Заявление на страхование квартиры, движимого имущества в квартире и гражданской ответственности

Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования строений»

(Отметить нужное знаком ´ и заполнить пропуски)

Страхователь
ФИО				Краснов А. А.
Паспорт серия 4544 № 10х10х, выдан ОВД г. Москвы
Адрес регистрации				г. Москва, П-в пер., дХ, кв.У
Адрес проживания				г. Москва, П-в пер., д.Х, кв.У
Контактный телефон, e-mail				222-2х-4х
Выгодоприобретатель (если является Страхователь — не заполняется)
ФИО		Краснов А. А.
Паспорт серия 4544 № 10х10х, выдан ОВД г. Москвы
Период страхования
с 00.00 часов «21» декабря 2012г. по 24.00 часа «20» декабря 2013г.
Страховые риски
Огонь									A
Вода									B
Стихийные бедствия									C
Посторонние воздействия									D
Противоправные действия третьих лиц (за исключением «терроризма»)									E
Полный пакет									Fü
Гражданская ответственность ( объектом страхования по данному риску являются имущественные интересы Страхователя (Застрахованного лица), связанные с его обязанностью в порядке, установленном гражданским законодательством, возместить вред, причиненный жизни, здоровью, имуществу третьих лиц, в связи с использованием Страхователем (Застрахованным лицом) вышеуказанного помещения и имущества при таких страховых событиях, как «Пожар, взрыв»; «Залив»; «Аварии при ремонтных/строительных работах»)									G1
Гражданская ответственность с ответственностью по рискам «Пожар, взрыв»; «Залив»									G2ü
Объекты страхования
Территория страхования (адрес)			г. Москва, П-в пер., д. Х, кв. У
Форма собственности		¨ — совместная                                   ¨ — долевая
		x — частная  ¨ — муниципальная ¨ — иное _________________________
Правоустанавливающие документы, документы, подтверждающие стоимость имущества		¨ — договор купли-продажи                      x — свидетельство о государственной регистрации права собственности на объект недвижимости ¨ иное ____________________________________________
Объекты, принимаемые на страхование					Страховая сумма, руб.			Риски, заявляемые на страхование
х	Конструктивные элементы квартиры				10 000 000,00			¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D  ¨ — E x — F
х	Внутренняя отделка помещений (заполняется Описание внутренней отделки квартиры)				1 800 000,00			¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D  ¨ —E x — F
х	Движимое имущество группы 1 (заполняется Перечень движимого имущества)				2 532 500,00			¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D  ¨ — E x — F
х	Инженерное и техническое оборудование (заполняется Перечень инженерного и технического оборудования квартиры)				490 800,00			¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D  ¨ — E x — F
х	Гражданская ответственность				1 500 000,00			¨ — G1 x — G 2
х	По страхованию имущества по каждому страховому случаю устанавливается франшиза ¨ — условная x — безусловная в размере 15 000,00 руб.
Характеристика объекта страхования, факторы, влияющие на степень риска и показатели убыточности по предыдущим Договорам страхования
Год строительства здания						2000
Год проведения последнего капитального ремонта						2000
Этаж / этажность здания						11/14
Тип конструкции дома						¨ — кирпичный x — панельный ¨ — монолит   ¨ — железобетон ¨ — блочный        ¨ — иное
Общая площадь квартиры						110 кв. м
Жилая площадь квартиры/площадь кухни						67 кв. м / 12 кв. м
Высота потолков						2,40 м
Количество комнат						4
Наличие балкона/лоджии						x — да        ¨ — нет
Год проведения последнего ремонта в квартире						2000
Межкомнатные перегородки						¨ — бетон  x — гипсокартон, кирпич, ¨— иное __________
Отсутствие жильцов более 30 дней подряд						¨ — да                   x — нет
Наличие деревянных перекрытий или стен						¨ — да                   x — нет  ¨ — иное
Сдача квартиры в аренду						x — нет ¨ — без оговора аренды ¨ — на основании договора аренды №___________от «__»_____ ___ г.
Наличие источников открытого огня (печи камины), газовой колонки						¨ — да __________________________  x — нет
Наличие пожарной сигнализации						x — да            ¨ — нет
Наличие решеток на первом этаже						x — да            ¨ — нет (не 1-й этаж)
Наличие входной металлической двери						x — да            ¨ — нет
Наличие охранной сигнализации						x —да                  ¨ — нет
Проводилась ли перепланировка в квартире						¨ — да                    x — нет
Наличие безубыточного Договора страхования имущества в другой страховой компании в предыдущем году						x — да «СК» ООО» ¨ — нет
Наличие безубыточного Договора страхования имущества в ОАО «СК «РЕГИОНГАРАНТ» в предыдущем году (годах)						x — да
Наличие убытков по предыдущему Договору страхования имущества в ОАО «СК «РЕГИОНГАРАНТ»						¨ — да                x — нет
Наличие безубыточного Полиса (Договора) по любому другому виду страхования в ОАО «СК «РЕГИОНГАРАНТ»						¨ — да  вид страхования КАСКО № Договора ________ от «__» _____ __ г. x — нет
Оплата страховой премии в рассрочку						x — нет  ¨ — да______________
Осмотр имущества
Осмотр страхуемых объектов произведен							x — да