Противопоказания к групповой психотерапии:

a. низкий интеллектуальный уровень;

b. психозы;

c. садо-мазахистские наклонности;

d. выраженные физические недостатки (слепота, глухота и т.д.);

e. существенные различия в возрасте;

 

Вопросы для повторения:

1. Чем принципиально отличаются терапевтические факторы индивидуальной и групповой психотерапии?

2. Кто впервые стал применять групповую форму работы в психотерапии?

3. Задачи групповой психотерапии?

4. Распределение ролей в малой группе?

5. Типы терапевтических групп?

6. Какие Вы знаете фазы группового процесса?

 

Литература:

1. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии [текст]/В.В.Макаров. - М., - Академ. Проект – 1999.

2.Психотерапевтическая энциклопедия [текст]/Под ред. Б.Д.Карвасарского. - С-Пб. – Питер. - 1998.

3.Рудестам К. Групповая психотерапия [текст]/К. Рудестам. - С-Пб. – Питер. - 1998.

4.Флоппель К.Психологические группы: рабочие материалы для ведущего[текст]/ К.Флоппель. - М. - Генезис. - 2000.

5.Ялом И. Групповая психотерапия [текст]/И. Ялом. - С-Пб. – Питер. - 2003.

 

  3. Психоаналитическое направление в психотерапии

 

 

В основе данного подхода лежат основополагающие понятия психоанализа, разработанного З. Фрейдом, в частности представления о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психических методах. Психоанализ включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостной системой.

Психоаналитическая психотерапия (в качестве синонимов в современной литературе используются также такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия»).

Общим для классического психоанализа и данного вида психотерапии является психодинамический способ мышления, который предполагает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям клиента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям возможности и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Если классический психоанализ в большей степени базируется на анализе прошлого опыта, то психодинамическая психотерапия более ориентирована на ситуации «здесь и теперь», раскрывая, как влияет прошлый опыт на то, что происходит в данный момент.

Цель психотерапевтических изменений – осознание клиентом источника проблемы; неосознаваемых конфликтов, базирующихся в прошлом клиента и проявляющихся как кластеры в определенных манерах поведения, межличностных взаимодействиях, и др. В основном это конфликты между либидозными и агрессивными желаниями и страхом и невозможностью их выразить.

Психодинамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, снов и ошибочных действий.

Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации.

Наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно полученных в доэдипов период развития; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами – Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго – в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго);

6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же, как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, чего он добивается путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии:

1. Определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий;

2. Не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3. Фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4. Поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5. Создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

Поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций;

Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и клиентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная – с принятием во внимание явлений переноса, и более поздняя, вторичная, – с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях З. Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к клиенту, отражая только то, что дает клиент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, то есть технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между клиентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго клиента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации клиента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, а также сновидений клиента и ошибочных действий (ошибок, оговорок, описок и т. д.). 

Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые З. Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному». Работа с данным материалом будет подробно описана нами в главе, посвященной классическому психоанализу.

Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием.

Конфронтация обращена к распознанию клиентом специфических психических явлений (противоречивое, двойственное отношение клиента к каким-то событиям и др.), подлежащих исследованию.

Прояснение предполагает помещение выявленных явлений в «резкий фокус», чтобы отделить значимые аспекты от незначительных (акцентирует внимание, например, на механизмах сопротивления, психологической защиты и особенностях значимых для клиента ситуаций, для которых они характерны).

Интерпретация следует за полученным материалом и определяет основной смысл и причину того или иного выявленного явления, события. Важны контекст, чувства, которые связаны с данными ситуациями.

Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента.

Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу клиента вне психотерапевтических часов.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций Г. Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии: 1) определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий; 2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) Поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

За рубежом психодинамическое направление в большей степени представлено классическим психоанализом, а варианты динамической психотерапии наиболее часто являются явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов З. Фрейда. Последователями и оппонентами З. Фрейда А. Адлером, К. Хорни, Г. Салливаном, Э. Фроммом была сделана попытка смещения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (индивидуальная психология, характерологический анализ, интерперсональная психотерапия, гуманистический психоанализ, интенсивная психотерапия). М. Кляйн был сделан акцент на расширении или усилении Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Эго-анализ). К. Г. Юнгом была предложена принципиально иная, нежели у З. Фрейда, трактовка бессознательных процессов, при этом инстинктивным импульсам отводилась несравненно меньшая роль, а в структуре бессознательного наряду с личностным бессознательным К. Г. Юнгом выделялось также коллективное бессознательное, вмещающее свойства и переживания всего человечества с момента его возникновения. Все большее внимание уделялось расширению лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (волевая терапия О. Ранка, Чикагская школа Ф. Александера, секторная терапия Г. Дойча), а также развитию принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (краткосрочная динамическая психотерапия П. Сифнеоса, Д. Малана) и восстановлению психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организациии (биодинамическая концепция Дж. Массермана, психобиологическая терапия А. Майера). В ходе развития психодинамического направления пересматривались роль личности психотерапевта и его отношение к клиенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и активного участника психотерапевтического процесса (А. Адлер, Г. Салливан, О. Ранк, В. Штекель, Ф. Александер).

Таким образом, как отмечает Л. Ф. Бурлачук (2001), основные категории динамической психотерапии (по Т. Карасу) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго; желательные изменения – это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики клиента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, ошибочных действий клиента и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: «врач – пациент» или «родитель – ребенок» (то есть терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная Б. Д. Карвасарским, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыковым.

 

Классический психоанализ

Этим термином обозначается: 1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности; 2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.

Об авторе: Зигмунд Фрейд родился в 1856 г. в Моравии. В 1873 г. поступил на медицинский факультет Венского университета и через 8 лет получил медицинскую ученую степень.

С 1885 г. преподавал в Венском университете. В сотрудничестве с Д. Брейером описал катарсический метод лечения истерии. В 1886 г. впервые использовал термин «психоанализ» и с этого времени посвятил всю свою жизнь развитию этого учения. З. Фрейд явился отцом психоанализа, основателем психодинамической теории личности, его работы стали отправной точкой развития крупного направления — глубинной психологии. З. Фрейд умер в Англии в 1939 г.

Основные труды: «Толкование сновидений» (1900), «Психопатология обыденной жизни» (1901), «Общие вводные лекции по психоанализу» (1917), «Очерк психоанализа», издана посмертно в 1940 г.

Психический аппарат – центральное понятие метапсихологии автора психоанализа: «Мы предполагаем, что психическая жизнь есть функция аппарата, которому мы приписываем характеристики пространственной протяженности и составленности из нескольких частей, а именно Ид, Эго и Супер-Эго». Формулировки, в которых психическая деятельность помещается в ту или иную часть аппарата, называются топографическими; определения психической активности в терминах взаимодействия частей психического аппарата или изменений в его профиле называют структурными; формулировки, в которых постулируется движение энергии внутри психического аппарата, являются экономическими, включают понятия инстинкта, энергии, либидо.

В соответствии с психоаналитической теорией психическая активность бывает двух видов: сознательной и бессознательной. Предсознательное означает мысли, которые являются бессознательными в определенный момент времени, однако не подавлены и поэтому способны стать сознательными.

Бессознательное – это часть души, в которой психические процессы являются бессознательными по функционированию, то есть воспоминания, фантазии, желания и так далее, существование которых можно только подразумевать или которые становятся сознательными только после преодоления сопротивления. С 20-х гг. З. Фрейд обозначает бессознательное как Ид, а сознательное — как Эго. Бессознательное – это структура со специфическими свойствами, важнейшими из которых являются вневременность, инстинктивность и противоречивость переживаний и побуждений, символичность и замещение внешней действительности психической.

Исторически понятие Ид возникает из понятия бессознательного. В ходе развития Ид предшествует Эго, то есть психический аппарат начинает свое существование как недифференцированное Ид, часть которого затем развивается в структурированное Эго. Ид содержит в себе все, что имеется в наличии с рождения, главным образом то, что заложено в конституции, следовательно, и инстинкты, которые порождаются соматической организацией и которые находят свое первое психическое выражение здесь, в Ид.

Эго – это структурное и топографическое понятие, относящееся к организованным частям психического аппарата, противопоставляемое неорганизованному Ид. Эго репрезентирует то, что можно назвать разумом или здравым смыслом в противоположность Ид, которое заключает в себе страсти. В своем отношении к Ид Эго подобно всаднику, который должен сдерживать превосходящую силу лошади. Развитие Эго подразумевает рост и приобретение функций, которые дают возможность индивиду все в большей степени подчинять себе свои импульсы, действовать независимо от родительских фигур и контролировать среду.

Супер-Эго – это та часть Эго, в которой развиваются самонаблюдение, самокритика и другие рефлексивные деятельности, где локализуются родительские интроекты. Супер-Эго включает бессознательные элементы, а исходящие от него предписания и торможения берут начало в прошлом субъекта и могут находиться в конфликте с его настоящими ценностями. 

З. Фрейд делает вывод, что значительные части Эго и Супер-Эго могут оставаться бессознательными, что означает, что личность ничего не знает об их содержании и ей требуется усилие, чтобы сделать их для себя осознанными.

З. Фрейд выделял два типа психологического функционирования. Первичный процесс мышления является характеристикой бессознательной психической активности. Он проявляется в конденсации и смещении, то есть образы имеют тенденцию сплавляться друг с другом и могут легко замещать или символизировать друг друга, используя свободную энергию, игнорируя категории пространства и времени, и направляются принципом удовольствия. Вторичный процесс мышления подчиняется законам грамматики и формальной логики, то есть уменьшает неудовольствие от инстинктивного напряжения посредством адаптивного поведения. Фрейд считал первичные процессы мышления онтогенетически и филогенетически более ранними, рассматривал их как врожденно-неадаптивные, а все развитие Эго – как вторичное, служащее для их подавления. Примером первичных процессов служит сновидение, вторичных – мышление (Б. Д. Корвасарский, 1999). 

Одной из движущих сил, определяющих поведение человека, З. Фрейд считает «либидо», которое определяет как «меняющуюся количественно силу, которой можно измерять все процессы и превращения в области сексуального возбуждения». Он считал, что либидо имеет источник – тело, или Ид. Противостоящей ему инстиктивной тенденцией З. Фрейд считает инстинкт смерти и разрушения – «тонатос», который находит выражение в агрессивном и аутоагрессивном поведении.

Классическая психоаналитическая теория выделяет две параллельные формы развития: развитие Эго, заключающееся в приобретении Эго-функций, которые увеличивают автономию, и сексуальное развитие, состоящее в преобразовании прегенитальных сексуальных и агрессивных побуждений во взрослую сексуальную и сублимированную деятельность. При этом классический психоанализ утверждает, что взрослое поведение можно интерпретировать как совершенствование, или эволюцию, детского поведения в результате взаимодействия двух факторов: эволюции врожденных процессов и воздействия на эти процессы опыта.

Психоанализ постулирует стадии психосексуального развития, через которые индивид проходит от младенчества до достижения латентного периода и которые синхронны с рядом стадий развития Эго: оральная, анальная, фаллическая и эдипова стадии; три первые вместе составляют доэдипову стадию. Они названы так потому, что рот, анус и пенис соответственно являются на протяжении этих стадий главными источниками сексуального наслаждения. В оральной стадии рот является главным источником удовольствия и, следовательно, центром познания, она начинается с момента рождения. Фиксированные на оральном уровне склонны сохранять рот в качестве главной эрогенной зоны и фиксироваться на матери (груди); для них характерны глубокие колебания настроения. В анальной стадии анус и дефекация являются главными источниками чувственного наслаждения. Овладение своим телом, особенно его сфинктерами, и социализация импульсов являются главными занятиями младенца. Когда мальчики проходят через фаллическую стадию, они поглощены не только своим пенисом, но также идеей потентности, половой зрелости, мужественности и силы. Комплекс Эдипа – группа в значительной степени бессознательных представлений и чувств, концентрирующихся вокруг желания обладать родителем противоположного пола. Согласно З. Фрейду, комплекс Эдипа – это универсальный феномен, заложенный в филогенезе и ответственный за бессознательное чувство вины. Разрешение комплекса Эдипа достигается обычно идентификацией с родителем того же пола и временным отречением от родителя противоположного пола, который «заново открывается во взрослом сексуальном объекте». Эдипово соперничество с отцом является причиной страха кастрации. Эдипов комплекс и комплекс кастрации – единственные комплексы в классическом психоанализе. Далее энергия либидо в течение длительного времени направляется на нейтральные цели. Латентный период характеризуется переключением энергии либидо на обучение, взаимодействия. Для генитальной стадии характерным является формирование зрелой сексуальности.

З. Фрейд интерпретировал определенные черты характера как дериваты стадий развития сексуальности и развития Эго или как аналоги симптомов, то есть защитные процедуры. Он использовал две системы классификации – генетическую и клиническую.

Генетические типы характера соотносятся с той или иной стадией развития сексуальности, от которой определенные черты характера и получают свое название; это оральный, анальный, фаллический, генитальный характеры.

Клинические типы характера соотносятся с тем или иным психопатологическим состоянием, с которым они аналогичны или имеют максимальное сходство; отсюда истерический, обсессивный, фобический, шизоидный, депрессивный, маниакальный характеры. Оральный характер проявляется у лиц с фиксацией на оральной стадии. Типичными чертами его являются оптимизм и пессимизм, щедрость, легкая смена настроений, болтливость, жадность и склонность заниматься желанными размышлениями. Термин «анальный характер» используется для ссылки на реактивные образования, на анальный эротизм, компульсивные упрямство, аккуратность, скупость, но может относиться и к противоположным им чертам. Индивид с фаллическим характером понимает сексуальное поведение как проявление силы. Генитальный характер проявляется у личности, прошедшей полный анализ, которая разрешила свой комплекс Эдипа, «пробила себе дорогу» через прегенитальную амбивалентность и достигла генитального уровня психосексуального развития. Человек с генитальным характером полностью свободен от инфантильной зависимости.

В теорию развития сексуальности входит описание механизмов регрессии и сублимации. Регрессия – это защитный процесс, посредством которого субъект избегает тревоги через возвращение к более ранней стадии развития сексуальности и Эго; стадия, в которой происходит регрессия, детерминирована существованием точек фиксации. Теория регрессии предполагает, что более ранние модели поведения остаются в распоряжении субъекта как альтернативные способы действия. Поскольку регрессия не является эффективным защитным механизмом, она обычно сопровождается дополнительными процессами, предназначенными для предохранения Эго от ее последствий. З. Фрейд к регрессивным формам психической жизни относит также невротические состояния. Сублимация – это связанный с развитием процесс, посредством которого инстинктивная энергия разряжается в неоинстинктивных формах поведения. Он включает перемещение энергии с объектов биологической значимости на объекты меньшей инстинктивной важности, освобождение деятельности от веления инстинктивного напряжения. Концепция сублимации объясняет эволюцию «высших функций» из низших. Все сублимации зависят от символизации, авсе развитие Эго зависит от сублимации.

Техника психоанализа связана с разработанной З. Фрейдом теорией общего психического развития, включающей понятия психического аппарата и стадий развития детской сексуальности, и теорией психологического происхождения неврозов. Реализация технической стороны процесса психоанализа связана с последовательным прохождением следующих процедур: конфронтация, кларификация, интерпретация, проработка.

Классический психоанализ включает теорию психологического происхождения неврозов. В классической теории различаются следующие типы неврозов.

1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид.

2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. З. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения.

3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса.

4. Невроз характера – в этом случае симптомы являются чертами характера.

5. Травматический невроз, который вызывается потрясением.

6. При неврозе переноса, который развивается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна сторона бессознательна или если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Психоанализ рассматривает симптом как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую З. Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптомы психоневроза. Сознательно она ощущается весьма болезненно. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.

З. Фрейд считал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-Эго. Цель психоанализа З. Фрейд видел в том, чтобы интегрировать мтериал, полученный при анализе бессознательных процессов, в сознание. 

Основным материалом для психоанализа являются: свободные ассоциации, перенос, сопротивление, ошибочные действия, сновидения.

Классическая аналитическая техника включает ежедневные (5 раз в неделю) встречи с пациентом, при этом психоаналитик укладывает его на кушетку для того, чтобы достичь наиболее благоприятных условий для предоставления клиентом материала, необходимого для анализа. При этом важно избегать всяческих советов, прописывания лекарств, воздержание от управления жизнью клиента. Высказывания ограничиваются интерпретациями и предоставлением инструкций по выполнению основного правила свободных ассоциаций. Психоанализ можно охарактеризовать как долгосрочную, интенсивную, интерпретативную психотерапию.

Техника свободного ассоциирования основана на трех предположениях: все мысли направлены к тому, что является значимым; потребность клиента в психотерапии и значение того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление, сопротивление проявляет себя во время сеансов в невозможности свободно ассоциировать. В соответствии с инструкцией психоаналитика клиент должен выполнять «основное правило», то есть сообщать свои мысли безоговорочно и не делать попыток сосредоточиваться во время этого.

Вторым ключевым понятием анализа является перенос, процесс, посредством которого клиент перемещает на психоаналитика чувства, мысли, фантазии и прочее, вызванные ранее действовавшими в жизни клиента фигурами. Благодаря переносу больной наделяет психоаналитика значимостью другого, обычно ранее существовавшего объекта. Перенос является переживанием чувств, побуждений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, но это есть повторение реакций, образованных по отношению к значимым фигурам раннего детства. Основная важность реакций переноса вытекает из того факта, что клиент испытывает в ситуации лечения и в отношении к психоаналитику все значимые человеческие чувства своего прошлого. Перенос – это особый вид отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств, действительно обращенных к другой личности. На личность в настоящем клиент реагирует, как будто это личность из прошлого. Перенос есть повторение, новое «издание» старых объектных отношений. Это анахронизм, временная погрешность; имеет место перемещение: импульсы чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Поскольку это бессознательное явление, человек, реагирующий чувствами переноса, большей частью не осознает искажения. Определение переноса включает четыре основных утверждения: перенос является разновидностью объектных отношений; явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту; механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; перенос является регрессивным феноменом.

Существует много способов классификации различных клинических форм реакции переноса. В соответствии с объектом переноса и повторяемой стадией развития сексуальности перенос может быть отцовским, материнским, эдиповым, доэдиповым. Перенос может быть объектным или нарциссическим в соответствии с тем, представляет ли клиент своего психоаналитика как внешнюю персону, от которой он зависит, которую он любит или ненавидит, или как часть самого себя. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, расценивает ли клиент психоаналитика как доброжелательную фигуру или недоброжелательную.

Контрперенос описан З. Фрейдом в работе «Рекомендации врачам, практикующим психоанализ». Для того чтобы разрешить перенос, психоаналитику необходимо соблюдать анонимность, то есть следует быть непроницаемым для своих клиентов и, как зеркало, не показывать им ничего, кроме того, что они показывают ему. Автор видел в переносе существенную часть терапевтического процесса.

Следующим ключевым понятием психоанализа является интерпретация. В своих заявлениях психоаналитик приписывает сновидениям, симптомам и цепочке свободных ассоциаций клиента некоторое дополнительное значение по сравнению с тем, как расценивает эти феномены сам клиент. Интерпретация переноса устанавливает связь между поведением и ассоциациями клиента и его отношением к психоаналитику. Интерпретация содержания относится к бессознательным импульсам и фантазиям и не касается тех защитных процессов, которые поддерживают их в качестве бессознательных. Прямые интерпретации основываются только на знании психоаналитиком символики, безотносительно к ассоциации клиента. Корректные интерпретации адекватно объясняют интерпретируемый материал, формулируются таким образом и сообщаются в такое время, что обладают актуальностью для пациента.

Интерпретация является наиболее важной аналитической процедурой.

Классическим примером интерпретации служит толкование сновидений. Психоанализ основан на убеждении, что сновидения имеют психологическое значение, подойти к которому можно через интерпретацию. З. Фрейд считал, что сновидения имеют первоначальный текст, оглашение которого наталкивается на цензуру, так что сновидение приходится переписывать в форме, непонятной цензору. Автор утверждал, что сновидения выражают желания как исполненные.

Ошибочные действия – результат столкновения осознанного, социально приемлемого мотива поведения с неосознанным, неприемлемым с точки зрения социума.

Важным понятием в психоанализе является сопротивление, которое означает противодействие в ходе анализа превращению бессознательных процессов в сознательные. В состоянии сопротивления клиент отклоняет интерпретации психоаналитика. Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри клиента, которые находятся в оппозиции к процедурам и процессам психоаналитической работы. Сопротивление является повторением тех защитных операций, которые клиент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все варианты психических явлений могут быть использованы для целей сопротивления, но вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго клиента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.

В психоаналитической ситуации механизмы защиты проявляются как сопротивление. Автор употреблял эти термины как синонимы в большинстве своих работ. В течение курса психоанализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, способы, методы и защиты, которые Эго применяет во внешней жизни клиента.

Анализ сопротивления включает несколько основных процедур. Психоаналитик должен: осознать сопротивление, продемонстрировать его клиенту, прояснить мотивы и форму сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какую конкретную форму и метод пациент использует для выражения своего сопротивления); интерпретировать сопротивление (выявить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением; заниматься историей и бессознательными объектами данных аффектов и побуждений или событий во время анализа, вне анализа и в прошлом); интерпретировать форму сопротивления, для чего заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом клиента. Последняя процедура — тщательная проработка.

Т