Порядок получения медицинской помощи

2.1. Медицинская помощь представляется в объеме, указанном в разделе 3 и с учетом положений раздела 4 настоящей Программы страхования в соответствии с лечебно-диагностическими возможностями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования.

2.2. При обращении для получения медицинской помощи несовершеннолетним Застрахованным лицом законный представитель такого Застрахованного лица обязан дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Медицинские вмешательства без согласия законных представителей несовершеннолетних Застрахованных лиц выполняются в соответствии с законодательством Российской Федерации. Медицинские организации имеют право отказаться в соответствии с законодательством Российской Федерации от выполнения медицинских вмешательств в случаях, когда законный представитель несовершеннолетнего Застрахованного лица не дал информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

2.3. Для получения медицинской помощи Застрахованный (или его представитель) обязан обратиться по указанным в страховом полисе или в приложении к страховому полису номерам телефонов медицинских организаций или круглосуточного медицинского пульта Страховщика.

2.4. Застрахованный (или его представитель) обязан соблюдать внутренний распорядок и режим работы медицинских организаций. При обращении за медицинской помощью Застрахованный (или его представитель) обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, страховой полис, и гарантийное письмо Страховщика (при наличии).

2.5. При организации госпитализации, при организации лечения в дневном стационаре, при организации медицинских услуг, требующих обязательного согласования со Страховщиком, право выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, принадлежит Страховщику.

2.6. В случае невозможности оказания медицинскими организациями, указанными в Договоре страхования, отдельных услуг, включенных в программу, Страховщик обязуется организовать оказание данных услуг в другой медицинской организации по выбору Страховщика.

2.7. При возникновении проблем с оказанием медицинских услуг, или претензий на организацию медицинской помощи, Застрахованному лицу (или его представителю) необходимо, не покидая медицинскую организацию, обратиться к Страховщику по указанному в Договоре страхования или на страховом полисе телефону.

2.8. В случае утери полиса, изменении персональных данных (фамилии, адреса проживания, номеров контактных телефонов), Застрахованному лицу (или его представителю) необходимо довести данную информацию до работника Страхователя, отвечающего за Договор страхования.

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

Медицинская помощь оказывается в объёме, предусмотренном Федеральными Клинически-ми Рекомендациями либо рекомендациями профессиональных медицинских сообществ по лечению заболеваний. Программа предусматривает оказание при наступлении страхового случая следующих медицинских услуг:

3.1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание:

 

- первичные и повторные приемы врачей: аллерголог-иммунолог, врач общей практики, врач лечебной физкультуры, гастроэнтеролог, гематолог, гинеколог, гинеколог-эндокринолог, дерматолог, диетолог, инфекционист, кардиолог, мануальный терапевт, невролог, нефролог, онколог/маммолог, травматолог-ортопед, оториноларинголог, сурдолог-оториноларинголог, офтальмолог, колопроктолог, пульмонолог, ревматолог, сердечно-сосудистый хирург, терапевт, уролог, физиотерапевт, фтизиатр, хирург (все специальности), эндокринолог, психотерапевт/психиатр (первичная консультация), врачей других специальностей в соответствии с лицензиями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования (по медицинским показаниям);

- консультации врачей, имеющих звание кандидата и доктора медицинских наук (в том числе профессора, академика);

- экспертиза временной нетрудоспособности с выдачей листка нетрудоспособности;

- оформление медицинских справок, в т.ч. в оздоровительные учреждения и на допуск к спортивным состязаниям, справок в бассейн, выписок из амбулаторных карт, выписки из карты профилактических прививок, прививочного сертификата, рецептов на приобретение лекарственных препаратов, кроме льготных;

- оформление рецептов (за исключением льготных);

- возможность получения услуг по направлениям врачей по результатам профосмотра.

 

 

3.1.1. Диагностические вмешательства, выполняемые по медицинским показаниям:

 

Лабораторная диагностика, выполняемая по медицинским показаниям:

- общая клиническая лабораторная диагностика, экспресс-тесты и диагностические системы, биохимические исследования, микробиологические исследования, бактериологические исследования, гистологические исследования, иммунологические исследования, гормональные исследования (включая половые гормоны), цитологические исследования, серологические исследования, микологические исследования, ПЦР-диагностика (кроме молекулярно-генетических исследований), в том числе с целью первичной диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем;

- лабораторная аллергодиагностика (скарификационные пробы, иммуноглобулин Е общий, иммуноглобулины Е специфические, включая панели);

- взятие материала для гистологического исследования;

- определение уровня онкомаркеров;

- исследования иммунологического статуса (гуморальный, клеточный иммунитет, ЦИК и система комплемента) без определения чувствительности к препаратам — по согласованию со Страховщиком;

- диагностика гепатитов, в том числе гепатитов В и С;

- диагностика ВИЧ.

- исследование на COVID-19 по медицинским показаниям до постановки диагноза (ПЦР, КТ, вызов врача на дом) без ограничений (при возможности организации услуги в регионе).

 

3.1.2. Инструментальные исследования, выполняемые по медицинским показаниям:

 

- функциональная диагностика: электрокардиография, электроэнцефалография, в том числе с нагрузочными пробами, реоэнцефалография, спирографическое исследование функции внешнего дыхания, в т.ч. с медикаментозными пробами, суточное мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные пробы (стресс-тесты);

- ультразвуковые исследования, в том числе УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, мягких тканей, ЭХО-КГ, ЭХО-ЭГ, УЗДГ, в т.ч. в дуплексном и триплексном режимах;

- рентгенологические исследования в т.ч. рентгенография в нескольких проекциях (в зависимости от медицинских показаний), рентгеноскопия, флюорография, маммография, денситометрия;

- по согласованию со Страховщиком: компьютерная томография (КТ), магнитная резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), в том числе исследования с использованием контрастных веществ и радиофармпрепаратов, оптическая когерентная томография (ОКТ);

- эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия (в условиях общего обезболивания по медицинским показаниям), бронхоскопия, ректороманоскопия, виртуальная колоноскопия и другие эндоскопические исследования, выполняемые в амбулаторных условиях;

- радиоизотопные исследования;

- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — по согласованию со Страховщиком;

- диагностика беременности (осмотр акушером-гинекологом, анализ на B-ХГЧ, УЗИ органов малого таза).

 

3.1.3. Лечебные вмешательства, процедуры и манипуляции:

- местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая);

- внутривенные инъекции и инфузии, внутримышечные и подкожные инъекции;

- перевязки и хирургическая обработка ран;

- выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача манипуляции и процедуры, в том числе парентеральное введение лекарственных средств: внутримышечные, подкожные, внутривенные инъекции и инфузии с целью купирования острого нарушения состояния;

- проведение хирургических, оториноларингологических, офтальмологических, урологических и гинекологических манипуляций;

- выполняемые под местной анестезией в амбулаторных условиях оперативные вмешательства (за исключением косметических вмешательств), в том числе с использованием электро-, крио, термо-, лазероаппаратуры, использование радиоволнового скальпеля (только в гинекологии), анестезиологическое пособие при травмах, острых хирургических заболеваниях, их осложнениях;

- промывание лакун миндалин, в т.ч. аппаратом "Тонзилор", с целью профилактики рецидивов;

- промывание пазух носа методом перемещения (по Проетцу);

- ведение сахарного диабета I-II типа в амбулаторных условиях (за исключением осложнений);

- лечение кожных заболеваний (микозы, псориаз, атопический дерматит, экзема);

- лечение кожных заболеваний (мозоли, папилломы, бородавки, невусы, кондиломы и др.) по медицинским показателям (травмированные, воспаленные и т.п.);

- лечение демиелинизирующих заболеваний ЦНС;

- лечение гепатитов: A, B (острый), C (острый), D, E, F (острый), G (острый);

- лечение урогенитальных инфекций;

- лечение лучевой болезни;

- ведение нормально протекающей беременности до 8 недель (включая осмотр акушером-гинекологом, анализ на B-ХГЧ, УЗИ органов малого таза);

- диагностика и лечение системных поражений соединительной ткани, в т.ч. все недифференцированные коллагенозы;

- подбор простых очков, сложных очковых стёкол, контактных линз;

- экстренная профилактика клещевого вирусного энцефалита (после укуса клещом), включая исследование клеща на инфицирование;

- серопрофилактика столбняка при травмах, антирабическая вакцинация при наличии медицинских показаний;

- сезонная иммунопрофилактика против гриппа отечественными или импортными вакцинами (при наличии) — один раз в год в офисе Страхователя (от 10 человек) или в ЛПУ по направлению Страховщика;

- экстренная схема вакцинации клещевого энцефалита (двукратно);

- вакцинация против клещевого энцефалита плановая (троекратно) в ЛПУ по направлению Страховщика.

 

3.21.4. Методы реабилитационно-восстановительного лечения в поликлинике:

 

Физиотерапия в объеме не более 3-х видов лечебного воздействия по 1 курсу каждого вида (суммарно не более 30 процедур в год):

- светолечение, электролечение (магнитотерапия, УВЧ, импульсные токи, электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация, диадинамические токи и др.), ультразвуковая терапия, лазеротерапия (исключая внутривенный лазер), гипербарическая оксигенация, теплолечение, ингаляции.

По направлению врача-специалиста по медицинским показаниям:

- классический лечебный массаж не более 10 сеансов в год;

- лечебная физкультура (групповые занятия), мануальная терапия, корпоральная иглорефлексотерапия – без ограничения по числу сеансов за время действия страхования (обслуживания по настоящей программе).

 

3.1.5. Лечение в условиях дневного стационара и стационара одного дня:

 

Лечение в условиях дневного стационара: амбулаторные операции, стационарозамещающие услуги, нахождение пациента в условиях дневного стационара, пребывание в стационаре на койке, выполнение предусмотренных настоящей Программой страхования для амбулаторного лечения диагностических вмешательств, проведение курсов парентерального введения лекарственных средств, в том числе внутривенное капельное введение лекарственных средств, проведение предусмотренных Программой страхования физиотерапии, классического лечебного массажа, мануальной терапии, корпоральной иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры (групповые занятия), хирургические, оториноларингологические, офтальмологические, урологические и гинекологические манипуляции, проведение оперативных вмешательств в соответствии с положениями настоящей Программы страхования, в т.ч. хирургическое лазеролечение и использование радиоволнового скальпеля в гинекологии (по страховому случаю), уход медицинского персонала, консультации и профессиональные услуги врачей.

Лечение в условиях дневного стационара организуется и оплачивается при наличии медицинских показаний и по согласованию со Страховщиком.

 

3.2. Стоматологические услуги:

 

Программа страхования предусматривает выполнение необходимых диагностических, терапевтических, хирургических, ортопедических, пародонтологических и других вмешательств, направленных на лечение заболеваний зубов, заболеваний тканей пародонта, вторичной адентии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, травматических повреждений мягких тканей полости рта в следующем объеме:

- первичный и повторные приемы врача-стоматолога терапевта, врача-стоматолога хирурга, стоматолога-пародонтолога, челюстно-лицевого хирурга с заполнением зубной формулы, медицинской документации, и составлением плана лечения;

- первичная консультация стоматолога-ортопеда;

- первичная консультация имплантолога;

- аппликационная и внутриротовая анестезия (инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная);

- рентгенодиагностика стоматологических заболеваний: компьютерная радиовизиография, прицельная рентгенография отдельных зубов (первичная диагностическая и заключительная), при лечении по поводу заболеваний трех и более зубов - ортопантомография.

- компьютерная томография, ультразвуковая диагностика — по согласованию со Страховщиком;

- терапевтическое лечение по поводу всех видов кариеса, острых (обострения хронических) пульпитов и острых (обострения хронических) периодонтитов, дефекта пломб (скол, откол): удаление пломб по медицинским показаниям в лечебных целях; препарирование и обработка кариозных полостей; механическая, медикаментозная обработка каналов, временное пломбирование каналов по медицинским показаниям; пломбирование каналов пастами, гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации; использование термофилов; восстановление коронковой части зуба при условии ее разрушения менее чем на ½, в том числе с использованием, анкерных, стекловолоконных штифтов, с наложением пломб химической или световой полимеризации;

- терапевтическое лечение тканей пародонта;

- лечение некариозных поражений твердых тканей зубов: клиновидных дефектов, флюороза, гипоплазии и эрозии эмали зубов;

- лечение воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта (стоматит, гингивит);

- восстановление коронковой части зуба с использованием анкерного штифта - в случае травмы, полученной в результате несчастного случая, зарегистрированного в период действия договора;

- удаление зубов (простое и сложное, в том числе с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута);

- удаление ретенированных и дистопированных зубов (исключая ортодонтическую коррекцию и зубопротезирование), вылущивание кист при удалении зубов (по медицинским показаниям);

- удаление доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области;

- хирургическое лечение при периоститах, вскрытие периапикальных абсцессов;

- хирургическое лечение острого и обострения хронического пародонтита в объеме: закрытый кюретаж зубодесневых карманов по медицинским показаниям;

- купирование острого состояния при заболеваниях пародонта: вскрытие пародонтальных абсцессов, медикаментозная обработка пародонтальных карманов, наложение лечебной пародонтальной повязки, аппликация лекарственного препарата — по согласованию со Страховщиком;

- хирургическое лечение перикоронарита, в том числе иссечение слизистого капюшона;

- хирургическое лечение прикорневых кист,

- механическая и медикаментозная остановка кровотечения;

- хирургическое лечение заболеваний тканей пародонта;

- зубосохраняющие операции (гемисекция, резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия) по медицинским показаниям;

- дренирование раны;

- кюретаж раны при альвеолитах;

- наложение швов при травмах;

- вскрытие воспалительного инфильтрата;

- тампонада лунки зуба после сложного удаления;

- купирование острых проявлений воспалительного процесса в периапикальных тканях периодонта под ортопедическими конструкциями, с созданием оттока экссудата (без пломбирования корневых каналов зубов и установки постоянной пломбы) в том числе с удалением ортопедических конструкций при наличии медицинских показаний;

- лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области, заболеваний слюнных желез, нервов, височно-нижнечелюстного сустава;

- лечение остеомиелита, в том числе одонтогенной этиологии;

- лечение травм челюстно-лицевой зоны;

- лечение абсцессов, флегмон, фурункулов, карбункулов лица;

- снятие твердых зубных отложений — 1 раз в год;

- снятие мягких зубных отложений методом AirFlow — 1 раз в год в ЛПУ по направлению Страховщика;

- наложение фторсодержащих препаратов или лаков (1 раз в год при наличии гиперестезии);

- снятие твердых зубных отложений по медицинским показаниям (при наличии острого и обострения хронического гингивита и пародонтита) перед лечением по поводу кариеса, пульпита или периодонтита с зубов, подлежащих лечению;

- обучение гигиене полости рта;

- глубокое фторирование;

- герметизация фиссур;

- физиотерапевтические услуги при осложненном кариесе, при осложнениях после удаления зуба: электролечение, в том числе депофорез, светолечение, теплолечение.

- зубопротезирование (включая подготовку), в случаях, когда необходимость в нем возникла в результате травмы челюстно-лицевой области в результате несчастного случая, произошедшей в период действия договора страхования с применением металлокерамики (зубопротезирование осуществляется без имплантации зубов, применения сплавов драгоценных металлов) в ЛПУ по выбору Страховщика;

- экстренная стоматологическая помощь в ночное время в специализированных клиниках (с 23.00 до 6.00).

 

3.3. Помощь на дому:

 

Программа помощи на дому включает:

- первичный и повторный приемы врача-терапевта или врача-педиатра медицинской организации, к которой прикреплен Застрахованный, с оказанием медицинской помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут самостоятельно посетить медицинскую организацию и нуждаются в постельном режиме (для Москвы в пределах 50 км от МКАД, для регионов в пределах административных границ города);

- оформление установленной медицинской документации, оформление рецептов (кроме льготных).

- забор материала для проведения лабораторных исследований, назначаемых лечащим врачом при остром инфекционном заболевании по эпидемиологическим показаниям;

- снятие ЭКГ на дому по медицинским показаниям и по согласованию со Страховщиком.

 

Вызов врача на дом вне зоны обслуживания поликлиники организовывается через пульт Страховщика).

 

3.4. Скорая медицинская помощь:

 

Программа скорой медицинской помощи включает:

- выезд бригады скорой медицинской помощи на дом (для Москвы в пределах 50 км от МКАД, для регионов в пределах 40 км от административных границ города (при наличии услуги в регионе));

- купирование экстренных и неотложных состояний;

- выполнение необходимых лечебных и диагностических мероприятий;

- эвакуация машиной бригады скорой медицинской помощи по экстренным показаниям до медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях для госпитализации в профильное отделение медицинской организации, предусмотренной Договором страхования, и обратно (если госпитализация не состоялась). Если отсутствует возможность госпитализации в медицинскую организацию, указанную в Договоре страхования, Застрахованный направляется в любую медицинскую организацию, способную оказать необходимую экстренную и неотложную медицинскую помощь, с последующим переводом в медицинскую организацию, соответствующую условиям Договора страхования;

- оформление установленной медицинской документации;

- в исключительных случаях, по жизненным показаниям, медицинская помощь может быть оказана бригадой государственной (муниципальной) скорой медицинской помощи.

 

3.5. Стационарная помощь (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях):

 

Программа стационарного лечения включает экстренную[1] неотложную[2] и плановую[3] госпитализацию и предусматривает оказание следующих медицинских услуг в стационарных условиях по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации:

 

- размещение в специализированном отделении по профилю заболевания в 2-3 местной палате (преимущественно 2-местной), питание, уход медицинского персонала (при отсутствии на момент госпитализации свободной палаты соответствующего уровня размещение осуществляется в любую палату, с последующим переводом в течение 72 часов в палату, соответствующую условиям Договора страхования и настоящей программы, при отсутствии противопоказаний к перемещению Застрахованного);

- консультации врачей-специалистов в соответствии с профилем заболевания, в том числе врачей-специалистов с ученой степенью, категорией, званием, должностью;

- комплексное клиническое обследование по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы обследования, в т.ч. ангиографию, магнитно-резонансную томографию;

- размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных мероприятий, проведение адекватного консервативного лечения, анестезиологических пособий, в том числе общей анестезии;

- выполнение оперативных вмешательств (в том числе лапароскопических) по следующим специальностям и в следующем объеме:

· сердечно-сосудистая хирургия, включая аорто-коронарное шунтирование и операции по стентированию коронарных артерий (в плановом порядке - без стоимости стентов и расходных материалов, по жизненным и экстренным показаниям - включая стоимость стентов и расходных материалов);

· нейрохирургия: операции по экстренным, неотложным и плановым показаниям (в плановом порядке - без стоимости расходных материалов, по жизненным и экстренным показаниям - включая стоимость расходных материалов);

· оториноларингология: экстренные и неотложные операции при гнойно-септических заболеваниях, по поводу травм, плановые операции по поводу заболеваний, произошедших в течение действия Договора страхования;

· урология: операции по экстренным и неотложным показаниям, плановые операции по поводу заболеваний, произошедших в течение действия Договора страхования;

· офтальмология: неотложные хирургические операции по поводу травм, плановые операции, в т.ч. по поводу катаракты (за исключением стоимости искусственного хрусталика);

· челюстно-лицевая хирургия: операции по поводу травм по плановым, неотложным и экстренным показаниям;

· торакальная хирургия: операции по плановым, экстренным и неотложным показаниям;

· травматология: экстренные, неотложные и плановые операции по поводу травм, полученных в течение действия Договора страхования;

· оперативные вмешательств по другим медицинским специальностям при оказании медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной и плановой форме в соответствии с настоящей программой;

· пластические операции (если услуги не выполняются с косметической целью);

· реконструктивно-оперативное лечение/сложные реконструктивные операции (наложение анастомозов, шунтов, установка протезов), включая стоимость наборов для остеосинтеза и фиксации (при травмах, произошедших в течение срока действия договора страхования);

· протезно-ортопедические услуги, включая стоимость имплантов, протезов и эндопротезов (в случае травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования);

· госпитализация в ургентной ситуации по витальным показаниям сроком до 3-х суток при сроке беременности не более 12 недель, осложнения/патология последствия беременности; прерывание беременности по медицинским показаниям;

· эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК), радиочастотная аблация вен;

- экстракорпоральное воздействие на кровь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при лечении по поводу заболеваний, состояний, угрожающих жизни;

- гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация при оказании медицинской помощи в экстренной форме при развитии заболеваний, состояний, угрожающих жизни;

- физиотерапия (электролечение, светолечение (кроме облучения крови), теплолечение, ультразвуковая терапия (кроме ударно-волновой терапии), аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия (кроме облучения крови), ингаляции) в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения;

- классический лечебный массаж, лечебная физкультура (групповые занятия), мануальная терапия, корпоральная иглорефлексотерапия в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения и госпитализации;

- обеспечение лекарственными препаратами, перевязочными материалами, медицинскими газами;

- оплата дорогостоящих лекарственных средств по медицинским показаниям;

- удаление медицинского оборудования, имплантатов и др., установленных в течение срока действия предыдущих договоров страхования;

- экспертиза временной нетрудоспособности.

 

При экстренной госпитализации Застрахованный направляется бригадой скорой медицинской помощи по выбору Страховщика в медицинскую организацию из числа указанных в Договоре страхования, которая при наличии мест может обеспечить соответствующую медицинскую помощь. При отсутствии такой возможности, Застрахованный может быть госпитализирован в равноценную медицинскую организацию, имеющую Договорные отношения со Страховщиком.

 

В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может проводиться в ближайшую государственную (муниципальную) медицинскую организацию, способную оказать соответствующую медицинскую помощь. В дальнейшем Страховщик, при отсутствии медицинских противопоказаний, осуществляет перевод Застрахованного в медицинскую организацию, предусмотренную Договором страхования.

 

Плановая госпитализация организуется Страховщиком по направлению лечащего врача на основании: амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования. Такой вид госпитализации производится в стационар из числа указанных в программе, а, при невозможности, в иной стационар по согласованию с Застрахованным. Возможность госпитализации в стационары г. Москвы при невозможности оказания медицинской помощи в регионе. Сроки госпитализации определяются индивидуально.

 

Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 15 дней до окончания срока действия договора.

 

Если срок действия Договора страхования истек, а лечение Застрахованного по заболеванию, признанному страховым случаем, не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг до выписки Застрахованного из стационара.