II. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия - повреждения головного мозга, обусловленные перинатальной гипоксией, которые приводят к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности.

Патогенез. Предраспологающие факторы:

• Снижение мозгового кровотока, основными причинами которого считаются потеря способности к ауторегуляции его, артериальная системная гипотония, сниженный сердечный выброс из-за гипоксического повреждения миокарда, нарушения венозного оттока из мозга и повышенное сосудистое сопротивление в самом мозге;
• Роль простагландинов, избыточному синтезу сосудами лейкотриенов и гормонов (уточняется), а также исследуется роль антидиуретического гормона (АДГ) в генезе поражений мозга после гипоксии;
• Локализация поражений мозга - поражаются преимущественно отделы коры головного мозга лобных и теменных областей, где наиболее тонки артериолы и меньше капилляров. При хронической внутриутробной гипоксии типичны изменения в базальных ганглиях, таламусе, из-за чего адаптивные возможности гемодинамики становятся нарушенными. Возникают участки ишемии за счет тромбозов, гемореологические нарушения, отек и повреждения гематоэнцефалического барьера, отмечают селективные некрозы нейронов коры и гиппокампа;
• Цитотоксический отек мозга. Полагают, что он может быть обусловлен каскадом аминокислот - прежде всего глютамата (нейромедиатора) в сочетании с тяжелым метаболическим ацидозом (рН менее 7,0 и ВЕ более 12 ммоль/л);
• Расстройства гемостаза (низкий уровень К-зависимых факторов свертывания крови, тромбоцитарные дисфункции могут усиливать внутричерепное кровоизлияние), метаболические нарушения, обуславливающие судороги и т. д.

Клиническая картина. В первый день жизни у доношенных новорожденных различают три клинических стадии ГИЭ.

При легкой ГИЭ (I стадии) признаки держатся обычно не более 1-2 суток. При средней тяжести ГИЭ (I I стадии), наряду с перечисленными в таблице симптомами, уже в первые часы жизни могут быть нарушения ритма дыхания, приступы брадипноэ или брадикардии, снижение двигательной активности, позже появляются судороги, пронзительный высокого тона крик, срыгивания, тремор, разбросанные движения. К концу вторых - началу третьих суток жизни могут появляться приступы апноэ, признаки внутричерепной гипертензии или отека мозга. Тяжелая ГИЭ (Ш стадия) - сознание отсутствует первые 12 часов жизни, далее может следовать "ложное улучшение", но затем сознание вновь утрачивается на 2-3 суток; резко выражены все симптомы I I стадии, а также синдромы "слабости плеч", "головы, уходящей в плечи", "тюленьей лапки" и др. Наиболее вероятные их причины - деструктивно-некротические поражения мозга или цитотоксический отек.

Течение и прогноз. Самыми грозными симптомами в плане неблагоприятного прогноза и отдаленных неврологических последствий являются сохранение оценки по Апгар 3 балла и ниже на 5-й минуте жизни, появление судорог в первые 8 часов жизни, стойкой мышечной гипотонии. У ребенка могут развиться церебральный паралич, задержка психомоторного и умственного развития, эпилепсия.

Диагностика ВЧК и ГИЭ. Диагноз возможен при учете комплекса анамнестических (течение беременности и родов, пособия в родах, медикаментозная терапия матери во время беременности и в родах и др.), анализа динамики клинической картины у ребенка и оценки результатов таких методов диагностики, как:

• Нейросонографии - ультразвукового сканирования головного мозга через большой родничок. Этот метод высоко информативен, неинвазивен, не отягощен лучевой нагрузкой и дает изображение различных структур головного мозга;
• Компьютерной томографии мозга - позволяет анализировать как состояние костей черепа, так и мозговой паренхимы;
• Ядерно-магнитного резонанса и эмиссионной томографии - очень тонкий метод исследования, позволяет выявить патологические изменения в мозге, определить различие между белым и серым веществами мозга и уточнить степень миелинизации (зрелости) различных участков мозга;
• Электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Лечение ВЧК и ГИЭ: