Иммунологические проявления ОРЛ

Иммунологические проявления воспалительного процесса, развивающиеся у больного, разнообразны и отражают-

l  форму

l  вариант течения и

l  степень активности процесса

      

Среди них можно выделить общие черты:

l  наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител;

l обычно неизмененный уровень комплемента;

l на высоте активности процесса повышение уровня IgG, IgA и IgM;

l абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов;

l  уменьшение общего количества и снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно клона Т-супрессоров;

l Наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизинам и ряду протеиназ

l у 60% больных ОРЛ - высокий уровень ЦИК, которые при фиксации в сосудах сердца и его интерстиции ведут к развитию иммунокомплексного кардиального васкулита.

l ЦИК состоят из стрептококкового антигена (чаще стрептолизин-О) и антител к нему;

l От степени антигенной активности стрептококка, а также от глубины «дефектов» наследственно обусловленных признаков стрептоаллергического диатеза зависит клинико-морфологический полиморфизм ревматизма:

l либо это рецидивирующая острая ревматическая лихорадка, редко приводящая к поражению эндокарда,

l  либо уже после первой атаки – хроническая ревматическая болезнь сердца с пороками.

Диагностика ОРЛ

 

Большие критерии:

l Кардит

l Полиартрит

l Хорея

l Кольцевидная эритема

l Подкожные ревматические узелки

Малые критерии

l Клинические: артралгии, лихорадка

l Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ; СРБ

l ЭКГ - удлинение интервала Р-Q

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:

l   Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

l  Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

l Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев - свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ (но только - при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА).

Критерии стрептоаллергического диатеза 

l Возраст старше 4-х лет;

l Наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической инфекции;

l Выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А;

l Повышение титра АСЛ-О (выше 125 ЕД);

l Наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункулез и др.);

l Длительный субфебрилитет;

l Отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревматизму;

l Наличие в HLA-системе антигенов В7, В35, Сw4.

Патоморфология ревматизма

Различают 4 стадии развития воспалительного процесса соединительной ткани:

l мукоидное набухание (обратимая!);

l фибриноидное набухание;

l гранулематозная;

l склеротическая.

 

l Цикл развития гранулемы составляет 6-12 месяцев

l  Это соответствует развитию порока клапанов и миокардиосклероза.

Клиническая картина ОРЛ

 

l ОРЛ наиболее характерна для детей школьного возраста,

l   Обычно преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса

l   В последние годы ОРЛ стала несколько чаще развиваться у детей 4 – 6 летнего возраста и у подростков;

l   Как правило, первая атака сопровождается высокой температурой тела, явлениями интоксикации.

l У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина.

l Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий.

l У ¼ части больных при первой атаке ревматизма поражение суставов может отсутствовать.

Полиартрит при ОРЛ

¨ Имеет доброкачественное течение, однако нередко протекает с сильным болевым синдромом и с нарушением функций суставов в начале болезни (выраженный экссудативный компонент).

¨ Поражаются преимущественно крупные и средние суставы.

¨ Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначении пациенту противовоспалительной терапии.

 

 

l Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех больных с ОРЛ.

l Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма.

l От степени его выраженности зависит состояние кровообращения.

l При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухостьсердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.

l При УЗИ сердца определяются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда.

l На ЭКГ – удлинение интервала РQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента SТ, снижение амплитуды зубца Т, особенно в грудных отведениях).

l   Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.

Эндокардит  

 

l   Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным.

l   Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови.

l   Для клапанногоэндокардита типично появление аускультативного шума «дующего характера».

l Чаще поражается митральный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца.

l     При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты (II-ое межреберье справа у края грудины) и в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой.

l    У 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.