На отлов животных без владельцев

Местонахождение животных(-ого) без владельцев(-а):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

 

1. Для юридических лиц:

_____________________________________________________________________________, (организационно-правовая форма и наименование организации)

________________________________________________________________,

(адрес организации)

____________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя организации)

__________________________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. исполнителя)

____________________________________________________________________________________________

(телефон исполнителя)

____________________________________________________________________________,

(иные данные)

____________________________________________________          ____________      _______________________________________

      (должность руководителя организации)                                (подпись)                    (расшифровка подписи)

______________

    (дата)

       

2. Для физических лиц:

____________________________________________________________________________    

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________________________________               (адрес заявителя)

____________________________________________________________________________________________________________________

(контактный телефон)

Даю согласие   на   обработку и     распространение своих персональных данных    при       сохранении их   конфиденциальности     в     соответствии с

Федеральным законом «О персональных данных».

_______________                       ____________________

(подпись)                                          (расшифровка подписи)

 

____________

      (дата)

 

Приложение № 3

 к Техническому заданию по осуществлению

 деятельности по обращению с животными без владельцев

на территории муниципального района

Белорецкий район Республики Башкортостан

 

 

УТВЕРЖДАЮ:

Глава Администрации

муниципального района Белорецкий район

 Республики Башкортостан

___________________________

«___»___________20___г.

 

АКТ

Отлова животных без владельцев

от «____»_______20__года №____

 

По заявлению от «_____»___________20___ г. №____________________________________

Место отлова __________________________________________________________________

Отлов произведен работниками __________________________________________________

                                                                                                (наименование организации)

_____________________________________________________________________________.

(должность, подпись, Ф.И.О. работника)

Отловлено животных:__________________________________________________________.

(количество)

Передано в приют:_____________________________________ _______________________.

(количество)

Отметка работника приюта:_____________________________ _______________________.

(подпись, Ф.И.О.)

Количество погибших при отлове животных:______________ ________________(головы).

Причина гибели животных:_____________________________ _______________________.

Представитель специализированной организации___________________________________

                                                                                                                                       (подпись, Ф.И.О.)

 

Приложение № 4

 к Техническому заданию по осуществлению

 деятельности по обращению с животными без владельцев

на территории муниципального района

Белорецкий район Республики Башкортостан

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О клиническом состоянии животного без владельца

 

Мною, _________________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. ветеринарного специалиста)

_____________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации)

в присутствии работника специализированной организации по отлову животных без владельцев____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проведен клинический осмотр животного.

В результате осмотра установлено:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Специалист в области ветеринарии_______________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

 

 

Примечание.

В результатах осмотра, кроме описания состояния здоровья животного без владельца, отражается следующая информация:

животное клинически здоровое, не имеет признаков заразных и иных заболеваний; животное клинически больное, не имеет признаков заразных заболеваний;

животное проявляет немотивированную агрессивность в отношении других животных или человека; животное имеет признаки тяжелого неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью животного.

 

Приложение № 5

 к Техническому заданию по осуществлению

 деятельности по обращению с животными без владельцев

на территории муниципального района

Белорецкий район Республики Башкортостан

 

КАРТОЧКА

учета животного без владельца в приюте

(заполняется на каждое животное)

 

«____» ___________ 20 ___ г. № _____________

 

Фото животного

Причина поступления в приют (нужное отметить знаком «V»):

Отлов специализированной организацией
Отказ от права собственности на животное

 

число	месяц	год	время

Дата поступления животного в приют

Вид животного (нужное отметить знаком «V»):

собака

щенок

кошка

котенок

иное

В соответствии с заявлением от «___» _______ 20 ___ г. № _____

специализированная организация * __________________________________

бригада № _____ в лице бригадира* _________________________________

акт отлова № ___ от «___» ____________ 20___*

 

Адрес и описание места отлова либо Ф.И.О., адрес места жительства прежнего владельца

Пол (нужное отметить знаком «V»):

 

кобель

сука

кот

кошка

 

порода		окрас
шерсть		уши
хвост		размер
возраст (примерный)		особые приметы

 

_____________________

* Заполняется в случае отлова животного специализированной организацией.

 

 

Признаки принадлежности человеку:

Идентификационная метка:
вид
способ нанесения
место нанесения
номер на метке (при наличии)
Иные признаки принадлежности человеку:
Регистрационный номер животного

 

1. Проведены ветеринарно-санитарные мероприятия:

 

карантинирование
	(период проведения процедуры)
стерилизация
	(название препарата, серия, №, дата проведения процедуры)
обработка от гельминтов
	(название препарата, серия, №, дата проведения процедуры)
обработка от эктопаразитов
	(название препарата, серия, №, дата проведения процедуры)
вакцинация
	(название препарата, серия, №, дата проведения процедуры)
лечебные и иные мероприятия
	(название мероприятия, дата проведения процедуры, название, серия, №, использованные препараты)

 

2. Проведены мероприятия по учету животных:

 

вид
способ нанесения
место нанесения
присвоенный номер

 

число	месяц	год	время

3. Выбытие животного из приюта 

 

 

Причина выбытия (нужное отметить знаком «V»):

передача владельцу
передача иному лицу (новому владельцу)
возврат к прежнему месту обитания
умерщвление (эвтаназия)
гибель в результате осложнения после вакцинации
гибель в результате осложнения после операции

 

Представитель муниципального образования: ____________________

                                                                            (подпись, Ф.И.О.)

Специалист в области ветеринарии: _____________________________

                                                                (подпись, Ф.И.О.)

Представитель специализированной организации: _________________

                                                                          (подпись, Ф.И.О.)

 

Муниципальный заказчик:                                      Исполнитель:

Администрация МР Белорецкий район РБ                  ООО «Рекс»

 

_____________________ А.И.Иванюта                        _______________ М.К.Рубжанов