Анамнез настоящего заболевания

Жалобы

При поступлении подциенка предьявляла жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 16.11.18, когда появились ноющие боли внизу живота принила спазмолитик (ношпа), обратилась к гинекологу по месту жительству.По данным УЗИ беременность 18-19 недель, эмбрион жив. Был поставлен диагноз: Беременность-I, 19 нед, угражающий выкидыш, была направлена гинекологом по месту жительство в ГУЗ "ГБ" 7 в г.Туле.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социальный анамнез.

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, а также ОРВИ

В 17 лет была поставлена диагноз хронического гастрита. За последний год обострений не было.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Менструальная функция:

Менструации с 13 лет начались, менструальный цикл не устоновился до настоящего времени, менструации один раз в 6 месяцев. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.

Репродуктивная функция- Беременност наступила через два года после началы половой жизни.

Гинекологические заболевания: нарушение менструального цикла- аменорея, менструации приходят один раз в пол года.

Секреторная функция: выделения отсутствовали, в настоящий момент выделения бесцветные, обильные.

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост: 164 см

Вес: 54кг

Температура тела: 36.6°С

Пульс: 78 уд/мин

АД: 120/80 мм рт ст

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение:активное

Тип телосложения:нормостенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы:

Кожные покровы бледноватые. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Лимфатические узлы

Группы лимфатических узлов не пальпируются.

Исследование области шеи

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная картина:

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца. АД – 120/80 мм рт ст. Пульс 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Мочеполовая система

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Рекомендуется ограничение физической нагрузки, вплоть до постельного режима, исключение стрессов и переживаний, соблюдение диеты, половой покой, полноценный сон. В питании должны присутствовать белки, жиры и углеводы в сбалансированном количестве, а диета должна быть богата витаминами. Сеансы психотерапии и аутотренинга, которые помогут нормализовать эмоциональное состояние и успокоиться.

2. Успокаивающие препараты: таблетки пустырника по 1 таб 3 раза в день.

3.Гормональные препараты:         

Rp: Tabl. Dufastoni 0,01 N 20 D.S.: По 1 табл. 2 р. в день

Rp.: Sol. Tranexamic acidi 0,05 - 5 ml.

D.t.d. № 50

S. Индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.

4.Физиотерапевтические методы терапии:

Электрорелаксация матки переменным синусоидальным током, частота 100 Гц, сила 10 мА, продолжительность 30 минут, № 3, через 1 день.

Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д. утром и вечером.

 

5.Витаминам В1, В6 (яблоки, морковь, свекла, гранат, черная смородина).

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% 1 ml.

D. t. d. in ampull. N. 10

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% 1 ml

D. t. d. N. 10 im ampull.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Прогноз

Прогноз: в отношении жизни, трудоспособности и репродуктивного здоровья благоприятный.

 

Дневник:

Г

Жалобы на ноющие боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

Г

Жалобы на ноющие боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76уд. в мин. АД 125/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

Г

Жалобы не предевляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

Жалобы на боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

 

Выписной эпикриз

Ф.И.О:Андреева Александра Андреевна

Дата рождения: 11.11.1999 (19 лет)

Адрес: город Тула посёлок Дубна ул.свобода д.15.кв.2

Семейное положение: гражданский брак

Профессия: ФТМ

Дата поступления: 21.11.2018г по направлению врача женской консультации

Жалобы

При поступлении подциенка предьявляла жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социальный анамнез.

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, а также ОРВИ

В 17 лет была поставлена диагноз хронического гастрита. За последний год обострений не было.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Менструальная функция:

Менструации с 13 лет начались, менструальный цикл не устоновился до настоящего времени, менструации один раз в 6 месяцев. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.

Репродуктивная функция- Беременност наступила через два года после началы половой жизни.

Гинекологические заболевания: нарушение менструального цикла- аменорея, менструации приходят один раз в пол года.

Секреторная функция: выделения отсутствовали, в настоящий момент выделения бесцветные, обильные.

Клинический диагноз.

Беременность I, 19 неделя, угражающий выкидыш, отягошенний гинекологический анамнез и хронический гастрит.

 

Жалобы

При поступлении подциенка предьявляла жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 16.11.18, когда появились ноющие боли внизу живота принила спазмолитик (ношпа), обратилась к гинекологу по месту жительству.По данным УЗИ беременность 18-19 недель, эмбрион жив. Был поставлен диагноз: Беременность-I, 19 нед, угражающий выкидыш, была направлена гинекологом по месту жительство в ГУЗ "ГБ" 7 в г.Туле.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социальный анамнез.

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, а также ОРВИ

В 17 лет была поставлена диагноз хронического гастрита. За последний год обострений не было.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Менструальная функция:

Менструации с 13 лет начались, менструальный цикл не устоновился до настоящего времени, менструации один раз в 6 месяцев. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.

Репродуктивная функция- Беременност наступила через два года после началы половой жизни.

Гинекологические заболевания: нарушение менструального цикла- аменорея, менструации приходят один раз в пол года.

Секреторная функция: выделения отсутствовали, в настоящий момент выделения бесцветные, обильные.