Витяг з історії хвороби амбулаторного  хворого

Витяг з історії хвороби амбулаторного  хворого

 (медична карта № 464)

Гавор Володимир Іванович

Дата народження : 04.11.1971 р.н.

Адреса: Львівська область,Перемилянський район,с.Шпильчино

Місце праці: не працює

Знаходився на амбулаторному лікуванні у у відділенні хронічного гемодіалізу ЛОКЛ з 24.04.17 по даний час.

Клінічний діагноз:Хронічна хвороба нирок, 5 стадія:Хронічний гломерулонефрит, пролонгована програмним гемодіалізом(від 03.04.17). Нефротична,гіпертонічна ангіопатія сітківки обох очей.Уремічна енцефалополінейропатія ІІ ст.Вторинна анемія. Симптоматична артеріальна гіпертензія.

Анамнез захворювання :Хворіє з 1990 року,коли з”явилися головний біль та підвищення АТ до 180/100 мм.рт.ст.Тоді ж діагностовано хронічний гломерулонефрит.Періодично лікувався амбулаторно та стаціонарно у нефрологічному відділенні 5МКЛ та ЛОКЛ.Тривалий час стан пацієнта був задовільний.Погіршення загального стану відмічалося протягом останнього року за рахунок прогресування ниркової недостатності.27.02.2017 року у зв”язку з високими показниками азотемії(креатинін=0,834 ммоль/л,сечовина=27,9 ммоль/л) госпіталізовано у відділення хронічного гемодіалізу для проведення замісної ниркової терапії.3 27.02.17 по 24.04.17 р. знаходився на стаціонарному лікуванні у відділенні хронічного гемодіалізу ЛОКЛ.

Параклінічні обстеження:

 Група крові А (ІІ) Rh (+)

Гемограма:

Дата

Нв

Еритр.

КП

Тромб.

Лейкоц.

Е

П

С

Л

М

ШОЄ

06.03.2017р

24.04.2017р

76

71

2,4

2,3

0,9

0,8

115

5,3

4,4

0

0

2

3

76

69

20

23

2

5

35

42

Загальний аналіз сечі( 24.04.17):білок-сліди,питома вага-1010; епітелій плоский-1-2 в полі зору; лейкоцити-2-4 в полі зору;еритроцити незмінені-1-2 в полі зору.слиз-; бактерії+ ;

Біохімічний аналіз крові:

 

01.03.2017р.

23.04.2017р

Ur, ммоль/л

27,9

7.9-4,2

Cr, ммоль/л

0,83

0,589-0,341

K, ммоль/л

5,5

4,6-3,7

Na, ммоль/л

139-131

Ca іоніз, ммоль/л

0,82

1,21

Заг. білірубін

8,8

8,8

АЛТ, од

36,5

17,9

АСТ, од

20,1

16,4

Заг.білок, г/л

Глюкоза, г/л

9,7

6,8

Фосфор,ммоль/л

23.03-2,81

 

10.04-2,92

Папатгормон,пг/мл

23.03-527,8

10.04-640,2

Лужна фосфатаза,ОД/л

125,1

 

Відсоток насичення трансферину

11,53

 

Залізо,мкмоль/л

8,5

 

Феритин,нг/мл

393,5

 

Трансферин,г/л

1,51

 

Коагулограма(15.04.17):

Протромбіновий час,с

Протромбіновий індекс, %

Етаноловий тест

+

Загальний фібриноген, г/л

5,77

Ht, г/л

0,22

Маркери вірусних гепатитів( 03.03.17)- Hbs Ag (-) Anti HBcor (-) Anti HCV (-).

Дослідження крові на наявність антитіл до ВІЛ(01.03.17):негативний результат.

Реакція Вассермана(01.03.17):негативна.

Моніторинг ЕКГ( 24.04.17):Синусовий ритм з ЧСС 94 уд/хв.Горизонтальне положення електричної осі серця.

Ехо -КГ :

 

27.02.2017р

Межі норми

Правий шлуночок

2,3

0,9-2,6 см

Міжшлуночкова перегородка

1,1

0,6-1,1 см

Лівий шлуночок, діастола

5,2

3,5-5,7 см

Стінка ЛШ, діастола

1,0

0,6-1,1 см

Фракція викиду

понад 55%

Діаметр висхідної аорти

3,2

2,0-3,7 см

Ліве передсердя

3,8

1,9-4,0 см

Рідина в порожнині перикарду відсутня.Легенева гіпертензія відсутня.Рухомих вегетацій на клапанах не виявлено.Функція клапанів задовільна,зон асинергії не виявлено.

УЗД внутрішніх органів(14.03.17):печінка +1,0см виступає з-під краю реберної дуги,ехогенність помірно підвищена,структура однорідна,край гострий.Vena portae=11,0 мм.Жовчевий міхур-середніх розмірів,без конкрементів та гострих ознак запалення.Підшлункова залоза-не потовщена з чітким контуром,помірно підвищеної ехогенності,однорідна.Селезінка без особливостей.Нирки-зменшені в розмірах,паренхіма стоншена до 9 мм,ущільнена.ЧМС не розширена.Пасаж сечі не порушений.У верхньому полюсі правої нирки визначено рідинне утворення(проста киста).розміром 20*18 мм.В черевній порожнині вільної рідини не виявлено.

Rtg ОГК ( 19.04.17)- легеневі поля без вогнищевих та інфільтративних тіней.Корені структурні.Синуси вільні. Серце розширене в поперечнику.

ФГДС(09.03.17):Рефлюкс-езофагіт.Дуодено-гастральний рефлюкс.Шлунково-стравохідний пролапс.

Консультації спеціалістів:

Офтальмолог(24.04.17р)- Нефротична,гіпертонічна ангіопатія сітківки обох очей.

Хірург(24.04.17р)- на момент огляду гострої хірургічної патології не виявлено.

Невропатолог(24.04.17р)-уремічна енцефалополінейропатія ІІст.

20.03.17 проведено операцію- формування артеріо-венозної фістули в нижній третині лівого передпліччя.

07.04.2017-проведена перша вакцинація від гепатиту В,вакциною «Енджерікс-В» в дозі 2,0 мл(40 мкг).

03.04.17р-розпочато замісну ниркову терапію методом гемодіалізу 3 рази на тиждень пожиттєво.

Лікування : дієта №7,сеанси гемодіалізу 3 рази на тиждень по 4 години; лізиноприл, леркамен,емцеф,фурамаг, медулак,ексіпім.Са-Д3, атоксил, суфер,епоетин, ренагель, кальцій карбонат,левомак, омез,лактімак форте.

 

Рекомендовано:

 

1.  « Д « спостереження нефролога, терапевта за місцем проживання.
2. Програмний гемодіаліз у бікарбонатному режимі 3 р/тижд. (по 4 год.)
3. Дієта № 7г, дотримання водно-сольового режиму.
4. Корекція анемії(епоетин по 2000 ОД п/ш 3 рази на тиждень,суфер 5,0 1 раз на тиждень з подальшою корекцією.)
5. Кальцій-карбонат 500 мг на добу.
6. Ренагель пл 1 пак 3 рази на добу протягом місяця.
7. Гіпотензивна терапія по схемі(лізиноприл 1 т на добу,леркамен 10 мг на ніч під контролем АТ)
8. Лактімак форте 1 т 2 рази на добу протягом 10 днів.
9. Повторна вакцинація від гепатититу В за схемою.
10. Контроль загального аналізу крові,креатиніну,сечовини,калію,натрію,кальцію,фосфору,паратгормоную

Даний витяг скеровується на МСЕК.

 

26.04. 2017р

              

         Зав. відділення:                                      Русин О.І.

 

         Лік. лікар :                                               Горбатюк Ю.Ю.