Данные лабораторных и специальных методов исследования

Оцениваются данные лабораторных исследований крови, мочи, результа­ты бактериологического, серологического и др. методов исследования, резуль­таты дополнительных методов исследования, заключения специалистов-консультантов (взятые из истории болезни больного) с учетом нормативных показателей (приложение 3,4, 5, 11, 12,13, 14).

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больно­го. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируе­мого больного и могут быть при заболевании, с которым проводится диффе­ренциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической сим­птоматике с использованием анамнестических данных, данных физикального обследования, а также эпидемиологических сведений и результатов лаборатор­ного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с 4-5 заболеваниями, используя лек­ции и литературные источники.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клиническо­го обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом других тестов.

При оформлении клинического диагноза должны быть выделены: основ­ное заболевание; осложнения; сопутствующие заболевания.

Формулировка должна быть в соответствии с общепринятыми классифи­кациями, и включать: название болезни; клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму; характер течения; стадию, фазу, степень активности; степени функциональных расстройств и тяжести за­болевания;

Обосновывается клинический диагноз по характерным синдромам с уче­том жалоб, анамнестических данных, физикальных данных, лабораторно-инструментальных данных.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия: а) ле­чебное питание, б) особенности режима и ухода за больным, в) этиотропная терапия - воздействие на возбудителя болезни, г) патогенетическая терапия -воздействие на патологические проявления в организме больного, д) симптома­тическая терапия, е) профилактика осложнений, основного заболевания и обо­стрений сопутствующей патологии, ж) реабилитационная терапия - терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций и систем. Медикамен­тозные средства указать в рецептурной прописи. Все назначения должны быть обоснованы.

 

ДНЕВНИК

Записи в дневнике должны отражать результаты ежедневного осмотра больного, динамику болезни и мнение студента о характере ее течения. Сту­дент оформляет температурный лист с условными знаками как составную часть истории болезни. На температурном листе в цвете и цифрами отражается дина­мика температуры тела, АД, пульса, содержание лечения (антибиотики), гор­мональная терапия (приложение 15). Дневник оформляется на 4-5 дней курации. Температурный лист оформляется на все дни пребывания больного в ста­ционаре.

 

ЭПИКРИЗ

Эпикриз - краткое заключение по истории болезни с указанием проводи­мой терапии и ее эффективности. В выписном эпикризе должны быть кратко представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности те­чения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжи­тельность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диа­реи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диаг­ноз, терапия, исход болезни. Прогноз жизненный и трудовой. Правила выписки реконвалесцентов из стационара и дальнейшего наблюдения за ними в кабине­те инфекционных заболеваний (КПЗ).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ в хронологическом по­рядке, включая лекции.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

 

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Зав.кафедрой _________________

 

Ассистент _________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного, отделение)

Клинический диагноз:

Основное заболевание: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Осложнения: _________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Куратор-студент __________ курса

______группы ________факультета

______________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

 

Время курации с _______по ______

 

УФА 2010

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

Первичные элементы на коже у инфекционных больных

1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягива-
нии кожи).

1.1. розеолы - диаметром 2-5 мм, розового или красного цвета, чаще ок­руглой формы.

1.2. Пятно мелкое - диаметром 5-10 мм.

1.3. Пятно крупное - диаметром 10-20 мм.

1.4. Эритема - диаметром больше 20 мм.

 

2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягива-
ния кожи).

2.1. Петехии первичные - диаметром (до 2 мм) на фоне нормальной кожи.

2.2. Петехии вторичные - на фоне.розеол.

2.3. Пурпура - размерами от 2 до 5 мм.

2.4. Экхимозы - размерами более 5 мм.

 

Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.

3.1. Папула - поверхностный инфильтрат диаметром до 5 мм.

3.2. Узел - инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.

3.3. Волдырь - острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розо­вато-красный по периферии.

3.4. Везикула - пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно-геморрагической жидкостью.

3.5. Пустула - пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.

3.6.Пузырек - плотное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

 

Примечание: Возможные сочетания элементов сыпи (розеолозно-пехиальная, пятнисто-папулезная, папулезно-везикулезная и т.п.)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

 

Нормальные лабораторные показатели в единицах СИ

1. Общий клинический анализ крови

 

Показатели			Нормальные значения
Эритроциты:	у муж-		4,0-5,1 х 10 ^12/л
	у жен-		3,7 - 4,7 х 10 ^12/л
Гемоглобин:	у муж-		120- 164 х 10 г/л
	у жен-		115- 145 х 10 г/л
Цветной показатель			0,8-1,1
Ретикулоциты			2-12%
Гематокритное число	у муж-		38-48%
	у жен-		36-42%
Осмотическая резистентность эритроцитов		мин	0,4-0,48% NaCl
		макс	0,34 -0,32% NaCl
Лейкоциты			4-9,0 х 10^9/л
Сегментоядерные			45-70%
Палочкоядер ные			1 - 6 %
Лимфоциты			18-38%
Моноциты			2 - 9 %
Эозинофилы			0-5%
Базофилы			0-1%
Тромбоциты			180-360 х 10 ^9/л
СОЭ			2 - 15 мм /час

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

 

Исследование крови взрослых пациентов на

Гематологическом анализаторе Cobas micros

Показатели	Единицы	Границы нормы
WBC	х 10^3/мм^3	4,0-9,0
RBC	х 10^6/мм^3	3,9-5,0
HGB	г/л	11,0-16,0
НСТ	%	36,0 -48,0
MCV	мк^3	75,0 -95,0
МСН	пиког	28,0-34,0
МСНС	г/дл	30,0-38,0
RDW	%	11,5-14,5
PLT	х 10^3 /мм^3	180-360
MPV	мк^3	7,4- 10,4
РСТ	%	0,15-0,4
PDW	%	10,0-20,0
LYM	%	19,0-37,0
	х 10^3 /мм^3	1,2-3,0
MON	%	3,0-11,0
	х 10^3/мм^3	0,1-0,6
GRA	%	47,5 - 78,0
	х 10^3 /мм^3	2,02 - 5,87

 

Расшифровка параметров

WBC - количество лейкоцитов

RBC - количество эритроцитов

НОВ - гемоглобин

НСТ - гематокритное число

MCV - средний объем эритроцитов

МСН - среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

RLT - количество тромбоцитов

MPV - средний объем тромбоцитов

РСТ -тромбокрит

PDW - ширина распределения тромбоцитов по объему

LYM - лимфоциты

GRA - гранулоциты

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

 

Показатель	Норма
Суточное количество	1 -2 л
Цвет	от соломенно-желтого до янтарно-желтого
рН мочи	5-7
Относительная плот­ность	1,010-1,025
Белок	Отсутствует или следы (0,002 г/л)
Глюкоза	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует
Уробилин	Не определяется
Ацетон	Отсутствует
Эпителиальные клетки	0 - 3 в поле зрения
Лейкоциты	3 - 5 в поле зрения
Эритроциты	Единичные в поле зрения
Цилиндры	Отсутствуют
Слизь	Отсутствует
Соли	Единичные кристаллы уратов и оксалатов
Бактерии	Отсутствуют

Общий клинический анализ мочи

 

 

 

 

Проба Нечипоренко

В 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 2000 эритроцитов до 1000

цилиндры отсутствуют или единичные (до 20 гиалиновых цилиндров)

 

Проба Зимницкого

В норме дневной диурез почти в 2 раза превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а удельный вес - от 1005 до 1028.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

 

Серологические маркеры при остром гепатите В

 

Серологические маркеры	Период болезни	Период выздоровления	Серологический ста- тус после выздо ровления
Начало инкубаци	Конец инкубации	Острая фаза
Активная репликация HBV	Конец фазы репликации HBV
Длительность
4-12 нед.	1-2 нед.	2 нед.-3 мес.	3-6 мес.	годы
HBsAg поверхностный антиген HBV	-	+	+	+/-	-	-
HBeAg ядерный «е» антиген HBV	-	+	+	-	-	-
Анти-НВс IgG антитела класса М к ядерному антигену	-	-/+	+	+	+/-	-
Анти-НВс IgG анти тела класса G к Ядерному антигену	-	-	-/+	+	+	+
Анти-НВе антитела к «е» антигену	-	-	-	+	+	+/-
Анти-НВs протективные антитела к поверхностному антигену HBV	-	-	-	-	-/+	+
HBV-DNA ДНК вируса ГВ	-	+	+	-	-	-

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

 

Серологические маркеры при остром гепатите В и D

(HBV – HDV – коинфекция)

 

Серологические маркеры	Период болезни	Период выздоровления	Серологический ста- тус после выздо ровления
Начало инкубаци	Конец инкубации	Острая фаза
Активная репликация HBV	Конец фазы репликации HBV
Длительность
4-12 нед.	1-2 нед.	2 нед.-3 мес.	3-6 мес.	годы
HBsAg поверхностный антиген HBV	-	+	+	+	+/-	-
HBeAg ядерный «е» антиген HBV	-	+	+	-	-	-
Анти-НВс IgМ антитела класса М к ядерному антигену	-	-/+	+	+	+/-	-
Анти-НВс IgG	-	-	-	+	+	+
Анти-НВе антитела к «е» антигену	-	-	-	+	+	+/-
Анти-НВs протективные антитела к поверхностному антигену HBV	-	-	-	-	-/+	+
HBV-DNA ДНК вируса ГВ	-	+	+	-	-	-
Анти-HDV IgМ антитела класса М к вирусу гепатита D	-	-	+	+/-	-	-
Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепатита ГD	-	-	-/+	+	+	+/-
HDV-RNA РНК вируса ГD	-	-/+	+/-	-	-	-

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 8