Эталон ответов к типовой задаче

Типовая задача

Больной Ж., 68 дет, доставлен в терапевтическое отделение машиной скорой помощи.

Жалобы: на выраженную одышку в покое, отеки нижних конечностей, приступы инспираторного удушья при переходе в горизонтальное положение.

Анамнез заболевания:. 2 года назад без предшествующей стенокардии перенес трансмуральный инфаркт миокарда. Рекомендуемые препараты принимал лишь в течение года после выписки с самостоятельной отменой. В течение последних 3-х месяцев стал отмечать одышку при ходьбе в обычном темпе, появление отеков до нижней трети голеней к вечеру, прогрессирующую общую слабость, резкую утомляемость. В течение последних 3-х суток после физической перегрузки состояние ухудшилось: резко усилилась одышка, появились стойкие отеки до верхней трети голеней, сегодня ночью не мог принять горизонтальное положение из-за инспираторного удушья.

Объективно из патологии: положение в постели вынужденное, сидя. Лицо бледное, холодный акроцианоз. Абдоминальный тип ожирения, индекс массы тела - 30.  ЧДД 29 уд. в мин. При аускультации в нижних отделах легких на фоне жесткого дыхания выслуши­ваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечный толчок раз­литой, смещен влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД 130 и 80 мм рт.ст. Д=S.

Перкуторные размеры печени 13х11х8 см, край чувствительный при пальпации.  Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней, оставляющие ямку при надавливании.

 Дополнительные исследования: лабораторные отклонения: общий холестерин 7,2 моль\л. Калий сыворотки крови – 3,3 ммоль\л.  ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 120 уд\минуту. QS в отведениях III, AVF, V1-V2. Сегмент ST на изолинии, зубец Т отрицательный.

Рентгенография грудной клетки: в легких венозный застой по периферическому типу. Сердце увеличено в поперечнике в обе стороны, больше влево, кардиоторакальный индекс более 50%.  

 

 

Вопросы:

1. Какое состояние определяет тяжесть состояния пациента? Назовите его критерии.

2. Укажите основную причину и механизм его развития.

3. Сформулируйте диагноз с указанием стадии и класса функциональной недостаточности.

3. Какое дополнительное исследование поможет уточнить степень поражения?

 4. Назовите основные принципы лечения.

 5. Укажите возможные осложнения и исходы данного состояния.

1. Хроническая сердечная недостаточность по левожелудочковому (инспираторная одышка, сердечная астма, застой в малом круге кровообращения при рентгенологическом исследовании) и правожелудочковому (отеки нижних конечностей, гепатомегалия) типу

2. Основной причиной развития ХСН явилась ИБС, постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Основные механизмы развития:

Атеросклероз коронарных артерий -  развитие инфаркта миокарда – формирование рубцовых изменений - снижение сердечного выброса (систолическая дисфункция) – миокардиальная недостаточность – повышение активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой системы для обеспечения периферической вазоконстрикции - нарушение равновесия между вазоконстрикторами и вазодилататорами (эндотелиальный релаксирующий фактор, простагландины, натрий-уретические пептиды и др.). Одновременно через ангиотензин Ш стимулируется синтез альдостерона. Эффекты вторичного гиперальдостеронизма: задержка натрия и воды, блокада нейропептидов, стимуляция развития фиброза в миокарде.

В итоге – развитие декомпенсации сердечной деятельности с развитием застойных изменений в малом и большом круге кровообращения.

3. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (дата ИМ), ХСН II стадии (А или В уточняется после проведенной терапии), IV функциональный класс по NYHA.

4. ЭХО-кардиоскопия для уточнения степени дилатации, гипертрофии миокарда, оценки состояния клапанов сердца, сократительной способности миокарда.

4. Немедикаментозные мероприятия:

1) Ежедневный контроль массы тела с коррекцией потребления жидкости, ограничение поваренной соли до 5-6 г в сутки, контроль АД.2) Диета с обогащением солями калия и магния, ограничением животных жиров и рафинированных углеводов.3) Режим до компенсации состояния - палатный.

Основные принципы медикаментозного лечения:

1) Блокада активации ренин-ангиотензиновой системы: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.) и\или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, ирбесартан и др.)

2) Устранение застойных явлений и вторичного гиперальдостеронизма – диуретики. В начале (до исчезновения сердечной астмы и уменьшения отеков) – мощные петлевые (фуросемид, урегит) парентерально в сочетании с верошипироном per os. В последующем - переход на прием тиазидных (гипотиазид) или тиазидоподобных (индапамид) диуретиков в сочетании с верошпироном.

3) Снижение активности симпато-адреналовой системы:

После купирования застойных явлений – бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол в ретардной форме

, карведилол) в минимальных дозах с последующим титрованием доз 1 раз в 10-14 дней до среднетерапевтических.

4) При отсутствии эффекта  от вышеперечисленных групп – сердечные гликозиды: дигоксин в режиме малых доз – 0,25 мг\сутки длительно

5) Метаболическая терапия – препараты калия (глюкозо-калиево-инсулиновая смесь, панангин) под контролем уровня калия в крови; препараты магния.

6) Профилактика тромбозов и тромбоэмболий: аспирин 75 мг\сут длительно. При постельном режиме более 3-х суток - профилактический курс гепаринотерапии (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины п\к живота – 5-7 суток)

7) С учетом наличия ИБС, гиперхолестеринемии, с целью препятствования прогрессирования атеросклероза – статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин и др.)

8) При отсутствии эффекта, прогрессировании ХСН, снижении фракции выброса менее 20% - рассмотреть вопрос о трансплантации сердца

3. Основные осложнения и исходы: отек легких, тромбозы и тромбоэмболии, нарушения ритма и проводимости, переход в дистрофическую стадию ХСН.