Повреждения прямой кишки и оказание медицинской помощи при повреждениях прямой кишки

Повреждения прямой кишки при закрытых травмах таза встречаются редко (3 %) и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей.

Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки.

Клиническая картина внутрибрюшинного ранения прямой кишки типична для повреждения полого органа брюшной полости – наблюдаются остро возникшая боль, напряжение мышц брюшной стенки, наличие симптомов раздражения брюшины, повышение температуры тела, сдвиг показателей «белой» крови влево, наличие свободного газа в брюшной полости и т.д., то есть развивается клиника калового перитонита.

Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяют ранения ампулярной и промежностной ее части. Более тяжелыми являются повреждения тазовой части, когда каловые массы попадают в клетчатку пространства таза и в течение 6–12 ч развивается анаэробная инфекция.

Ранения промежностной части протекают более благоприятно, что объясняется удаленностью места повреждения от пространств клетчатки внутри таза и отделение от них диафрагмой таза.

Ранняя диагностика повреждения внебрюшинного отдела прямой кишки основана на следующих клинических признаках: непроизвольное отхождение кала, зияние заднего прохода при ранениях промежностного отдела, кровь в испражнениях. При сочетании внебрюшинных повреждений прямой кишки с повреждениями мочевого пузыря достоверными симптомами являются отхождение мочи через прямую кишку, кала и газов – через мочевой пузырь и уретру.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие крови, а в ряде случаев – непосредственно локализацию повреждения.

Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10 % раненных в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждениями кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры.

Оказание помощи при повреждениях прямой кишки. При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки выполняется лапаротомия. Раны кишки ушиваются двухрядным швом, при значительных разрушениях кишки выполняется операция Гартмана. Дистальный отрезок кишки ушивается и фиксируется к брюшной стенке, оральный конец выводится на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной сигмостомы.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки оперативное вмешательство начинается с наложения двухствольной сигмостомы с обязательным отмыванием от содержимого отключенного отдела прямой кишки.

Объем 2-го этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частич­ным разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25 % раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика широкого спектра действия), дренированием раны силиконовой или полихлорвиниловой трубкой (трубками) и заполнением раны марлевыми турундами с водорастворимой мазью или угольным сорбентом (при сильном загрязнении раны, отсутствии  опасности кровотечения из раны).

При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки она низводится и подшивается к кожес обязательным дренированием ишиоректального пространстваи выполнением противовоспалительной блокады.

При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспе­чить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе и низком расположении раны удается ушить рану пря­мой кишки снаружи. К ране кишки (ушитой или не ушитой) подводится толстая силиконовая трубка или тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.