Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Отраслевая структура системы здравоохранения. Организация медицинской помощи населению

МЕНЕДЖМЕНТ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ

Студент группы

2020 год

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Менеджмент - управленческая наука, предметом которой является форма и методы управления организацией (учреждением).

Управление - циклический процесс распределения и движения ресурсов в организации с заранее заданной целью по определенному стратегическому плану.

Менеджер (управляющий) - лицо, принимающее управленческие решения и реализующее их через других людей.

Основные функции менеджера:

1. Предпринимательство.

2. Достижение соглашений.

3. Распределение ресурсов.

4. Устранение нарушений в работе.

Организация (учреждение) - открытая система взаимодействующих и управляемых частей, работающая с определенной целью и имеющая в распоряжении следующие виды ресурсов:

1) финансовые;

2) материальные - здание, оборудование и т.д.;

3) кадровые (людские);

4) информационные;

5) временн ы е.

Внутренняя среда организации:

- структура организации;

- цели, задачи;

- технологии производственной деятельности;

- распределение полномочий и власти.

Внешняя среда:

- покупатели, потребители услуг;

- поставщики ресурсов;

- конкуренты;

- государство и его структуры;

- профсоюзы;

- законодательство;

- культура, мораль, нравственность;

- состояние экономики;

- научно-технический прогресс.

Цель (назначение, миссия) организации - удовлетворение определенной общественной потребности.

Например, определения здравоохранения как отрасли и основных типов учреждений, входящих в систему здравоохранения, отражают назначение, способ и направления работы.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ - это система лечебно-профилактических, противоэпидемических и реабилитационных медицинских мер и учреждений.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (ЛПУ) - учреждения, предназначенные для оказания медицинской помощи населению с целью профилактики и лечения заболеваний и их осложнений.

Поликлиника - многопрофильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывается медицинская помощь приходящим пациентам, а также больным на дому.

Амбулатория – лечебно-профилактическое учреждение, где ведется прием приходящих пациентов по основным медицинским специальностям - терапии, хирургии, педиатрии, акушерству и гинекологии - и имеется не более 5 врачебных должностей.

Диспансер - лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для активного раннего выявления и учета пациентов с определенными группами заболеваний, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению их труда и быта, а также для изучения заболеваемости и ее причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болезней, проведения санитарно-просветительской работы.

Больница - многопрофильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания стационарной медицинской помощи. При наличии поликлинического отделения пациентам оказывается также и амбулаторная помощь.

Определения конкретных ЛПУ включают также указание на местонахождение учреждения и группу населения, которой оказывается медицинская помощь, либо медицинскую специализацию, например:

Детская поликлиника - учреждение, в котором оказывается амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению.

Противотуберкулезный диспансер - лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для активного раннего выявления и учета пациентов с туберкулезом, систематического динамического наблюдения за ними, оказания фтизиатрической помощи.

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, в котором оказывается амбулаторная помощь женщинам.

Областная больница - многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания основных видов специализированной стационарной медицинской помощи сельскому и городскому населению, проживающему в определенной области.

Городская больница - многопрофильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания основных видов стационарной медицинской помощи городскому населению.

По профилю:

5 общие для обслуживания взрослого и детского населения;

6 взрослые;

7 детские;

3 по специализации:

8 стоматологические;

9 физиотерапевтические;

10 психотерапевтические;

11 курортные.

По решению руководства в поликлинике могут быть организованы другие подразделения, в том числе на основе платных медицинских услуг и хозрасчетной деятельности.

По числу врачебных посещений в смену рассчитывают штаты, определяют организационную структуру (табл. 1), а финансовые органы следят за выполнением планового объема работы.

Таблица 1.

Основные структурные подразделения городской поликлиники

Руководство поликлиники

ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА

- лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания основных видов специализированной стационарной медицинской помощи взрослому городскому населению. При наличии поликлинического отделения пациентам оказывается также и амбулаторная помощь.

Классификация больниц:

по профилю:	- многопрофильные (общие); - специализированные: - кардиологические, ревматологические, инфекционные, гастроэнтерологические, пульмонологические, дерматовенерологические, офтальмологические, родильные дома и т.д.
по системе организации:	- объединенные с поликлиникой; - не объединенные с поликлиникой.
по объему деятельности	Классификационным признаком служит показатель «коечной мощности».

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1. ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Предмет ЭКОНОМИКИ часто определяется как исследование поведения людей в процессе производства и потребления, материальных благ и услуг в мире ограниченных ресурсов.

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - одна из отраслевых экономических наук, изучающая проблемы эффективного использования ресурсов здравоохранения с целью максимального удовлетворения потребностей людей в товарах и услугах, предназначенных для сохранения и укрепления здоровья, для профилактики заболеваний, диагностики, лечения и реабилитации.

Конечная цель экономической деятельности - удовлетворение многообразных потребностей людей, в том числе в товарах и услугах здравоохранения. При этом возникает противоречие, которое заложено в следующих двух фактах:

1. Материальные потребности общества, складывающиеся из потребностей составляющих общество индивидов и институтов, безграничны и практически неутолимы.

2. Экономические ресурсы - средства для производства товаров и услуг - ограничены.

Исходя из этого, основной задачей экономики здравоохранения является оптимизация процессов производства и потребления товаров и услуг медицинского назначения.

В советское время в рамках социалистической общественной системы эта задача решалась путем централизации ресурсов, планирования и регламентации их использования. При этом все учреждения здравоохранения находились в государственной собственности, люди, занятые в системе здравоохранения, были государственными служащими, и их работа полностью оплачивалась из государственного бюджета.

В настоящее время в рамках капиталистической общественной системы эта задача решается путем сочетания трех моделей здравоохранения - государственной, муниципальной и частной с учетом основных принципов рыночной экономики и факторов, ограничивающих их действие.

Принципы рыночной экономики:

- свобода выбора видов и форм деятельности;

- всеобщность рынка;

- равноправие рыночных субъектов с различными формами собственности;

- саморегулирование деятельности;

- принцип договорных отношений;

- свобода ценообразования;

- самофинансирование;

- децентрализация управления и самостоятельность;

- экономическая ответственность;

- ограниченное государственное регулирование;

- конкуренция;

- механизмы социальной защиты.

Факторы, ограничивающие действие принципов рыночной экономики:

1 деформация процесса рыночного ценообразования при появлении монополий;

2 затруднения в свободном перемещении капиталов и трудовых ресурсов;

3 инфляция;

4 цикличность экономического развития;

5 перепроизводство;

6 безработица, превышающая естественный уровень;

7 ошибки в определении конъюнктуры рынка, в том числе из-за отсутствия полной и достоверной экономической информации.

2.2. СУБЪЕКТЫ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. СОЦИАЛЬНЫЙ МАРКЕТИНГ

Для анализа экономических отношений в здравоохранении предлагается КОНЦЕПЦИЯ СОЦИАЛЬНОГО МАРКЕТИНГА, при этом условно выделяются:

1) ассоциированный потребитель медицинских услуг и товаров медицинского назначения,

2) ассоциированный производитель,

3) ассоциированный покупатель.

Организационно-правовые отношения в здравоохранении в соответствии с концепцией социального маркетинга представлены на рис. 2.

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ общественная система здравоохранения

ПОТРЕБИТЕЛЬ

Население

Рис. 2. Структура здравоохранения с точки зрения концепции социального маркетинга.

Ассоциированный потребитель

В рассматриваемой модели - это население. Права населения в области охраны здоровья регламентированы следующими законами:

а) Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации

б) Закон “О защите прав потребителей”

в) Гражданский кодекс Российской Федерации

С новым законом).

Ассоциированный покупатель

В качестве ассоциированного покупателя рассматриваются органы исполнительной власти, в распоряжении которых находится более 90% всех средств, идущих на финансирование здравоохранения через государственный бюджет трех уровней и систему обязательного медицинского страхования, и которые имеют определенные рычаги влияния на формирование и функционирование других источников финансирования здравоохранения, указанных в законодательстве (см. далее ).

Виды цен в здравоохранении

При оплате медицинских услуг и для финансирования учреждений здравоохранения используются следующие виды цен:

1 бюджетные оценки медицинских работ;

2 прейскурантные (тарифные) цены на платные медицинские услуги;

3 тарифы на медицинские услуги по программам обязательного медицинского страхования;

4 договорные цены.

Законом не предусмотрено использование свободных цен на легитимном рынке медицинских услуг. Наиболее близки к свободным рыночным ценам договорные цены, которые используются в коммерческой медицине и в добровольном медицинском страховании.

Подробнее о каждом из видов цен:

Бюджетные расценки.

Бюджетные оценки используются не для истинных сделок купли-продажи на рынке медицинских услуг, а для перераспределения ресурсов, в т.ч. при прямом государственном, бюджетном финансировании работ, выполняемых медицинскими учреждениями.

Бюджетные расценки рассчитываются по формуле:

Ц = Сумма расходов по смете/Сумма единиц продукции

где Ц - цена единицы продукции.

За единицу продукции принимаются конкретные отдельные услуги, законченный случай лечения, койко-день, пролеченный больной, прикрепленный пациент в поликлинике и т.п.

Так как возможности бюджета по финансированию здравоохранения в настоящее время уменьшились, то бюджетные расценки, основанные на смете медицинских учреждений, сейчас включают только первую и вторую статьи (заработная плата и начисления на заработную плату). При возможности в бюджетные оценки, по которым оплачивается работа медицинских учреждений, включаются девятая и десятая статьи (расходы на питание больных, приобретение медикаментов и перевязочных средств), а также частично статья третья (хозяйственные расходы).

Классическая формула ценообразования по затратной модели при расчете бюджетных расценок не используется, себестоимость и прибыль не выделяются.

Прейскурантные цены

Используются при оказании платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Определяются территориальными органами управления здравоохранения либо самими медицинскими учреждениями с утверждением территориальными органами управления здравоохранением.

Рассчитываются по классической формуле:

Ц = С + П

где С - себестоимость, включающая типичные фактические затраты на производство медицинских услуг, рассчитанные на основе утвержденных трудовых и материальных норм и нормативов;

П - прибыль в размере отраслевого или территориального коэффициента (процента от себестоимости услуги) по разным территориям этот коэффициент составляет от 15 до 30%.

Договорные цены

Утверждаются прямым договором исполнителя медицинских работ (медицинского учреждения) и юридического лица (предприятия, организации, фирмы и т.д.) - заказчика работ. Эти цены учитывают соотношение спроса и предложения, информацию о ценах конкурентов. Используются в добровольном медицинском страховании и коммерческой медицине.

Рассчитываются по формуле:

Ц = С + П

где С - себестоимость, включающая полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы;

П - прибыль в размере, соответствующем интересам договаривающихся сторон.

Базовая программа ОМС

Определена Законом РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”.

Согласно законодательству, базовая программа ОМС осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС, в которых перечень видов медицинской помощи может быть расширен за счет средств субъектов РФ.

В рамках базовой программы ОМС граждан Российской Федерации предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы:

- при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);

- при новообразованиях;

- при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных нарушениях и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

- при болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка;

- при болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях органов мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани; заболеваниях зубов и полости рта;

- при беременности, родах и в послеродовом периоде. включая аборты;

- при травмах, отравлениях;

- при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид финансово-коммерческой деятельности, обеспечивающий оплату дополнительных медицинских услуг по расширенным или дифференцированным программам за счет личных средств граждан или добровольных взносов работодателей.

В программы ДМС могут включаться следующие услуги:

- лечебно-диагностические;

- профилактические;

- спортивно-оздоровительные;

- страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности,

- страхование жизни, и др.

3. Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:

48 больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств);

49 лекарственное страхование (обеспечение лекарствами за счет страховых фондов);

50 стоматологическое страхование;

51 профилактическое страхование;

52 реабилитационное страхование;

53 страхование на случай несчастного случая, травмы;

54 страхование на случай временной нетрудоспособности;

55 страхование на случай стойкой нетрудоспособности;

56 репродуктивное страхование женщин;

57 экологическое страхование;

58 страхование детей от несчастных случаев;

59 страхование жизни.

Все эти виды страхования используются частными страховыми компаниями для создания страховых программ. При этом комбинируются возможности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Застрахованные.

В системе медицинского страхования граждане России имеют право:

- на обязательное и добровольное медицинское страхование

- на выбор медицинской страховой организации

- на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования

- на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства

- на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса

- на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования

- на возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Эти права имеют и иностранные граждане, постоянно проживающие в России.

Страхователи

работающего населения - работодатели, страхователями неработающего населения являются государственные органы исполнительной власти, они уплачивают взносы в системе обязательного медицинского страхования. В добровольном страховании страхователями могут быть как сами граждане, так и работодатели.

Права и обязанности страхователя определены законом, страхователь имеет право:

- на участие во всех видах медицинского страхования

- на выбор страховой организации

- на осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования

- на возврат части взносов от страховой медицинской организации, при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора

Кроме того, предприятие-страхователь имеет право:

- на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников, а в настоящее время и на осуществление добровольного медицинского страхования в пределах 1% себестоимости продукции, товаров, услуг.

страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховщиком страховой медицинской организацией

- вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором добровольного медицинского страхования

- принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан, предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховщики. Модели ОМС.

Страховщиками в обязательном медицинском страховании чаще всего являются территориальные фонды ОМС либо страховые медицинские организации. В добровольном медицинском страховании страховщиками являются только страховые медицинские организации. Причем как в первом, так и во втором случае, форма собственности страховых организаций может быть любой.

Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” предполагает четыре возможные организационно-финансовые модели ОМС;

1. Страховая

2. Смешанная

3. Фондовая

3. Условная

Каждый субъект федерации выбирает для себя ту модель, которая соответствует его экономическим условиям и, соответственно, определяет, какие структуры являются страховщиками на его территории.

1. Страховая модель. Страховщиками являются только страховые медицинские организации различных форм собственности. Они получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС по договору и непосредственно организуют работу с застрахованным населением и медицинскими учреждениями.

2. Смешанная модель. В качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов ОМС.

3. Фондовая модель предполагает выполнение функции страховщика непосредственно территориальным фондом ОМС, а страховые медицинские организации не осуществляют ОМС.

4. Условная или нулевая модель - страховщики отсутствуют, а средства передаются органам управления здравоохранением.

В соответствии с законом страховщики имеют право:

- выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине

Страховщики обязаны:

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг по обязательному и добровольному страхованию

- выдавать страхователю (при групповом страховании) или застрахованному страховые медицинские полисы

- осуществлять возвратность части взносов при добровольном страховании, если это предусмотрено договором,

- контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора

- защищать интересы застрахованных.

МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

По существующему законодательству медицинские учреждения сами должны искать себе средства к существованию. Наиболее оптимальный и гарантированный источник финансирования - это страховые деньги, т.е. оплата услуг, которые медицинское учреждение оказывает застрахованным лицам. Для того чтобы получить эти деньги, медицинское учреждение должно соответствовать требованиям страховых организаций. Для формализации взаимодействия медицинских учреждений со страховщиками выработаны две процедуры – лицензирование и аккредитация.

По закону процедуре лицензирования и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от формы собственности. Рассмотрим порядок их проведения.

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ

- это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Получение лицензии позволяет медицинскому учреждению заключать договор со страховой медицинской организацией на оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования и получать от них соответствующую оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Территориальная лицензионная комиссия образуется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением о лицензировании медицинских учреждений и предприятий в системе медицинского страхования граждан РФ и нормативными документами органов управления здравоохранением территорий.

Порядок лицензирования:

1 этап. Медицинское учреждение представляет комиссии необходимые документы не менее чем за месяц до лицензирования

Перечень документов:

1 Заявление установленной формы с указанием видов медицинской помощи, на которые учреждение хочет получить лицензию. (Лицензированию может подвергаться учреждение в целом, его отдельные подразделения или виды деятельности)

2 Копия устава или положения об учреждении

3 Копия ордера или договора об аренде помещения

4 Заключение государственного санитарного надзора

5 Заключение государственного пожарного надзора

6 Отчет о состоянии техники безопасности

7 Заключение об эксплуатации здания

8 Финансовый отчет за последний год

9 Годовой отчет учреждения за последние три года

2 этап. В течение месяца лицензионная комиссия изучает деятельность медицинского учреждения. Его работу оценивает рабочая группа экспертов. При проведении лицензирования проводится опрос сотрудников по специальной анкете, анализируется кадровый состав персонала и его квалификация, качество работы. Оценивается по специальным анкетам удовлетворенность населения медицинскими услугами.

Основные критерии оценки деятельности медицинского учреждения при лицензировании:

1 Полнота выполнения заявленных видов деятельности

2 Обеспеченность кадрами и их квалификация

3 Уровень оснащенности

4 Удовлетворенность населения медицинской помощью

По завершении проверки рабочая группа может рекомендовать:

1 Выдать лицензию (на срок не более 5 лет)

2 Отказать в лицензировании и дать рекомендации по дальнейшей деятельности учреждения

3 Условно лицензировать отдельные виды деятельности.

Окончательное решение о выдаче лицензии принимается на заседании лицензионной комиссии, при положительном решении медицинское учреждение получает лицензию в десятидневный срок.

По истечении срока действия лицензии процедура лицензирования повторяется в установленном порядке.

При проведении лицензирования медицинское учреждение имеет право:

60 получать всю необходимую информацию о проведении лицензирования;

61 оспаривать решение территориальной лицензионной комиссии в республиканской комиссии (При несогласии с решением лицензионной комиссии медицинское учреждение в течение 15 дней вправе обратиться в республиканскую комиссию, а ее решение уже является окончательным);

62 проходить повторное лицензирование;

63 по соглашению с комиссией увеличивать сроки лицензирования;

64 приглашать на процедуру лицензирования независимых экспертов с правом совещательного голоса.

АККРЕДИТАЦИЯ

– определение соответствия медицинских учреждений профессиональным стандартам.

Аккредитованному медицинскому учреждению органами исполнительной власти выдается сертификат – документ, подтверждающий качество услуг и повышающий конкурентоспособность в условиях рынка медицинских услуг.

Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккедитационные комиссии, создаваемые из представителей органов и учреждений здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Аккредитационные комиссии на федеральном уровне не создаются, поэтому споры разрешаются третейским судом аккредитационных комиссий других территорий.

Особенности работы медицинских учреждений в рамках ОМС и ДМС

При работе в ОМС медицинское учреждение ответственно за:

1 качество предоставляемой медицинской помощи;

2 достоверность и сроки предоставления информации об объемах оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;

3 формирование счетов-фактур, представляемых к оплате;

4 достоверность ведомственной статистической отчетности.

Критерии выбора медицинских учреждений страховщиками в ДМС:

1 уровень сервиса - очереди, отношение к пациентам;

2 качество оборудования;

3 профессионализм персонала;

4 стоимость услуг.

3.5. ВОЗМЕЩЕНИЕ УБЫТКОВ ГРАЖДАНИНА В ОМС

До вступления отдельных подзаконных актов в законодательство об охране здоровья граждан (2012г.) ответственность за ненадлежащее оказание медицинских услуг перед гражданином несет страховая медицинская организация, выдавшая ему страховой полис (страховщик).

Для наступления ответственности страховой медицинской организации необходимы следующие условия:

1. Противоправность действий заключается в невыполнении или ненадлежащем выполнении договора страхования, что запрещено Гражданским кодексом (ст. 393). Нарушение договора может заключаться в непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2. Наличие убытков. Под убытками согласно ст. 15 ГК понимаются:

- реальный ущерб (расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества); может состоять из расходов на обследование и лечение гражданина, в т.ч. санаторно-курортное, уход за ним, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нарушения договора, если установлено, что гражданин нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

- упущенная выгода (неполученные доходы. которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено); может включать неполученный заработок (доход).

Вина.

- может быть в форме умысла или неосторожности. Если неисполнение или ненадлежащее исполнение договора произошло по вине обеих сторон, суд соответственно уменьшает размер ответственности должника. Суд также вправе уменьшить размер ответственности, если застрахованное лицо умышленно или по неосторожности содействовало увеличению размера убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением договора, либо не приняло разумных мер к уменьшению убытков (ст. 404 ГК).

От возмещения реального ущерба и упущенной выгоды необходимо отличать возмещение морального вреда - нравственных и физических страданий, причиненных действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага. По своему характеру возмещение морального вреда является внедоговорным обязательством; требование о возмещении вреда предъявляется лицу, причинившему вред. Чаще всего таким лицом оказывается врач или администратор лечебного учреждения. Моральный вред компенсируется независимо от возмещения имущественного вреда - как наряду с ним, так и самостоятельно.

Самостоятельно:

согласно новому закону об основах охраны здоровья граждан в РФ, вопросы ущерба в здравоохранении в ближайшем будущем будут регулироваться следующим образом (далее по тексту закона написать самостоятельно).