Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
II. Методы, подходы и процедуры диагностики и леченияСтр 1 из 3Следующая ⇒
Бронхиальная астма у детей I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Уровни контроля БА | ||||||||||
| А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель) | |||||||||||
| Характеристики | Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) | Частично контролируемая БА (любое проявление) | Неконтроли руемая БА | ||||||||
| Дневные симптомы | Отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю) | <2 эпизодов в неделю | Наличие трех и более показателей частично контролируемой БА | ||||||||
| Ограничения активности | Отсутствуют | Имеются |
Наличие 3 и более показателей частично контролируемой БА | ||||||||
| Ночные cимптомы/пробуждения | Отсутствуют | Имеются | |||||||||
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю) | <2 эпизодов в неделю | |||||||||
| Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная | <80% от должных или индивидуальных лучших показателей (если известны) | |||||||||
| Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)
| |||||||||||
| Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ, высокие дозы лекарственных препаратов. | |||||||||||
По фенотипу. Это разделение во многом определяет прогноз течения детской астмы: 1) аллергическая атопическая астма - более 75% приступов провоцируются какими-то идентифицированными по анамнезу, кожно-аллергическими или лабораторными тестами аллергенами. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка - сомнительный. 2) неаллергическая, чаще всего - вирус-индуцированная астма. Более 75% приступов развиваются или во время острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), или непосредственно после них. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка - очень благоприятный. Вирус-индуцированная астма чаще всего развивается в течение второго-третьего лет жизни ребенка, и в случае адекватного контроля постепенно купируется в школьном возрасте.
По периоду: обострение, ремиссия.
В период обострения БА следует обращать внимание на появление ранних симптомов заболевания у детей раннего возраста: усиление хрипов и затруднения дыхания, усиление кашля, особенно ночью, снижение переносимости физической нагрузки, сонливость, нарушение дневной активности, кормления, слабый ответ на бронхолитическую терапию.
Показания для госпитализации
Немедикаментозное лечение
- Соблюдение гипоаллергенного быта ( устранение контактов с бытовыми, эпидермальными, грибковыми, пыльцевыми аллергенами). Устранению аллергенов следует придавать особое значение при пыльцевой и эпидермальной астме, так как эти две формы очень легко трансформируются в астматический статус.
- Соблюдение гипоаллергенной диеты (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок и средств, вызывающих обострение астмы).
- Проведение дыхательной гимнастики и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы.
|
|
- Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является обучение детей и их родителей в «Астма-школе», «Аллергошколе».
Медикаментозное лечение
К препаратам, контролирующим течение БА у детей, относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны.
Особо следует подчеркнуть, что в педиатрической практике важное место приобретает способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути больного. При этом детям до 4 лет следует настоятельно рекомендовать использование аэрочамбера, детям в возрасте от 4 до 12 лет - использование спейсера, и только после 12 лет можно использовать непосредственно дозируемый ингалятор, предпочтительно способом "открытого рта" [5,6].
Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 4 ступени.
Ступень 1 соответствует легкой интермиттирующей астме: дневные приступы отмечаются реже 2 раз в неделю, ночные - реже 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ менее 20%. Лечение проводится ингаляциями короткодействующего Я2-адреномиметика - сальбутамол или вентолин по потребности (А - уровень доказательности) [2]. Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.
Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме: дневные приступы отмечаются чаще 3 раз в неделю, но не ежедневно, ночные - реже 1 раза в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ от 20 до 30%.
Лечение проводится ИГКС в малых дозах (до 400 мкг в сутки по бекламетазону дипропионату или 200 мкг в сутки по флутиказону пропионату, или 160 мкг в сутки по циклезониду, при этом 2 мкг бекламетазона примерно соответствуют по эффективности 1 мкг флутиказона пропионата, а также ингаляциями короткодействующего Я2-адреномиметика (сальбутамол или вентолин при необходимости) + антилейкотриеновые препараты (от 4 до 10 мг в сутки в зависимости от возраста).
Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов ИГКС и также 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.
Ступень 3 соответствует среднетяжелой персистирующей астме: дневные приступы почти ежедневные, ночные - чаще 5 раз в месяц, ПСВ от 60 до 80%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
На данной ступени лечениядетям, подросткам и взрослым рекомендуется:
1) Назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным в2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол), прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора (A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии в данном режиме (A) [7,8].
2) Возможно проведение терапии у детей одним из ИГКС в средних дозах (до 600-800 мкг в сутки по бекламетазону или 300-400 мкг в сутки по флутиказона пропионата, циклезонид 160-320 мкг в сутки);
|
|
3) Использование ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат;
4) Применение ИГКС в низких дозах + теофиллин длительного высвобождения [2].
При этой степени тяжести БА может потребоваться до 9 ингаляторов ИГКС и до 4 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится не менее 9 месяцев в году.
Ступень 4 соответствует тяжелой персистирующей астме: дневные приступы продолжительные ежедневные, ночные - практически каждую ночь, определяют состояние бессонницы, ПСВ менее 60%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
Лечение проводится ИГКС в высоких дозах (до 1000 мкг в сутки по бекламетазону или 500 мкг в сутки по флутиказону пропионат), в сочетании ингаляционным в2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол).
Практический опыт показывает, что при этой степени тяжести БА может потребоваться до 12 ингаляторов ИГКС и до 6 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится круглогодично.
| Рекомендуемые суточные дозы ИГКС для детей старше 5 лет* | |||
| Препарат | Низкие суточные дозы (мкг) | Средние суточные дозы (мкг) | Высокие суточные дозы (мкг) |
| Беклометазона дипропионат | 100–200 | >200–400 | >800 |
| Будесонид (для небулайзерной терапии) | 250–500 | >500–1000 | >1000 |
| Циклесонид | 80–160 | >160–320 | >320 |
| Флутиказона пропионат | 100–200 | >200–500 | >500 |
На данной ступени терапии рекомендовано дополнительное назначение антилейкотриеновых препаратов, либо теофиллина длительного высвобождения. Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратовк средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (A), но обычно меньше, чем добавление в 2- агониста длительного действия (A) [9].
Дополнительное использование бронхолитиков (ипратропия бромида) в комбинации с в 2- агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект [2], чем применение препаратов по отдельности (В).
Если лечение на уровне ступени 4 оказалось малоэффективным, то переходят на ступень 5, добавляя к препаратам 4-й ступени преднизолон перорально из расчета 0,5 -1,0 мг/кг массы тела с наиболее быстрой отменой после стабилизации состояния. У детей обычно достаточно терапии в течение 3-5 дней (В) [2].
Возрастной подход к назначению противовоспалительной терапии должен учитывать также вероятность формирования побочных эффектов при длительной глюкокортикостероидной терапии.
|
|
Детям первых двух лет жизни, больных БА, как правило, начинают с будесонида (для небулайзерной терапии) и флутиказона пропионат в качестве базисного лечения, а также при интеркуррентных инфекциях.
Детям в возрасте от двух до пяти лет рекомендовано назначение флутиказона пропионата, либо бекламетазона дипропионата, а также комбинированные ИГКС (флутиказона пропионат/сальметерол) на первом этапе лечения, до наступления достаточно стойкого положительного эффекта, но не дольше 6 месяцев.
При наличии стойкого негативного отношения родителей к назначению ИГКС (кортикостероидофобии) возможно назначение детям младшего возраста кромогликата натрия или недокромила натрия, противовоспалительный эффект которых имеет низкую активность [10].
Детям в возрасте от 6 до 12 лет можно назначать любой вид ИГКС, отдавая на первом этапе лечения, до наступления ремиссии, предпочтение комбинированным препаратам (флутиказона пропионат/сальметерол, будесонид/формотерол).
При наличии сопутствующего течения АР, необходимо интраназальное назначение топических глюкокортикостероидов (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Лечение обострений. В педиатрической практике чаще обострения возникают при присоединении респираторных инфекций. Лечение обострений рекомендуется проводить на фоне оксигенотерапии для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей >92%). Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. В качестве базисного раствора при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида из расчета 20–10 мл/кг массы (скорость введения — до 2 капель на кг массы в мин).
Используются общие принципы терапии обострений: назначают в2-агонисты корткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). При первом появлении симптомов респираторной инфекции возобновляют терапию ИГКС (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5–2 раза и кратность введения. В раннем возрасте используют ингаляции с ИГКС через небулайзер. Если больной получал комбинированный препарат (флутикозона/пропионат или будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают в 2 раза. В тяжелых случаях назначают системные ГКС.
Показания к назначению системных глюкокортикостероидов при лечении детей с БА в настоящее время существенно сужены из-за наличия у них большого перечня относительных и абсолютных противопоказаний. Их назначают детям с стероидозависимой астмой, детям с тяжелым приступом (ПСВ ниже 60% от ожидаемого максимума, при SpO2<92%), а также если трехкратное применение сальбутамола не позволило купировать данный приступ в течение 1-2 часов.
Хирургическое вмешательство
При БА у детей хирургические вмешательства не показаны. Они могут проводиться у детей при длительно протекающей БА на фоне гуморального иммунодефицитного состояния, как правило, осложняющегося формированием бронхоэктазов. В подобных случаях хирургическое вмешательство с элиминацией очага бактериальной сенсибилизации в ряде случаев сопровождается значительным улучшением течения астмы.
|
|
Дальнейшее ведение
Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачузависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации
- При достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес;
- Если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный Я2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема Я2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой Я2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
- В случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
- При снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих Я2-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных Я2-агонистов или других препаратов [2].
Бронхиальная астма у детей
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
| 1. Название протокола:Бронхиальная астма у детей |
| 2. Код протокола: 3.Код МКБ X: J45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента J45.1 Астма неаллергическая J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма неуточненная J46 Астматический статус |
| 4. Дата разработки протокола: 2013 год |
| 5. Сокращения, используемые в протоколе: А – уровень доказательности В – уровень доказательности БА – бронхиальная астма ГКС - глюкокортикостероиды ФЖЕЛ – фиксированная жизненная емкость легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид Ig E – иммуноглобулин Е ЛФК – лечебно-физическая культура ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ПСВ - пиковая скорость выдоха СИТ – специфическая иммунотерапия СОЭ – скорость оседания эритроцитов ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений SpO2 – сатурация кислорода |
| 6. Категория пациентов:дети, больные бронхиальной астмой, в возрасте от 0 до 15 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар). |
| 7. Пользователи протокола: врачи общей практики поликлиники, врачи-педиатры поликлиники, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров. Указывается уровень специалиста с указанием этапа оказания медицинской помощи (напр.: врач-педиатр стационара или врач общей практики поликлиники и т.д.). |
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение: Бронхиальная астма (БА) у детей – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое приводит к повторяющимся эпизодам одышки, диспноэ, стеснения в грудной клетке и кашля, преимущественно ночью или рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под воздействием лечения. [1, 2, 3].
9. Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
В настоящее время наиболее значимыми являются несколько классификационных признаков у детей с БА: по тяжести, уровню контроля над заболеванием, по периоду заболевания.
По степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая астма; среднетяжелая персистирующая астма; тяжелая персистирующая астма [2, 3].
Определение степени тяжести астмы является важным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.
По тяжести БА различают:
- легкая интермитирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы < 2 раз в месяц; дневные симптомы реже 1 раза в неделю. ОФВ1 или пиковой скорости выхода (ПСВ) ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%
- персистирующая легкая (ступень II): симптомы <1 р/нед, но >1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
- персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием в2-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.
- тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена
физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.
Классификация по степени тяжести БА, однако, имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести и уровень контроля.
По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [3]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).
Уровни контроля БА
А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель)
Наличие 3 и более показателей частично контролируемой БА
Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ, высокие дозы лекарственных препаратов.
По фенотипу. Это разделение во многом определяет прогноз течения детской астмы: 1) аллергическая атопическая астма - более 75% приступов провоцируются какими-то идентифицированными по анамнезу, кожно-аллергическими или лабораторными тестами аллергенами. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка - сомнительный. 2) неаллергическая, чаще всего - вирус-индуцированная астма. Более 75% приступов развиваются или во время острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), или непосредственно после них. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка - очень благоприятный. Вирус-индуцированная астма чаще всего развивается в течение второго-третьего лет жизни ребенка, и в случае адекватного контроля постепенно купируется в школьном возрасте.
По периоду: обострение, ремиссия.
В период обострения БА следует обращать внимание на появление ранних симптомов заболевания у детей раннего возраста: усиление хрипов и затруднения дыхания, усиление кашля, особенно ночью, снижение переносимости физической нагрузки, сонливость, нарушение дневной активности, кормления, слабый ответ на бронхолитическую терапию.
