История жизни (anamnesis vitae)

История болезни

Хаминой Веры Ивановны, 54 года

Клинический диагноз:

Основной: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма, резистентное течение.

Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени.

Сопутствующие: гипертоническая болезнь II ст., достигнуто нормальное АД, риск 2. Хронический тонзиллит, компенсированная форма. Вазомоторный ринит, ремиссия. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, вне обострения. Sysp. Neo pancreas.

Куратор: студентка 5 курса

Лечебного факультета

502 группы Невмержицкая Е. Н.

Самара 2017

 

Паспортная часть

Ф.И.О: Хамина Вера Ивановна

Возраст, дата рождения: 54 года, 12.11.1962

Кем направлен больной: ЦРБ г. Отрадный

Дата поступления:03.05.2017

Домашний адрес: Отрадный, ул. Пионерская 30,кв 10

 

Предварительный диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

 

Клинический диагноз:

Основной: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма, резистентное течение.

Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени;

Сопутствующие: гипертоническая болезнь II ст., достигнуто нормальное АД, риск 2. Хронический тонзиллит, компенсированная форма. Вазомоторный ринит, ремиссия. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, вне обострения. Sysp. Neo pancreas.

 

 

Жалобы больного

03.05.2017 пациентка предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см, субфебрильную температуру до 37.4, тромбоцитопению в ОАК.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2011 года, когда впервые заметила высыпания на коже в виде петехий и экхимозов, а также появились жалобы на слабость, утомляемость, озноб, повышение температуры до 37,4, головную боль и головокружение, носовые кровотечения, снижение количества тромбоцитов. Лечилась амбулаторно НПВС, а в 2013 году глюкокортикостероидами с незначительным и непродолжительным эффектом, затем эффект был утрачен, в январе 2014 года проведена спленэктомия. На фоне купирования воспалительного процесса в ЛОР органах отмечалась нормализация количества тромбоцитов, наблюдалась у гематолога. В феврале 2017 года наступило ухудшение состояния – появились вышеуказанные жалобы, выявлено снижение тромбоцитов минимально до 19*10х9 в амбулаторном общем анализе крови. С 03.03.2017 по 24.03.2017 находилась на лечении в клиниках СамГМУ. Проведена пульс – терапия солумедролом с положительным, но кратковременным эффектом. В динамике после выписки отмечено снижение тромбоцитов до 6*10х9, лечилась метипредом 8 таблеток в сутки, без эффекта, врач увеличил дозировку до 13 таблеток в сутки. На фоне лечения отмечено повышение тромбоцитов до 35*10х9, однако геморрагических синдром нарастает. 03.05.2017 госпитализирована в гематологическое отделение клиник СамГМУ. До госпитализации была проведена биопсия образования в поджелудочной железе в условиях СОКОД, результаты в работе.

История жизни (anamnesis vitae)

Родилась третьим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.

Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствовало полу и возрасту. Успешно обучалась в средней школе. Не отставала от сверстников в развитии. Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: ветряная оспа, корь.

Работает в ООО яхтовом клубе "Старая Гавань», экономистом.

Не замужем, детей нет. Материальные и жилищные условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире, на третьем этаже. Питание регулярное, разнообразное.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

 

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез не отягощен.

Опорно-двигательная система

Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Нервная система

Косоглазия, нистагма не выявлено. Диаметр зрачков около 4 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Слух сохранён. Речь внятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание сохранено. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Дермографизм розовый. Менингиальные симптомы отсутствуют.

 

Органы дыхания

 Голос обычный. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. Западений или выбуханий надключичных и подключичных пространств не выявлено.

Ширина межрёберный промежутков – 1,5 см.

Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке.

При акте дыхания равномерное движение обеих половин грудной клетки.

Дыхание смешанного типа, средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений - 20 в одну минуту. Одышки в покое нет.

При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Окружность грудной клетки – 108 см.

При сравнительной перкуссии над всеми областями грудной клетки выслушивается легочный тон.

Данные, полученные при топографической перкуссии

 

Опознавательные линии         Правое лёгкое Левое легкое

Парастернальная                      5 ребро 4 ребро

Срединноключичная               6 ребро 6 ребро

Передняя подмышечная          7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная            8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная               9 ребро 9 ребро

Лопаточная                               10 ребро       10 ребро

Паравертебральная                  На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

                                                   На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 3 см.

При аускультации лёгких – дыхание везикулярное, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа.

Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено.

Бронхофония одинакова с обеих сторон.

 

Органы кровообращения

Видимых изменений (сердечный горб, видимая пульсация) со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая граница – 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от края грудины справа.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.

Левая граница –5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 6,0 см, за пределы грудины не выходит.

При аускультации: тоны сердца ясные, шумов не выявлено, ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 86 в минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, равномерное нарастание и спадение пульсовой волны, умеренной скорости. Пульс – 86 в одну минуту, ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено.

АД – 110 и 70 мм рт. ст.

Варикозных расширений вен не обнаружено.

 

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный, мышцы живота не напряжены. Симптом Менделя – отрицательный.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, подвижного цилиндра, толщиной 5 см; слепая кишка – гладкий, безболезненный мало смещаемый цилиндр, толщиной 4 см; восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки – без особенностей. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации – тихая перистальтика.

Гепато-лиенальная система

Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см., второй прямой – 8 см., третий косой – 7 см. Симптом Ортнера – отрицательный.

Точка желчного пузыря, холедо-панкреатическая зона – безболезненные при пальпации. Симптом Курвуазье, Френикус-симптом – отрицательные.

Селезёнка в положении больной на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии: длинник – 7см, поперечник – 6 см.

 

Органы мочеотделения

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа пальпируется,железа умеренной плотности, не спаянна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Эутиреоз.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – выражены по женскому типу, соответствуют полу и возрасту.

 

Предварительный диагноз

идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

 

 

Дата 05.05.17г.                      Куратор      Невмержицкая Е.Н.

 

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, глюкоза);

3.    Общий анализ мочи;

4.    Микрореакция на сифилис;

5.    ЭКГ;

6.    Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях;     

7.     УЗИ брюшной полости.

 

 

План лечения

Режим: общий

Питание: рекомендован стол №16, питание, обогащенное витаминами, микроэлементами.

Лекарственная терапия:

1.Глюкокортикоиды:

Rp.: Metypred 0,04

D.S.: По 8 таблеток утром, 5 таблеток в обед, 14 дней.

2. Симптоматическое лечение геморрагического синдрома: Используется этамзилат (дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, снижает их проницаемость, оказывает гемостатический эффект:

Rp.: Etamsilate 0.25

S.: По 1 таблетке 3 раза в день.

  3. Укрепление сосудистой стенки:

Rp.: Ascorutini 0,05 

S.: По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Tab. «Аcidifolici» 0,5 mg.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

4. Противоанемические:

Rp.: Dragge Feroplex 80 mg

S. По 1 дражже 3 раза в день.

           

 

Куратор      Невмержицкая Е.Н.                   Подпись

Дневники

03.05.2017 Жалобы на повышение температуры тела до 37,0 °C, общую слабость, утомляемость, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела – 37,0оС. Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 84 в минуту. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут; при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Куратор    Невмержицкая Е.Н.                        Подпись

04.05.2017 Жалобы на повышение температуры тела до 37,1 °C, общую слабость, утомляемость, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела – 37,1оС. Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 81 в минуту. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут; при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

Куратор   Невмержицкая Е.Н.                        Подпись

 

    Этапный эпикриз

Больная Хамина В.И., 54 года, поступила в гематологическое отделение Клиник СамГМУ с жалобами на повышение температуры тела до 37,1 °C, общую слабость, утомляемость, головную боль, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см, тромбоцитопению по общему анализу крови. Продолжает находиться в стационаре повторно в связи с продолжением лечения глюкокордикоидами.

В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 4,0х10*12/л, Hb 91 г/л), тромбоцитопения 35*10х9.  По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма; осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени.

Проводится лечение: метипред 13 таблеток в день (8 утром, 5 в обед), этамзилат 0.25 по 1 таблетке 3 раза в день, аскорутин 0,05 по 1 таблетке 3 раза в день, фолиевая кислота 0,5 по 1 таблетке 3 раза в день, ферроплекс по 1 дражже 3 раза в день.

Планируется продолжить лечение глюкокортикоидами, препаратами железа

 

История болезни

Хаминой Веры Ивановны, 54 года

Клинический диагноз:

Основной: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма, резистентное течение.

Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени.

Сопутствующие: гипертоническая болезнь II ст., достигнуто нормальное АД, риск 2. Хронический тонзиллит, компенсированная форма. Вазомоторный ринит, ремиссия. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, вне обострения. Sysp. Neo pancreas.

Куратор: студентка 5 курса

Лечебного факультета

502 группы Невмержицкая Е. Н.

Самара 2017

 

Паспортная часть

Ф.И.О: Хамина Вера Ивановна

Возраст, дата рождения: 54 года, 12.11.1962

Кем направлен больной: ЦРБ г. Отрадный

Дата поступления:03.05.2017

Домашний адрес: Отрадный, ул. Пионерская 30,кв 10

 

Предварительный диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

 

Клинический диагноз:

Основной: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма, резистентное течение.

Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени;

Сопутствующие: гипертоническая болезнь II ст., достигнуто нормальное АД, риск 2. Хронический тонзиллит, компенсированная форма. Вазомоторный ринит, ремиссия. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, вне обострения. Sysp. Neo pancreas.

 

 

Жалобы больного

03.05.2017 пациентка предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см, субфебрильную температуру до 37.4, тромбоцитопению в ОАК.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2011 года, когда впервые заметила высыпания на коже в виде петехий и экхимозов, а также появились жалобы на слабость, утомляемость, озноб, повышение температуры до 37,4, головную боль и головокружение, носовые кровотечения, снижение количества тромбоцитов. Лечилась амбулаторно НПВС, а в 2013 году глюкокортикостероидами с незначительным и непродолжительным эффектом, затем эффект был утрачен, в январе 2014 года проведена спленэктомия. На фоне купирования воспалительного процесса в ЛОР органах отмечалась нормализация количества тромбоцитов, наблюдалась у гематолога. В феврале 2017 года наступило ухудшение состояния – появились вышеуказанные жалобы, выявлено снижение тромбоцитов минимально до 19*10х9 в амбулаторном общем анализе крови. С 03.03.2017 по 24.03.2017 находилась на лечении в клиниках СамГМУ. Проведена пульс – терапия солумедролом с положительным, но кратковременным эффектом. В динамике после выписки отмечено снижение тромбоцитов до 6*10х9, лечилась метипредом 8 таблеток в сутки, без эффекта, врач увеличил дозировку до 13 таблеток в сутки. На фоне лечения отмечено повышение тромбоцитов до 35*10х9, однако геморрагических синдром нарастает. 03.05.2017 госпитализирована в гематологическое отделение клиник СамГМУ. До госпитализации была проведена биопсия образования в поджелудочной железе в условиях СОКОД, результаты в работе.

История жизни (anamnesis vitae)

Родилась третьим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.

Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствовало полу и возрасту. Успешно обучалась в средней школе. Не отставала от сверстников в развитии. Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: ветряная оспа, корь.

Работает в ООО яхтовом клубе "Старая Гавань», экономистом.

Не замужем, детей нет. Материальные и жилищные условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире, на третьем этаже. Питание регулярное, разнообразное.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

 

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез не отягощен.