Для преподавателя по ведению занятия

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для преподавателя по ведению занятия

по дисциплине «Госпитальная терапия»

Для  специальности 31.05.02 –Педиатрия

(очная форма обучения)

 

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 1

Тема: «Синдром болей в грудной клетке. Дифференциальная диагностика при болях в груди. Дифференциальная диагностика ИБС с некоронарогенными заболеваниями сердца, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, лёгких, грудной стенки»

 

Утверждены на кафедральном заседании кафедры госпитальной терапии

 

протокол № ____ «_»_ 201  г.

 

 

 

 

Составитель: д.м.н. Хамнагадаев И.И.

 

 

Белгород 2019

 

 

Занятие № 1

1. Тема: Синдром болей в грудной клетке. Дифференциальная диагностика при болях в груди. Дифференциальная диагностика болей при инфаркте миокарда с болями при неотложных состояниях: нестабильная стенокардия, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Купирование этих состояний.
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы: Число больных с патологией сердечно-сосудистой системы, ишемической болезнью сердца каждый год растет. В последнее время появились новые взгляды на подходы к лечению. Своевременная и адекватная терапия позволяет улучшить качество и продолжительность жизни. Подготовка высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и тактики ведения больных с ишемической болезнью сердца. Развитие ответственности будущего врача за своевременную диагностику и адекватную терапию больных с ишемической болезнью сердца.

4. Цели обучения:

- общая обучающийся должен обладать ОК и ПК:   ОПК-6      , ОПК-8,    ОПК-9      , ПК-5, ПК-6, ПК-8.

 - учебная: знать с оциально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения, права пациента и врача Методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований терапевтических больных.    Выявлять у больных основные патологические симптомы и синдромы заболеваний на основе медико-биологических дисциплин, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях;

уметь анализировать и делать практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска), влияющие на состояния физического и психологическое состояние пациента.  Применять морально-этические нормы врачебного поведения. 

Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни. Проводить   исследования больного терапевтического профиля на основе современных методов клинического, лабораторного, инструментального обследования больных;

владеть навыками использования на практике оценки факторов риска, влияющих на физическое и психическое состояние пациента, навыками  проведения объективного обследования больного, постановки предварительного диагноза на основании результатов клинических, лабораторных, исследований, навыками сопоставления клинических и морфологических данных выявлять патологические синдромы.

 

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

ИБС, Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

Перикардиты

Диагностическими особенностями острой, интенсивной боли за грудиной при перикардите является её связь с положением тела и усиление при движении, а при наличие плевро - перикардиальных шварт и с актом дыхания.

Формирование «панцирного сердца» приводит к падению диастолического наполнения ЛЖ и, следовательно, фракции выброса, что клинически выражается тотальной объёмной перегрузкой большого круга кровообращения.

Группа риска – это лица, перенесшие ОРВИ, страдающие заболеваниями соединительной ткани (чаще полисерозиты), туберкулезом, гипотиреозом.

При объективном исследовании можно выявить повышение температуры тела, шум трения перикарда (фибринозный перикардит), расширение абсолютной тупости сердца (экссудативный перикардит), глухость сердечный тонов, тахикардию.

Инструментальные методы (ЭхоКГ, Rg-графия) позволяют подтвердить и объективизировать наличие перикардиального выпота, уточнить его объеми характер.

В ОАК имеется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, возможна гипохромная анемия

 

Задача№ 1

У больного 47 лет, 2 недели назад при подъеме на 4 этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2й, 3й этаж.

1. Форма стенокардии

2.Тактика врача поликлиники

3. Назначьте препарат для купирования боли

4. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза.

5. Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

Задача№ 2

Больного, 62 лет, в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца, боли возникают при прохождении 400-500 м, подъеме на 1 этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина.

1. Определите форму и функциональный класс стенокардии

2. Какова основная причина заболевания

3. Каков основной механизм действия нитроглицерина

4. Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5. Рекомендуемая диета при данной патологии

Задача№ 3

Больного, 53 лет, в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникшие чаще ночью и предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо.

1. Какая форма стенокардии имеется у больного

2. Ведущий патогенетический механизм данного заболевания

3. Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному

4. Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5. Рекомендуемая диета при данной патологии

Задача№ 4

У больного 60 лет, в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приема нитроглицерина. Регулярно не лечился, курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ. Объективно: рост 170см, масса тела 180кг,, АД120/80мм рт.ст., пульс 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применение морфия.

На ЭКГ: левограмма, отрицательный ТIII, АЛТ, АсАТ повторно- 0,4 – 0,5 ммоль/л/ч.

1. Основное заболевание.

2. Оцените происхождение болевых приступов, аргументы «за» и «против» инфаркта миокарда.

3. Методы контроля за больным.

4. Тактика лечения.

5. Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

Задача№5

Больной К., 49 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, боль приступообразного характера, возникает при ходьбе по ровной местности до 300 – 500 м, сопровождается чувством страха, проходит в покое. Боли беспокоят в течение полугода. На протяжении последней недели приступы стали возникать чаще, в утренние часы, более продолжительные, сопровождаются одышкой.

Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью, отец больного перенес инфаркт миокарда.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в мин, ритмичен. Границы сердца расширены влево на 3 см, над верхушкой сердца I тон ослаблен, над аортой - акцент II тона, АД 170/100 мм рт ст. На ЭКГ – левограмма.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Патогенетические механизмы приступов загрудинных болей?

4. Назначьте плановую терапию данному пациенту?

5. Классификация ИБС. Назовите факторы риска ИБС

 

Задача№6

Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физ. Нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт.ст. ЧД 24 в минуту. В легких хрипов нет.Температура 37 С. Шейные вены не набухшие.

Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05 – 0,75 в\в, допамин в\в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2. Как оценить ночной приступ болей?

3. Осложнение?

4. Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5. Лабораторные маркеры поражения миокарда

 

Задача№7

 

Больной Б., 59 лет, жалуется на приступы стенокардии в течение 3 лет, 1 – 2 раза в неделю непродолжительная, связана с физической нагрузкой, быстро купировалась нитроглицерином. Подъемы АД до 170/90 мм рт ст, головную боль, одышка при ходьбе. В течение последней недели загрудинная боль стала появляться при малейшей физической нагрузке по несколько раз в день. В связи с чем больной вынужден принимать по 15 – 20 табл нитроглицерина в день и соблюдать постельный режим.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., в нижних отделах выслушивается небольшое количество влажных хрипов на вдохе. Границы сердца расширены влево. Над аортой систолический шум и акцент II тона. АД 160/90 мм рт ст. Язык влажный не обложен, живот мягкий без болезненный, печень у края реберной дуги, периферических отеков нет.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 в мин, правильный левограмма, не глубокий отрицательный зубец Т в V4 - V6 отведениях.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Нуждается ли больной в госпитализации?

3.Этиопатогенетические механизмы заболевания, классификация стенокардии?

4. Объем необходимых обследований?

5.Лечебные мероприятия (с назначением лекарственных препаратов)?

Задача №8

В отделение скорой помощью доставлен больной 52 лет с диагнозом: долевая пневмония с локализацией слева в нижней доле. В приемном отделении во время осмотра больной внезапно побледнел и потерял сознание. При измерении АД было 75/50 мм рт.ст., пульс нитевидный 120 в минуту.

1.Основные этиологические факторы пневмонии?

2. Основные фазы патогенеза пневмонии

3. Какое осложнение развилось у больного?

4. Принципы неотложной помощи?

5. С учетом чего следует проводить антибактериальную терапию?

Задача №9

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38,5 С. Заболела остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. ЧД - 28 в мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс - 98 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст.

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больной?

4. Какое лечение следует назначить больной?

5. С учетом чего следует проводить антибактериальную терапию?

 

Задача №10

 

Мужчина 35 лет, жалуется на одышку, чувство давления в правом боку, общую слабость, температуру до 38,2 – 38.6 градусов, потливость. Заболел неделю назад, когда после переохлаждения повысилась температура до 38⁰ С, появились сильные боли в правом боку при кашле и дыхании, недомогание Лечилась амбулаторно. Состояние оставалось прежним, указанные симптомы имеют тенденцию к нарастанию.

При осмотре: Состояние средней тяжести, ЧД - 28 в мин., кожные покровы обычной окраски повышенной влажности, легкий цианоз. Положение вынужденное - предпочитает лежать на правом боку. Грудная клетка обычной формы, правая половина отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. При перкуссии звук несколько укорочен справа в нижних отделах, в подмышечной области шум трения плевры. Дыхание в этой области резко ослаблено либо отсутствует, на остальном протяжении дыхание жесткое, с единичными хрипами. Сердечная тень умеренно смещена влево.При дообследовании: В анализе крови: Нв – 135г/л; э – 3,9х 10¹². Лейкоцитов - 17,5 х10⁹ /л, э – 3; п/я – 8; сег./я – 36; лимфоциты – 48; моноциты 2; СОЭ - 39 мм в час. При рентгеноскопии - ограничение подвижности правого купола диафрагмы, объизвествленные лимфоузлы в области левого корня.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Составьте дифференциально – диагностический алгоритм

3. Дайте оценку дополнительным методам исследования?

4. Этиопатогенез заболевания?

5. Какое лечение показано больному?

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой. НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Ее основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить адекватное владение научной информацией. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:      1) самостоятельная работа;

       2)пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных. Обсуждение реферата проводится на практическом занятии.

Тематика НИРС:

1.Основные причины развития ИБС.

2.Клинические проявления ИБС. Стенокардия напряжения

3.Прогрессирующая стенокардия, клиника, тактика ведения больных

4.Принципы лечения, неотложная помощь приИБС стенокардии.

5.Стадии ОИМ, адекватная терапии в зависимости от стадии.

6.Осложнения ОИМ.

7.Острый коронарный синдром, диагностика, неотложная помощь

8.Значение ЭКГ – диагностики при различных вариантах ОИМ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для преподавателя по ведению занятия

по дисциплине «Госпитальная терапия»