Оказание помощи на догоспитальном этапе

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» (приказ МЗ РФ №562н от 31.10.2012 г.) дети с подозрением на травму ПЖ бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой ПЖ должна быть специализированной и оказываться врачами-детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы ПЖ врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу-детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения ПЖ у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

Лечение детей с травмой ПЖ может быть консервативным и хирургическим. Выбор оптимального метода лечения является предметом дискуссии среди детских хирургов. Возможно, это обусловлено отсутствием рандомизированных исследований, посвященных сравнительному анализу результатов консервативного и хирургического лечения. Систематический анализ литературы из базы данных COCHRANE показал отсутствие публикаций, основанных на доказательной медицине, касающихся достоинств и недостатков консервативного и хирургического лечения детей с травмой ПЖ 3-5 степенью[19]. Среди хирургов существует согласие в том, что дети с 1-2 степенью травмы ПЖ должны лечиться консервативно, которое бывает безопасным и успешным почти в 100% случаев [19,20]. Относительно детей с 3-5 степенью травмы ПЖ имеется большое разнообразие рекомендаций по хирургическому лечению.

3.1. Консервативное лечение

· Рекомендовано консервативное лечение детей с 1-2 степенью травмы ПЖ [19,20,21].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Консервативное лечение предусматривает динамическое наблюдение за пациентом и проведение следующих мероприятий:

- мониторирование показателей гемодинамики;

-адекватное обезболивание;

-полное парентеральное питание;

-назогастральная интубация при наличии динамического илеуса;

-лабораторное исследование уровней амилазы и липазы в сыворотке крови;

-контрольное УЗИ или КТ-исследование за динамикой течения патологического процесса в ПЖ и окружающих тканях;

Неоперативное лечение детей с травмой селезенки 1-2 степени бывает успешным в 100% случаев [20]. Популяционные исследования свидетельствуют о том, что частота неоперативного лечения детей с травмой ПЖ 1-5 степенью составляет 76,3% [3], по данным отдельных авторов, она может составлять 95% - 100% даже у детей с 3-5 степенью травмы [22,23].

3.2. Хирургическое лечение

· Рекомендовано хирургическое лечение детей с травмой ПЖ 3-5 степенью

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Оперативное вмешательство при повреждениях органов брюшной полости должно выполняться быстро и четко, а от оперирующего хирурга требуется принятие сложных решений, особенно, при сочетанной травме [24,25]. Рекомендуются следующие варианты хирургического лечения травмы ПЖ в зависимости от класса повреждения (табл. 4) [24].

Таблица 4

Варианты оперативного вмешательства на поджелудочной железе в зависимости от класса повреждения

к ласс повреждения по AAST	х ирургический прием
I	­
II	­
III	в поздние сроки обращения, при наличии острого панкреатита – левосторонняя резекция ПЖ, наложение разгрузочной холецистостомы, назоинтестинальная интубация в ранние сроки обращения – шов панкреатического протока, либо панкреатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру, либо левосторонняя резекция ПЖ
IV	в поздние сроки обращения, при наличии острого панкреатита – 95%-я резекция ПЖ в ранние сроки обращения – шов панкреатического протока, либо панкреатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру, либо 95%-я резекция ПЖ
V	панкреатодуоденальная резекция

 

При повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы с перерывом протока (III класс) и наличием острого панкреатита (госпитализация в поздние сроки после травмы) проводят левостороннюю резекцию железы с обязательным дренированием парапанкреального пространства, наложением холецистостомы и назоинтестинальной интубацией. При отсутствии признаков острого панкреатита (как правило, госпитализация в течение первых 3 ч после травмы) рекомендуется выполнять шов панкреатического протока, либо панкреатоеюностомию с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру, либо левостороннюю резекцию поджелудочной железы (если хирург не владеет двумя первыми видами операций).

При повреждениях головки поджелудочной железы с перерывом протока (IV класс) показан шов панкреатического протока, либо панкреатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. Если органосохраняющая операция невозможна, то показана 95%-я резекция поджелудочной железы. При размозжении головки поджелудочной железы с повреждением двенадцатиперстной кишки (V класс) выполняют панкреатодуоденальную резекцию в варианте операции A.O. Whipple.

Шов панкреатического протока. Срединная лапаротомия. За селезенку устанавливают 2–3 марлевых тампона. Затем широко рассекают желудочно-ободочную связку, включая желудочно-селезеночную. В последующем на зажимах пересекают диафрагмально-ободочную связку (концы пересеченной связки перевязывают). По латеральному краю нисходящего отдела ободочной кишки рассекают париетальный листок брюшины. Мобилизуют нисходящий отдел и параллельно низводят селезеночный изгиб ободочной кишки. Выполнен доступ к поджелудочной железе. Ранее установленные тампоны за селезенкой удаляют. В проекции раны поджелудочной железы выполняют ее мобилизацию. Для этого по верхнему и нижнему краю железы рассекают задний листок брюшины с последующей неполной абдоминизацией. При размозженных краях раны (как правило, при разрыве) их хирургически обрабатывают (иссекают в пределах здоровой ткани). Гемостаз из раневой поверхности достигают прецизионным прошиванием кровоточащих сосудов. Накладывают П-образные швы (4–5 швов) на заднюю полуокружность сшиваемых концов поджелудочной железы. В качестве шовного материала используют атравматическую нить полипропилен. Швы завязывают до полного соприкосновения задних полуокружностей сшиваемых концов железы. Затем накладывают отдельные швы (3 шва) на заднюю полуокружность сшиваемых концов панкреатического протока так, чтобы при завязывании узлы располагались вне просвета протока. Для удобства первый шов необходимо накладывать по центру задней стенки протока, последующие два – по периферии. В качестве шовного материала используют атравматическую нить (полипропилен). Швы завязывают – задняя стенка протока сшита. В просвет протока помещают «потерянный» дренаж. Для того чтобы при установке дренажа не повредить шов задней стенки протока, вначале дренаж проводят в проксимальный конец протока и просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в дистальный конец. После завершения установки «потерянного» дренажа нужно проконтролировать, чтобы его проксимальный конец находился в просвете двенадцатиперстной кишки. Сшивают переднюю стенку панкреатического протока (на «потерянном» дренаже) отдельными узловыми швами (2–3 шва, полипропилен). Затем сшивают переднюю полуокружность концов поджелудочной железы П-образными швами. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. Срединная лапаротомия. За селезенку устанавливают 2–3 марлевых тампона. Затем широко рассекают желудочно-ободочную связку, включая желудочно-селезеночную. В последующем на зажимах пересекают диафрагмально-ободочную связку (концы пересеченной связки перевязывают). По латеральному краю нисходящего отдела ободочной кишки рассекают париетальный листок брюшины. Мобилизуют нисходящий отдел и параллельно низводят селезеночный изгиб ободочной кишки. Выполнен доступ к поджелудочной железе. Ранее установленные тампоны за селезенкой удаляют. Рассекают диафрагмально-селезеночную связку. Медленно перемещают селезенку медиально, одновременно хвост, а затем тело поджелудочной железы (вплоть до перешейка) отделяют от парапанкреальной клетчатки. Если возможно, сосуды селезенки и сам орган сохраняют. По перешейку (проекционно верхней брыжеечной вене) пересекают поджелудочную железу. Гемостаз из раневой поверхности поджелудочной железы достигают прецизионным прошиванием (атравматическая нить полипропилен) кровоточащих сосудов. Атравматической нитью (полипропилен) прошивают и перевязывают главный панкреатический проток. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства и брюшной полости. Описанный объем левосторонней резекции поджелудочной железы соответствует корпорокаудальной резекции с удалением 70 % ее ткани. При пересечении поджелудочной железы по панкреатодуоденальной борозде объем удаляемой ткани составит 95 % (95%-я резекция поджелудочной железы, иначе операцию называют левосторонней субтотальной резекцией поджелудочной железы).

Панкреатоеюностомия с одновременным наложениемУ-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. Срединная лапаротомия. Доступ к поджелудочной железе такой же, как и при вышеописанных операциях. В проекции раны поджелудочной железы выполняют ее мобилизацию. Для этого по верхнему и нижнему краю железы рассекают задний листок брюшины с последующей неполной абдоминизацией. При размозженных краях раны проводят их хирургическую обработку (края раны иссекают в пределах здоровой ткани). Гемостаз из раневых поверхностей проксимального и дистального фрагментов поджелудочной железы достигают прецизионным прошиванием кровоточащих сосудов. Атравматической нитью (полипропилен) прошивают и перевязывают главный панкреатический проток проксимального фрагмента поджелудочной железы. Пересекают тощую кишку, отступив 20 см от связки Трейтца, культи пересеченной кишки ушивают аппаратным швом. Выполняют радиальный разрез (3–4 см) в мезоколон, через который проводят дистальную культю тощей кишки. На противобрыжеечном крае дистальной культи тощей кишки делают разрез и вскрывают ее просвет (диаметр отверстия в кишке равен диаметру поперечного сечения дистального фрагмента поджелудочной железы). Двухрядным П-образным швом (атравматическая нить полипропилен) накладывают панкреатоеюноанастомоз с инвагинацией участка дистального фрагмента поджелудочной железы в просвет тощей кишки. Затем выполняют анастомоз (однорядный, внеслизистый) между проксимальной культей тощей кишки и отводящим участком тощей кишки на расстоянии 60 см от панкреатоеюноанастомоза. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства.

Этапная хирургическая коррекция сочетанных повреждений поджелудочной железы.

Анализ клинического материала показывает, что результат хирургического лечения во многом зависит от выбранной хирургической тактики и технических приемов, направленных на предупреждение развития необратимых нарушений гомеостаза [24,25]. Первичная операция при повреждении поджелудочной железы (как и при другой тяжелой абдоминальной травме) состоит их двух основных этапов: остановка кровотечения и коррекция повреждений органов живота. Анализ клинических данных показывает, что во время операции имеется существенное нарастание тяжести состояния на этапе остановки кровотечения. Именно здесь отмечается значимое ухудшение тяжести состояния пациентов, так как во время наведения гемостаза в большей или меньшей степени наблюдается интраоперационная кровопотеря. Основной причиной кровотечения при сочетанной травме поджелудочной железы и органов живота являются повреждения паренхиматозных органов и сосудов живота. Соблюдение строгой последовательности хирургических манипуляций, немедленная остановка кровотечения, применение легковыполнимого, малотравматичного, с хорошей экспозицией доступа к магистральному сосуду, правильно выбранный способ окончательной остановки кровотечения позволяют избежать большой интраоперационной кровопотери. Анализ динамики тяжести состояния пациентов во время операции показывает следующую закономерность: в группах, где на этапе коррекции повреждений органов живота выполняется оптимальный объем оперативного пособия, нет значимого ухудшения состояния. У пациентов, поступивших в геморрагическом шоке либо с отрицательной динамикой, на этапе гемостаза (когда после завершения окончательной остановки кровотечения состояние расценивается как крайне тяжелое) при проведении больших реконструктивно-восстановительных операций отмечается значимое ухудшение состояния. Наиболее тяжелая группа представлена пострадавшими, доставленными в состоянии декомпенсированного геморрагического шока, так как именно они определяют высокую послеоперационную летальность. Высокая вероятность развития необратимого повреждения гомеостаза на фоне интраоперационной кровопотери и хирургической инвазии у этой категории больных является основной причиной для выполнения этапной хирургической коррекции повреждений органов живота с адекватным ситуации объемом оперативного пособия. Оптимальный объем оперативного пособия зависит от класса повреждения органов живота и тяжести состояния пациента. Если после завершения остановки кровотечения (первый этап операции) состояние пациента соответствует удовлетворительному – тяжелому и показатели гемодинамики стабильные, необходимо выполнять полный объем хирургических манипуляций на первой операции, т.е. исчерпывающую хирургическую коррекцию повреждений проводят в ходе одной операции. Показанием к неполному объему оперативного пособия на первой операции (где лишь проводят остановку кровотечения, профилактику микробной контаминации и гнойно-деструктивных процессов) являются крайне тяжелое, терминальное состояние пациента и нестабильная гемодинамика. В послеоперационном периоде продолжают консервативное противошоковое лечение в полном объеме в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации (ИТАР). Показанием к повторной операции с выполнением завершающего объема хирургического пособия является состояние пациента, соответствующее удовлетворительному. Таким образом, у этой категории пациентов проводят этапную хирургическую коррекцию повреждений, которая включает в себя:

I.	Первичную операцию:
	1)	доступ в брюшную полость;
	2)	ревизию с целью выявления и быстрой временной остановки продолжающегося кровотечения;
	3)	устранение критической гипотонии;
	4)	окончательную остановку внутрибрюшного кровотечения;
	5)	ревизию органов брюшной полости, определение последовательности хирургических манипуляций и выполнение оптимального объема оперативного пособия.
II.	Проведение консервативной противошоковой терапии в полном объеме в условиях реанимации.
III.	Повторную (запланированную) операцию с выполнением завершающего объема хирургической коррекции.

Выполнение оптимального объема хирургических манипуляций у пациентов с тяжестью состояния «крайне тяжелое – терминальное» на первой операции позволяет сократить продолжительность оперативного пособия и предупредить ухудшение состояния во время операции. Применение этапного подхода к лечению этой категории пострадавших позволяет существенно снизить послеоперационную летальность.

Следующие хирургические приемы рекомендуются при этапном лечении (таблица 5)

Таблица 5