Лекарственные средства, действующие на цнс.

Лекарственные средства, действующие на ЦНС.

Наркотические и ненаркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, снотворные.

(Уч.Харкевича стр. 107-144, уч. Гаевых 183-214)

План

1. Средства для наркоза.

2. Этиловый спирт.

3. Снотворные средства

4. Противоэпилептические средства.

5. Противопаркинсонические средства

6. Анальгетики.

Средства, влияющие на ЦНС

Введение в фармакологию ЦНС

Препараты, влияющие на ЦНС, были одними из первых средств, открытых нашими древними предками, и до сих пор остаются одними из наиболее часто используемых средств. Кроме использования их с лечебной целью, некоторые средства, влияющие на ЦНС, являются общедоступными веществами, без приема которых большая категория лиц не может обходиться в нормальной жизни. Такие вещества, как кофеин, никотин, этиловый спирт, потребляются очень широко в мире, в том числе и в нашей стране.

Механизмы действия препаратов на ЦНС долгое время оставались большой загадкой, возможно потому, что патогенез многих заболеваний ЦНС также был не ясен. До сих пор не всегда полностью выяснены все механизмы действия средств, влияющих на ЦНС, эффективность некоторых средств (например, ноотропов) часто не подтверждена доказательной медициной, тем не менее, знания в этой области сделали огромный скачок буквально за последние 30-40 лет. Сформировалась новая наука – психофармакология.

 

Средства для наркоза.

Относятся вещества, вызывающие хирургический наркоз. Наркоз – обратимое угнетение функций ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса.

Средства для наркоза угнетают передачу нервных импульсов в синапсах ЦНС. Синапсы ЦНС обладают неодинаковой чувствительностью к наркотическим веществам. Этим объясняется наличие стадий в действии средств для наркоза.

Стадии наркоза:

стадия анальгезии (оглушения)

стадия возбуждения

стадия хирургического наркоза

1-й уровень – поверхностный наркоз

2-й уровень легкий наркоз

3-й уровень глубокий наркоз

4-й уровень сверхглубокий наркоз

стадия пробуждения или агональная.

В зависимости от путей введения различают: ингаляционные и неингаляционные наркотические средства.

Ингаляционные наркотические вещества.

Вводят через дыхательные пути.

К ним относятся:

1. Летучие жидкости – эфир для наркоза, фторотан (галотан), хлорэтил, энфлуран, изофлуран, севофлуран.

2. газообразные вещества – закись азота, циклопропан, этилен.

Это легкоуправляемый наркоз.

Летучие жидкости.

Эфир для наркоза – бесцветная, прозрачная, летучая жидкость, взрывоопасная. Высокоактивная. Раздражает слизистую верхних дыхательных путей, угнетает дыхание. Диэтиловый эфир был первым лекарственным средством, использованным для получения состояния общего наркоза.  Поэтому исторически сложилось, что стадии наркоза описывают именно по классическому эфирному наркозу.

Стадии наркоза.

1 стадия – оглушения (анальгезии). Угнетаются синапсы ретикулярной формации. Главный признак – спутанность сознания, снижение болевой чувствительности, нарушение условных рефлексов, безусловные сохранены, дыхание, пульс, АД почти не изменены. На этой стадии можно проводить кратковременные операции (вскрытие абсцесса, флегмоны и т.д.).

2 стадия – возбуждение. Угнетаются синапсы коры головного мозга. Включаются тормозные влияния коры на подкорковые центры, преобладают процессы возбуждения (растормаживается подкорка). «Бунт подкорки».Сознание утрачено, двигательное и речевое возбуждение (поют, ругаются), повышается мышечный тонус (больных привязывают).Усиливаются безусловные рефлексы – кашель, рвота. Дыхание и пульс учащены, АД повышено.

Осложнения: рефлекторная остановка дыхания, вторичная остановка дыхания: спазм голосовой щели, западение языка, аспирация рвотными массами. Эта стадия у эфира очень выражена. Оперировать на этой стадии нельзя.

3 стадия – хирургического наркоза. Угнетение синапсов спинного мозга. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус.

Операцию начинают на 2 уровне, а проводят на 3 уровне. Зрачки будут слегка расширены, почти не реагируют на свет, тонус скелетных мышц резко снижен, АД снижается, пульс чаще, дыхание меньше, редкое и глубокое.

 При неправильной дозировке наркотического вещества может наступить передозирование. И тогда развивается 4 уровень сверхглубокий наркоз. Угнетаются синапсы центров продолговатого мозга – дыхательного и сосудодвигательного. Зрачки широкие на свет не реагирует, дыхание поверхностное, пульс частый, АД низкое.

 При остановке дыхания сердце может еще работать некоторое время. Начинается реанимация, т.к. наблюдается резкое угнетение дыхания и кровообращения. Поэтому наркоз надо поддерживать на 3 стадии 3 уровня, не доводить до 4 уровня. В противном случае развивается агональная стадия. При правильной дозировке наркотических веществ и прекращения их введения развивается 4 стадия – пробуждения. Восстановление функций идет в обратном порядке.

При эфирном наркозе пробуждение наступает через 20-40 мин. Пробуждение сменяется длительным посленаркозным сном.

Во время наркоза у больного снижается температура тела, угнетается обмен веществ. Снижается выработка тепла. После эфирного наркоза могут возникнуть осложнения: пневмония, бронхит (эфир, раздражает дыхательные пути), перерождение паренхиматозных органов (печень, почки), рефлекторная остановка дыхания, сердечные аритмии, поражение проводящей системы сердца.

Фторотан – (галотан) – бесцветная, прозрачная, летучая жидкость. Негорючая. Сильнее эфира. Слизистые не раздражает. Стадия возбуждения короче, пробуждение быстрее, сон короче. Побочное действие – расширяет сосуды, снижает АД, вызывает брадикардию (для ее предупреждения вводят атропин).

Хлорэтил – сильнее эфира, вызывает легко управляемый наркоз. Быстро наступает и быстро проходит. Недостаток – малая широта наркотического действия. Оказывает токсическое действие на сердце и печень. Используют для рауш-наркоза (непродолжительный наркоз при вскрытии флегмон, абсцессов). Широко используют для местной анестезии, наносят на кожу. Кипит при температуре тела. Охлаждает ткани, снижает болевую чувствительность. Применяют для поверхностного обезболивания при хирургических операциях, при миозитах, невралгии, растяжении связок, мышц. Нельзя переохлаждать ткани, т.к. может быть некроз.

Газообразные вещества.

Закись азота – веселящий газ.

Выпускается в баллонах под давлением. Применяют в смеси с О₂. Слабое наркотическое вещество. Комбинируют с другими наркотическими веществами – эфиром, веществами для внутривенного наркоза.

Наркоз наступает быстро, без стадии возбуждения. Быстро пробуждается. Наркоз поверхностный. Количество побочных эффектов минимально.

Применяют при травмах, инфаркте миокарда, транспортировке больных, хирургических вмешательствах. Часто комбинируют с фторотаном. 

 

Циклопропан – газ. В 6 раз сильнее закиси азота. Активен. Наркоз легко управляем.

Стадия возбуждение короткая, слабо выражена. Пробуждение сразу. Последствий почти нет. Осложнения – сердечные аритмии. Взрывоопасен.

Неингаляционные наркотические вещества.

Вводят в организм, минуя дыхательные пути – внутривенно, внутримышечно, ректально.

Ректальный наркоз предложил Н.И. Пирогов, в/в – Н.П. Кравков – 1909 г. Распространен – внутривенный, он может быть одномоментным, дробным и капельным. Вводят в/в очень медленно, т.к. при быстром введении резко угнетается дыхательный центр. Наркоз наступает через 1 мин (на кончике иглы). Стадия возбуждения отсутствует.

Преимущества наркоза – слабая стадия возбуждения или ее вовсе нет, не надо специальных аппаратов.

Недостатки: наркоз нельзя прекратить по желанию. Это трудноуправляемый наркоз. Вещества угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры. Имеют малую широту наркотического действия.

Механизм действия – нарушают передачу нервных импульсов в синапсах ЦНС.

По продолжительности действия делят на:

Помощь.

Промывание желудка через зонд или большим количеством воды с последующим вызыванием рвоты. Можно 10-15 капель нашатырного спирта на ½ стакана воды. Внутрь назначают солевые слабительные, чай, кофе горячие.

При снижении АД назначают эфедрин, мезатон, норадреналин в/в, 40% раствор глюкозы с инсулином. Подкожно атропин, кордиамин, кофеин для восстановления, нарушенного дыхания. При необходимости искусственное дыхание.

Витамины С, В₆, РР, в/в 4% раствор натрия гидрокарбоната, солевые растворы, мочегонные – фуросемид, согреть больного. Антибиотики. Кислородотерапия.

Глутамат

Глутамат, или натриевая соль глутаминовой кислоты – ВОЗБУЖДАЮЩИЙ медиатор, а следовательно антагонист ГАМК. Если ГАМК тормозит передачу импульса, то глутамат ускоряет ее, что заставляет быстрее думать или действовать. Короче, с глутаматом лучше работают мозги, быстрее реакция, легче в чем-либо разобраться.

Глицин:  регулирует деятельность глутаматных рецепторов. Глицин уравновешивает процессы возбуждения и торможения в ЦНС.

Норадреналин

Норадреналин – гормон надпочечников и медиатор симпатической нервной системы. Он активизируется в экстремальных ситуациях, при стрессе. Вызывает прилив энергии, снижает чувство страха, уменьшает боль. Его выделение сопровождается тахикардией, повышением давления, потливостью.

Недостаток норадреналина ведет к апатии. Избыток — к агрессии.

Ацетилхолин

Ацетилхолин – медиатор парасимпатической нервной системы. Он отвечает за память, способность к обучению, нервно-мышечную передачу, а значит, за двигательные функции. При его недостатке человек ощущает мышечную слабость, усталость, не может сосредоточиться. Серьезный дефицит ацетилхолина приводит к слабоумию.

Избыток ацетилхолина разрушается ферментом ацетилхолинэстеразой.

При деменции (слабоумии) в числе прочих назначаются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) (Галантамин, Нивалин) чтобы усилить действие ацетилхолина и улучшить функции мозга.

Серотонин

Это нейромедиатор, который не столько дает положительные эмоции, сколько снижает чувствительность к отрицательным.

Избыток серотонина – причина галлюцинаций. Недостаток – основная причина депрессии. Механизм действия большинства антидепрессантов – блокирование обратного захвата серотонина. Вспомните: излишки медиатора уходят обратно в передающую нервную клетку. Если блокировать этот процесс, в синаптической щели будет больше серотонина, и значит «настроение улучшится», хотя бы искусственным путем.

Дофамин

Дарит ощущение восторга, когда узнаёшь что-то новое или в голове появляются новые идеи. А еще он отвечает за двигательную активность. Это нейромедиатор мотивации. Когда мы сделали что-то полезное, или просто закончили какое-то дело-  наши нейроны награждают нас призом: чувством глубокого удовлетворения, от которого вырастают крылья, и хочется это дело повторить. А еще дофамин является предшественником норадреналина (катехоламины)

НО!!! Дофамин – медиатор удовольствия. Именно с ним связана наркотическая зависимость.

Мы уже говорили, что  переизбыток дофамина ведет к шизофрении, а недостаток — к болезни Паркинсона.

Чтобы  уменьшить действие дофамина можно заблокировать дофаминовые рецепторы. Эту задачу решают препараты из группы нейролептиков. И получается… кошмар.

Человек не испытывает удовольствия от еды, книг, общения, любимого дела. Он превращается в бесчувственную куклу. А учитывая, что снижается и двигательная активность, такие больные и внешне какие-то странные. Безжизненные

Эндорфины (энкефалины) действуют на опиатные рецепторы. Являются естественными анестетиками организма. Блокируют слабые болевые импульсы в центре болевого контроля на входе в спинной мозг. Кроме того эндорфины отвечают за положительные эмоции. Тормозят тОрмозный блок (ГАМК) над центрами положительных эмоций.

По большому счету, вся медикаментозная коррекция работы ЦНС сводится к манипуляциям с нейромедиаторами.

 

Снотворные средства

Сон – активный жизненно необходимый физиологический процесс. Характеризуется полным отсутствием сознания, снижением возбудимости и угнетением рефлекторной деятельности, снижением мышечного тонуса, температуры тела, дыхание угнетается. В состоянии сна происходит ритмическое чередование 2 фаз: медленноволнового (75-80%) и быстроволнового (20%). Характерным свойством быстроволнового сна являются сновидения. Длительное нарушение в течение каждой из этих 2 фаз отражается на состоянии организма (возникают психические расстройства).

Нарушение сна очень распространенная патология. Проявляется в виде:

1. Расстройство засыпания – а сон хороший. Этой формой чаще страдают молодые люди (юношеский тип бессонницы).

2. Преждевременное пробуждение – укороченный сон. Хорошо засыпает, а сон короткий. Этой формой страдают старики (старческий тип).

3. Пробуждение ночью. Эта форма сочетается с соматическим заболеванием (боли различного происхождения).

Нередко расстройство сна может быть проявлением невроза. Этим людям показаны успокаивающие средствами (транквилизаторы).

Причиной бессонницы может быть злоупотребление кофе, чая, неправильное питание, большой поток информации, низкое содержание кислорода, некомфортная температура и т.п.

Лечение бессонницы должно быть обусловлено причиной. Необходимо ее выявить и постараться устранить, только затем назначать снотворные средства, вызывающие состояния близкие к естественному сну. Они угнетают синаптическую передачу возбуждения в коре головного мозга.

По характеру влияния на ЦНС снотворные средства относятся к веществам наркотического типа. В небольших дозах они обладают седативным (успокаивающим), в средних – снотворным, а в больших наркотическим действием.

Классификация снотворных

 Производные барбитуровой кислоты (барбитураты).

1. Ультракороткого действия – 10-20 мин.- тиопентал-натрий, гексенал – используют для в/в наркоза.

2. Короткого действия – сон 3-4 часа, назначают за 10-15 мин. до сна – гексобарбитал

3. Длительного действия – сон до 8 часов, назначают за 30 мин до сна - барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, барбамил, этаминал-натрий.

Длительность действия барбитуратов зависит от состояния функций почек и печени. При нарушении их функций действие барбитуратов удлиняется.

Алифатические соединения

– хлоралгидрат, карбромал, бромизовал.

Кроме того, используют при нарушении сна препараты из других групп, обладающие снотворными свойствами.

 Широко применяют► транквилизаторы (диазепам, нитрозепам),

► противогистаминные средства (димедрол),

► средства для наркоза для приема внутрь (натрий оксибутират).

 

Раньше очень широко использовали барбитураты.  Для всех барбитуратов характерно нарушение структуры сна - увеличение длительности медленного сна, что не дает удовлетворения от сна.

Но после приема длительно действующих барбитуратов, на следующий день после пробуждения может быть ощущение вялости, разбитости, нарушение внимания. Такое состояние называют последействие. Барбитураты способны кумулировать, особенно препараты длительного действия. Все барбитураты способны повышать активность антитоксической функции печени, за счет чего к ним довольно быстро развивается привыкание. Длительное применение барбитуратов может быть причиной лекарственной зависимости.

При нарушении засыпания применяют препараты короткого действия, при нарушении процесса сна – длительного действия.

В настоящее время фенобарбитал применяют как активное   противоэпилептическ ое средством.

Доксиламин (донормил).

Противоэпилептические лекарственные средства применяют для предупреждения или уменьшения (по интенсивности и частоте) судорог, наблюдаемых при периодически возникающих приступах определенных форм эпилепсии. Существует несколько разновидностей эпилепсии, каждая из которых характеризуется своеобразной клинической картиной.

Формы эпилепсии:

● Большие судорожные припадки-судороги протекают с потерей сознания, судороги через несколько минут сменяются общим угнетением ЦНС.

● Малые приступы эпилепсии – кратковременная потеря сознания. Может быть подергивание мышц лица и других мышц.

При этих формах эпилепсии используют противосудорожные (противоэпилептические) средства для предупреждения или купирования судорог.

Противосудорожное действие могут оказывать различные вещества, ослабляющие процессы возбуждения или усиливающие процессы торможения в ЦНС, в том числе барбитураты, бромиды, транквилизаторы и др.

К противоэпилептическим средствам, применяемым при больших судорожных припадках относятся: фенобарбитал, дифенин, гексамидин, карбамазепин, хлоракон, этосуксимид.

При малых приступах применяют триметин, диазепам (сибазон), вальпроевая кислота, бензонал.

Ⱨβ Строгой специфичностью по отношению к различным формам эпилепсии противосудорожные препараты не обладают. Один и тот же препарат может быть в разной степени эффективным при различных проявлениях эпилепсии (ацедипрол).

Основным современным противоэпилептическим средством является вальпроевая кислота. (конвулекс, депакин, вальпаринХР), которая ингибирует ГАМК-трансферазу и, соответственно, повышает уровень ГАМК в ЦНС. Это снижает порог возбудимости и уровень судорожной готовности моторных зон головного мозга.

Так же применяют:

  Дифенин оказывает выраженное противосудорожное действие. Дифенин снижает возбудимость двигательных центров головного мозга при отсутствии снотворного эффекта. Действие Дифенина не ограничивается только противосудорожным эффектом, но выражается также в благоприятном влиянии на общее состояние больных эпилепсией.

Карбамазепин - Снижает частоту приступов, тревогу, депрессию, раздражительность и агрессивность у больных эпилепсией. Влияние на когнитивные функции у больных эпилепсией вариабельно. Предупреждает появление пароксизмальных болей при невралгии. При синдроме алкогольной абстиненции повышает порог судорожной готовности, снижает повышенную нервную возбудимость, тремор, нарушения походки. Используется для лечения аффективных расстройств в качестве антипсихотического и нормотимического средства.

Клоназепам - Клиническое действие проявляется сильным и продолжительным противосудорожным эффектом. Оказывает также антифобическое, седативное (особенно выражено в начале лечения), миорелаксирующее и умеренное снотворное действие.

Ламотриджин (ламиктал ) – эффективен при различных формах эпилепсии. Тормозит выделение возбуждающих аминокислот в ЦНС.

Диазепам – используют для лечения эпилептического статуса.

Лечение эпилепсии проводится на протяжении нескольких лет. Это нередко приводит к побочным эффектам: головной боли, тошноте, появлению кожного зуда. Возможны лейкопения и эритропения, нарушения функции печени и почек.

Лекарственные средства, действующие на ЦНС.