Искусственная вспышка сальмонеллезного гастроэнтерита в Далласе в 1984 г

 

Мотив преступления. «Правильная эпидемиология» сальмонеллеза. Появление подозрений в искусственном происхождении вспышки сальмонеллеза в Далласе. Определение «случая инфицирования». Изучение вспышки. Лабораторные методы. Исследование окружающей среды. Эпидемиологическое определение места совершения теракта. Исследование выделенных штаммов сальмонелл. Уголовное расследование. Наказание.

 

Магериалы расследования этой вспышки опубликованы Т. J. Torok et al. (1997), – сотрудниками CDC (США).

Мотив преступления. В 1981 г. ученики Бхагван Шри Раджниша приобрели большое ранчо в округе Уаскодля строительства новой международной штаб квартиры для индийских гуру. Создание общины было спорным с самого начала; основными вопросами конфликта были культурные ценности и проблемы землепользования. Части ранчо они хотели присвоить статус города Раджнишпучам, но грамота о присвоении статуса города оспаривалась в судах, что очень мешало новому строительству. Члены общины считали, что исход выборов в городке Даллас (население 10,5 тыс. человек) представителей в округ Уаско (население округа 21 тыс. человек) 6 ноября 1984 г. окажет влияние на дальнейшее реш; ние вопроса о землепользовании. И тогда они решили сорвать выборы, вызвав среди избирателей вспышку сальмонеллеза.

«Правильная эпидемиология» сальмонеллеза. Человек инфицируется сальмонеллами, употребляя в пищу инфицированные продукты животного происхождения (мясные и молочные продукты, яйца). Меньшее эпидемиологическое значение имеют рыба и рыбные продукты, а также продукты растительного происхождения. Вода преимущественно принимает опосредованное участие в передаче сальмонелл. Природным резервуаром сальмонелл являются сельскохозяйственные животные – крупный рогатый скот, свиньи, реже овцы. Весьма значительна роль птиц (особенно уток и кур) как носителей возбудителя сальмонеллезной инфекции. Обсеменение мяса сальмонеллами происходит после убоя при нарушении правил убоя, разделки и хранения мяса. Однако инфицирование исходных продуктов животного происхождения и по фабрикатов из них обычно исключается проведением ветеринарно санитарной экспертизы на мясоперерабатывающих предприятиях, бойнях, в местах первичного. юра молока и на пищевых контрольных станциях. Заражение продуктов питания может происходить при неправильной их кулинарной обработке, приготовлении пищи, грязных столах, в грязной посуде. Сальмонеллез распространен повсеместно. Регистрируются спорадические случаи и эпидемические вспышки (Таршис М. Г., Черкасский Б. Л, 1997).

Появление подозрений в искусственном происхождении вспышки сальмонеллеза в Далласе. В течение месяца сальмонеллезом заболел 751 человек. При эпидемиологическом обследовании были идентифицированы средства передачи возбудителя в виде продуктов в многочисленных закусочных самообслуживания с овощными блюдами и возможные периоды контаминации. Общие механизмы, посредством которых могло произойти инфицирование людей в закусочных, были исключены. После закрытия всех закусочных с овощными блюдами произошло резкое снижение заболеваемости в городке, и, возможно, именно это вмешательство положило конец вспышке. Однако эти факты трудно было увязать с тем, что в санитарно гигиенической практике причастных к вспышке ресторанов не было выявлено грубых нарушений, что участники частных банкетов, пользовавшиеся закусочными с овощными блюдами, не пострадали, и что большинство ресторанов, связанных со вспышкой, не имели общих источников поставок пищевых продуктов. Эпидемиологической службой штата Орегон были рассмотрены и другие возможные способы передачи возбудителя инфекции, среди них искусственное распространение сальмонелл. Одновременно ФБР получило информацию от осведомителя о проведенном теракте.

Определение «случая инфицирования». Случай инфицирования определялся как заболевание с диареей и, по меньшей мере, с тремя из следующих перечисленных симптомов: лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе или кровавый понос или по культуре S. typhinurium, полученной из фекалий. Больного рассматривали как случай, ассоциированный со вспышкой, если начало симптомов или сбор положительных на S. typhimurium проб фекалий имели место в период с 9 сентября то 10 октября 1984 г., и больной жил или посетил Даллас в этот период. Случай у человека, который питался в ресторане в Далласе в течение 7 сут. до начала заболевания дли который работал в ресторане в Далласе, рассматривали как случай, ассоциированный с рестораном. Единичное экспонирование в ресторане означает, что только одно экспонирование в ресторане имело место в течение 7 сут до начала симптомов. Случай считался вторичным, если он имел место у лица, который не питался и не работал в ресторане в Далласе в течение 7 сут. до начала симптомов, но имел контакт с первичным больным в течение этого интервала времени.

Тридцать восемь ресторанов в Далласе были разделены на три группы на основании количества посетителей с единичным экспонированием и с культурально подтвержденным диагнозом. Рестораны первой группы были определенно связаны с заражением, и в них были зарегистрированы, по меньшей мере, 3 посетителя с единичным экспонированием и 3 – с культурально подтвержденным диагнозом. Рестораны группы 2 были, возможно, связаны с заражением, и в них был отмечен, по меньшей мере, один посетитель с единичным экспонированием, но менее 3 посетителей с культурально подтвержденным диагнозом. Рестораны группы 3 не были связаны с заражением, и в них не было зарегистрировано посетителей с единичным экспонировапием.

Изучение вспышки. Случаи инфицирования были идентифицированы путем пассивного контроля. Пресс релизы между больными и медицинскими работниками способствовали сбору материалов о заболеваниях. Эпидемиологи беседовали с потенциальными больными относительно симптомов и факторов риска и получили исчерпывающие данные о еде в ресторане в течение 3 дней до начала симптомов. Посетителей с единичным экспонированием опрашивали с целью выявления всех других лиц, с которыми они ели в ресторане. Данные были получены и от лиц, которые не были больны и не сообщали о другом посещении ресторана, и были выбраны в качестве контроля для связанных с едой исследований по типу случай контроль. Потенциально экспонированные группы людей, такие как участники банкетов и постоянные посетители, берущие обеды на дом, были выявлены по документации ресторанов, и были предприняты попытки провести опрос этих людей.

Работников ресторанов первой группы опрашивали дважды. Во время вспышки врачи опрашивали работников, когда впервые возникло подозрение о ее связи с ресторанами. В октябре 1984 г. сразу же после вспышки всех работников попросили ответить на вопросы анкеты, заполняемой опрашиваемым лицом. Календарные планы работы были получены на основании анализа карточек табельного учета, бесед с руководителями ресторанов и рассмотрения заявлений о выплате страхового возмещения по нетрудоспособности.

Лабораторные методы. Образцы фекалий были отправлены в местные и региональные лаборатории для культивирования на наличие кишечных патогенов. От работников ресторанов первой группы требовали принести кал на анализ для культивирования или требовали их отстранения от работы. У больных работников с одной отрицательной пробой стула до возвращения на работу требовали сдать вторую пробу стула для подтверждения результатов анализа. Санитарно гигиенические лаборатории штатов Орегон и Вашингтон серотипировали изоляты сальмонелл и определяли антибиотикочувствительность проб изолятов. Репрезентативную пробу изолятов данной вспышки, основанную на эпидемиологических критериях, отправили в CDC для дополнительного биохимического исследования и анализа плазмидного профиля путем переваривания рестрикционной эндонуклеазой Hindlll. Санитарно гигиеническая лаборатория штата Орегон отправила в СDC также изоляты S. typhimurium. полученные при других вспышках и в спорадически появляющихся в 1984 г. и в течение всего времени случаях, не связанных с данной вспышкой, для сравнения со штаммом настоящей вспышки путем плазмидного анализа. Департамент сельского хозяйства и санитарно гигиеническая лаборатория штата Орегон культивировали образцы, взятые из подозреваемых пищевых продуктов.

Штамм, выделенный при Далласской вспышке, сравнивали с изолятами, полученными от людей, которые анализировали в ходе двух национальных обследований на сальмонеллы в 1979–1980 гг. и в 1984–1985 гг. Для идентификации возможного резервуара среди животных CDC охарактеризовал все имеющиеся ветеринарные изоляты S. typhimurium, идентифицированные в период с 1 октября 1984 г. по 30 сентября 1985 г. лабораторией Национальной ветеринарной службы Министерства сельского хозяйства США в Эймсе, штаз Айова.

Исследование окружающей среды. Санитарные врачи местного отдела здравоохранения и представители FDA выявили оптовых торговцев и подлинных поставщиков пищевых продуктов в рестораны, в которых происходило инфицирование людей. Все эти рестораны были инспектированы санитарными врачами. Были просмотрены записи работы системы городского водоснабжения за сентябрь 1984 г. Во время вспышки сальмонеллеза для анализа были взяты пробы водопроводной воды в ресторанах. Был проведен анализ температур охлаждения в закусочных. Эти исследования позволили исключить из числа возможных причин вспышки проникновения возбудителя инфекции из внешней среды или с оптовыми поставками продуктов. Стало ясно, что инфицирование происходило непосредственно в ресторанах.

Эпидемиологическое определение места совершения теракта. Эпидемиологи работали независимо от агентов ФБР, имевших информацию от осведомителя. Однако благодаря кропотливости проведенного исследования, полученные данные совпали с теми, которые получило ФБР оперативным путем (см. «Уголовное расследование»).

Эпидемиологи выявили 751 больного, которые соответствовали определению случая инфицирования (см. выше); 441 (59 %) из них составляли женщины и 310 (41 %) – мужчины. Возрастной диапазон больных был широким: от новорожденных до 87 лет (в среднем 33 года). По меньшей мере, 45 человек (6 %) были госпитализированы; летальных исходов не зарегистрировано. Эпидемическая кривая была двуфазной. Пик первой волны заболевания (9–18 сентября) приходился на 15 сентября, а пик второй волны (19 сентября – 10 октября) наблюдался 24 сентября. Из 674 больных (90 %) с известной датой появления симптомов 88 (13 %) заболели во время первой волны и 516 (87 %) – во время второй волны. Было отмечено 692 случая, ассоциированных с ресторанами (92 %), 11 вторичных случаев (1 %) и 48 случаев (6 %) с неполными данными об экспонировании в ресторанах. Среди лиц со случаями, ассоциированными. ресторанами, 101 человек (15 %) были работниками и 591 (85 %) – посетителями. Пятьсот девятнадцать посетителей имели единичное экспонирование в ресторане и 72 посетителя – несколько (рис. 1.53).

Рис. 1.53. Развитие вспышки гастроэнтерита в Далласе. Вспышка имела две волны заболеваемости: с 9 по 18 сентября и с 19 сентября по 10 октября. Разрыва между волнами не было. Первая волна была связана с «испытаниями» агента террористами, вторая предназначалась для срыва выборов. Как правило, террористы применяли агент в каждом ресторане по нескольку раз. По Т. J. Torok et al. (1997)

 

Десять из 38 ресторанов в Далласе были определенно подвергнуты заражению группа 1) (табл. 1.10).

 

Таблица 1.10. Ассоциированные со вспышкой в Далласе случаи сальмонеллезного гастроэнтерита, распределенные по группам и месту экспонирования ^[32]

 

Группа и место экспонирования | Случаи с культурально подтвержденным диагнозом (% от общего количества) | Количество клинических случаев (% от общего количества) | Общее количество случаев (% от общего количества)

Работники

Рестораны группы 1 (n = 10) | 74 (9,9) | 17 (2,3) | 91 (12,1)

Рестораны группы 2 (n = 12) | 4 (0,5) | 5 (0,7) | 9 (1,2)

Рестораны группы 3 (n = 16) | 1 (0,1) | 0 (0,0) | 1 (0,1)

Постоянные посетители

Рестораны группы 1 (n = 10) | 22/ (30,2) | 267 (35,6) | 494 (65,8)

Рестораны группы 2 (n = 12) | 6 (0,8) | 19 (2,5) | 25 (3,3)

Рестораны группы 3 (n = 16) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0)

Множественное экспонирование в ресторанах^[33] | 32 (4,3) | 40 (5,3) | 72 (9,6)

Вторичные случаи | 4 (0,5) | 7 (0,9) | 11 (1,5)

Случаи с неполными данными | 40 (5,3) | 8 (1,1) | 48 (6,4)

Всего | 388 (51,7) | 363 (48,3) | 751 (100,0)

 

В двух ресторанах группы 1 были зарегистрированы постоянные посетители с единичным экспонированием с культурально подтвержденным диагнозом в период первой волны (рестораны А и В), но все 10 ресторанов были связаны с заражением в период второй волны. Эти 10 ресторанов ассоциировались с 494 посетителями с единичным экспонированием (95 %), с 69 посетителями со множественными экспонированиями в ресторане (96 %) и с 91 работником (90 %) (рис. 1.54).

Рис. 1.54. Даты экспонирования в ресторанах первой группы для 494 посетителей с единичными экспонированиями в ресторане. Черные кружки означают дни, когда у одного или более посетителей отмечали культурально подтвержденную инфекцию, обусловленную ж typhimurium. По Т. J. Torok er al. (1997)

 

Двенадцать ресторанов были, возможно, подвергнуты заражению (группа 2) и несли ответственность за 25 посетителей с единичным экспонированием (5 %). Три посетителя с несколькими экспонированиями в ресторане (4 %) указывали на то, что они питались в ресторане группы 2, но не в ресторане группы 1. Шестнадцать ресторанов не были подвергнуты заражению (группа 3). Группирование ресторанов по районам не проводили, но даты экспонирования для случаев с культурально подтвержденным диагнозом разбили на группы (см. рис. 1.54). Связь ресторанов со вспышкой ассоциировалась с наличием закусочной, где подавали овощные блюда. Восемь (80 %) из 10 ресторанов группы 1, по сравнению с 3 (11 %) из 28 других ресторанов в Далласе, имели закусочные с овощными блюдами (RR, 7,5 %; 95 % CI, 2,4–7; Р<0,001). Таким образом, было установлено, что наибольшее количество заболевших сальмонеллезом связано с ресторанами, в которых имелись закусочные с овощными блюдами.

Аналогичным образом получены доказательства и того, что два ресторана без закусочных были ответственны за самое небольшое число заболевших. Эти наблюдения подтвердили предположение о том, что инфицирование людей осуществлено именно в закусочных.

В двух ресторанах из числа тех, с которыми связывают наибольшее число инфицированных, были банкетные залы. Но ни одного случая среди посетителей 20 банкетов в период вспышки выявлено не было. Продукты для банкетных закусочных с овощными блюдами готовились в той же кухне, что и продукты для общих закусочных, но банкетные закусочные имели более ограниченный набор продуктов и работали только полтора ч/ден ь. Источники продуктов, поставляемых в общие закупочные с овощными блюдами, были те же, что и для банкетов. Эти наблюдения исключили возможность инокулирования сальмонелл в пищу непосредственно в процессе ее приготовления.

Затем эпидемиологами были получены доказательства инфицирования пищи посетителями ресторанов. Во время второй волны вспышки из сливочной добавки к салату с голубым сыром одного из ресторанов была выделена S. typhimurium, но ее не обнаружили в сухой смеси, использованной для приготовления приправы к салату. S. typhimurium также не была выделена из культур салата латука, который был получен из той же партии, использованной во время вспышки, но ее обнаружили в салате, изъятом из салат бара. Стал понятен и способ, которым террористы инфицировали продукты. Работники обычно выставляли в закусочной полные контейнеры с каким нибудь свежеприготовленным пищевым продуктом и не контролировали их в дальнейшем. Этим пользовались террористы.

Исследование выделенных штаммов сальмонелл. S. typhimurium  была выделена из проб фекалий 388 больных (52 %). Выделенный во время вспышки штамм не ферментировал дульцит – необычное биохимическое свойство, обнаруженное только примерно у 2 % небрюшнотифозных сальмонелл. Этот штамм был чувствителен к ампициллину, цефалотин натрию, хлорамфениколу, гентамицинсульфату, канамицинсульфату, налидиксовой кислоте, сульфидоксазолу и триметоприм сульфаметоксазолу. Была отмечена умеренная чувствительность к тетрациклину и сульфату стрептомицина. Были определены плазмидные профили для 52 изолятов, связанных со вспышкой, включая изолят, по крайней мере, от одного заболевшего работника и одного заболевшего посетителя, полученный в каждом ресторане первой группы. Все полученные во время вспышки изоляты имели одинаковый плазмидный профиль, при этом масса одной плазмиды составляла приблизительно 60 мДа.

Ни один из шести изолятов S. typhimurium. собранных в штате Орегон во время спорадически возникаюших случаев заболевания в период с июля по декабрь 1984 г., не был похож на штамм, выделенный во время вспышки в Далласе. Два изолята S. typhimurium. полученные во время двух других вспышек, которые произошли в штате Орегон в то время, были похожи на далласский штамм по метаболизму дульцита, антибиотикограмме, плазмидному профилю и длине рестриктазных фрагментов плазмидной ДНК.

Одна из двух вышеупомянутых вспышек болезни произошла в августе 1984 г. и поразила 26 человек, которые заболели после посещения больничного кафетерия в центре Уилламетт Ваши, штат Орегон. Болезнь ассоциировалась с употреблением приправы к мясным блюдам в закусочной с овощными блюдами. Другая вспышка, обусловленная S. typhimurium, произошла после банкета в гостинице Портленда, штат Орегон, в декабре 1984 г. и поразила, по крайней мере, 36 человек; болезнь ассоциировалась с употреблением в пищу не прожаренного ростбифа. Ранее, в ноябре 1984 г., вспышка, вызванная S. typhimurium, произошла после банкета в той же портлендской гостинице и поразила, по крайней мере, 73 человека; болезнь также была связана с употреблением в пищу непрожаренного ростбифа. Штамм, полученный во время этой вспышки, имел одну плазмиду, сходную с плазмидой далласского штамма, но дальнейший сравнительный анализ данных лабораторного исследования проведен не был. и связи между этими вспышками и вспышкой в Далласе не установлено.

Национальный отчет об исследовании случаев сальмонеллеза в 1979–1980 гг. включал описание 233 штаммов S. typhimurium (за исключением варианта Копенгаген); ни один из них не имел антибиотикограмм, аналогичных далласскому штамму. Национальный отчет об исследовании случаев сальмонеллеза за период 1984–1985 гг. включал описание 175 штаммов S. typhimurium (за исключением варианта Копенгаген); 35 штаммов имели антибиотикограммы, аналогичные далласскому штамму, и 6 из них не ферментировали дульцит. Один из 6 штаммов был эпидемически связан со вспышкой в Далласе, но остальные 5 изолятов не имели достоверной связи со вспышкой в Далласе.

Из 34 изолятов S. typhimurium от животных из лаборатории Национальной ветеринарной службы, собранных в период с июня 1984 г. по ноябрь 1984 г., один изолят S. typhimurium, не ферментировавший дульцит, был получен от индейки в июне 1984 г. и соответствовал далласскому штамму по результатам рестрикционного анализа плазмид, но он не имел эпидемической связи с далласской вспышкой.

Источник штамма S. typhimurium, вызвавшего вспышку, был, наконец, идентифицирован в октябре 1985 г. Во время полицейского расследования сотрудник Орегонской санитарно гигиенической лаборатории обнаружил в клинической лаборатории, находившейся в ведении религиозной общины, открытую пробирку с чистой культурой S. typhimurium. Согласно имеющейся в клинике документации, эта пробирка была приобретена до вспышки, и лабораторные исследования, проведенные в последующие месяцы, продемонстрировали, что изолят соответствовал штамму, вызвавшему вспышку. Этот штамм S. typhimurium по антибиогикограмме, биохимическим маркерам, плазмидным профилям и рестриктам плазмидной ДНК был неотличим от штамма, выделенного во время вспышки.

Таким образом, характерная чувствительность к антибиотикам, результаты биохимического анализа и плазмидный профиль убедительно свидетельствовали о том, что причиной вспышки был один единственный штамм, обнаруженный в лаборатории террористов, и исключали возможность одновременного возникновения независимых вспышек.

Уголовное расследование. Администрации ресторанов, в которых произошло инфицирование людей, агентами ФБР были заданы вопросы по поводу необычных инцидентов или недовольных работников. О подозрительных событиях сообщали в полицию штата Орегон и шерифу округа Уаско. ФБР контролировало действие местной полиции по расследованию. По завершении эпидемиологического исследования и после распада общины учеников Раджниша ФБР, при техническом содействии санитарно гигиенической лаборатории штата Орегон, провело расследование в клинических и лабораторных отделениях в Раджнишпураме. Следователи конфисковали открытую пробирку, содержащую стандартный штамм S. typhimurium (АТСС 14028, Роквилл, штат Мэриленд) и хранившуюся в клинической лаборатории в Раджнишпураме.

Согласно имеющейся в клинике документации, лаборатория получила эту пробирку от коммерческого поставщика биологических продуктов еще до вспышки.

Свидетельские показания осведомителя предоставили дополнительную информацию о мотивах преступного сговора и о ходе осуществления террористического акта. Согласно свидетельским показаниям, планировалось провести несколько преступных акций в определенных ресторанах. В некоторых ресторанах были также контаминированы жидкие сливки для кофе, продукты в бакалейно гастрономическом магазине, и планировалось контаминировать городской водопровод.

Источник инфекции для работников, которые заболели до того, как было документально подтверждено экспонирование посетителей, остается неизвестным. Эти случаи болезни могли быть результатом первой неудавшейся попытки контаминации, которую не удалось доказать. По словам осведомителя, террористы были разочарованы, когда их первоначальные попытки не вызвали широкого распространения болезни, и в более поздних акциях они увеличили количество инокулята.

Не было установлено наличие обиженных работников, которые могли иметь желание отомстить своим хозяевам. Уголовное расследование подтвердило, что работники ресторанов не участвовали в попытках контаминации.

Наказание. В марте 1986 г. два члена общины были обвинены по обвинительному акту во вступлении в преступный сговор с целью порчи пищевых продуктов путем их заражения в нарушение федерального закона против фальсификации продуктов. В апреле 1986 г. обвиняемые признали себя виновными и в июле 1986 г. они были приговорены к 4,5 годам тюремного заключения. По отбытии наказания террористы уехали в Европу.