Эндометриоз придатков и позадишеечный эндометриоз.

Перешеечный эндометриоз при минимальном распространении дает выраженную клинику. Имеет тенденцию к быстрому распространению.

Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, которые усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли становятся крайне нестерпимыми. Всегда развивается яркий астено-вегетативный синдром.

Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный.

Дополнительные методы. Цервикогистероскопия (графия) -симптом законтурных теней в области перешейка.

Лечение. Только оперативное - экстирпация матки.

Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома. В клинике на 1 план выходят скудные, темно-шоколадные выделения после менструации.

Объективно. В зеркалах: имеются сине-багровые кисты на шейке матки. Надо дифференцировать от эритроплакии, для чего проводится кольпоскопия.

Тактика. При шеечной локализации эндометриоза тенденции к распространению процесса нет. Если киста беспокоит, то ее надо пунктировать и в ее полость ввести спирт или йод, что приведет к облитерации полости.

Эндометриоз яичников. Причиной развития эндометриоза яичника чаще всего является механический занос менструальной крови в брюшину.

Клиника. Сначала на поверхности яичника появляются мелкие кисты, которые во время менструации вскрываются и вокруг них развивается асептическое воспаление. В другом случае маленькая киста может постоянно увеличиваться в размерах и не вскрываться. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций.

Объективно. При бимануальном исследовании: либо ничего не определяется, либо выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.

Часто таким больным ставят диагноз хронического аднексита и лечат воспалительный процесс. Неэффективность обычного противовоспалительного лечения в течении 2-3 месяцев, клиника обострения накануне и во время менструации дает основание подозревать эндометриоз или туберкулез придатков.

Диагноз. Только лапароскопия. На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную также беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров.

Лечение. Только оперативное.

Кисты яичника.

Ретенционное образование, возникшее вследствие накопления секрета в предсуществующей полости яичника. Различают следующие виды кист яичника: фолликулярную, кисту желтого тела, параовариальную кисту, дермоидную кисту, эндометриоидную кисту.

Симптомы, течение. Образование не бывает больших размеров, так как отсутствует пролиферация клеточных элементов, а накопление жидкости происходит пассивно. Жалоб больные не предъявляют, менструальный цикл не нарушен. При вторичных изменениях кист (перекрут, кровоизлияния) возникают симптомы острого живот. Диагноз ставят на основании гинекологического исследования больной. Нередко диагноз уточняется во время операции и при последующем патом орфологическом исследовании удаленного препарата. Дифференцируют от кистомы яичника и воспалительных изменений придатков матки (гидросальпинкс).

Лечение. Консервативное ведение больных возможно только при небольших размерах кист и отсутствии их роста (динамическое наблюдение). Во всех остальных случаях лечение оперативное (у молодых женщин — резекция яичника, у более пожилых— овариэктомия). Срочную операцию производят при перекруте ножки кисты или кровоизлиянии.

Осложнения при кистах.

Перекрут ножки. Причинами перекрута ножки кисты яичника чаще всего является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки.

Клиника. В момент совершения перекрута в ткани кисты резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больной развивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременное потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом.

Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование.

Лечение. Лечение только оперативное - удаление придатков со стороны перекрута. Если пожилой возраст и имеются признаки малигнизации, то показам расширенный объем операции.

Малигнизация. Все кистомы и эвдометриоидная киста склонны к малигнизации.

Клиника. Клинически рак яичника чаще начинает проявлять себя с синдрома или триады Мейгса: анемия, кахексия, выпот в брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется бугристое, неподвижное, плотное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, анализ выпота на атиичные клетки, лапароскопия с биопсией яичника.

Тактика. Оперативное. Обратить внимание на макроскопические признаки малигнизации по вскрытию брюшной полости: париетальная и висцеральная брюшины тусклые, серые, имеют - свободный выпот в брюшной полости, на брюшине имеются папиломатозные разрастания, которые кровят и крошатся при прикосновении к ним. Все камеры кисты вскрываются, внимательно осматриваются. Если молодой возраст, то производим резецию яичника. Если малигнизация установлена гистологически, то производим релапаротомию и расширяют объем операции.

Рак яичника.

Классификация

1. По происхождению: первичный; вторичный; метастатический.

2. По гистологической структуре: первичный рак: (истинный рак; саркома яичника); вторичный рак (рак в кистоме) 70-80%; метастатический рак:

3. TNM

4. Рабочая классификация: 1 стадия - поражен один яичник; 2 стадия - поражены 2 яичника; 3 стадия - поражены 2 яичника, опухоль переходит на матку и на регионарные лимфатические узлы, расположенные в большом сальнике; 4 стадия - все то же, что имеется в 3 стадии, и дополнительно опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы (легкие, ЖКТ преимущественно печень, молочная железа, щитовидная железа, парааортальные лимфатические узлы).

Клиника. Клиника заболевания зависит от стадии процесса. Ha 1 стадии имеются стертые признаки раковой интоксикации - ничем необъяснимая слабость, ускоренное СОЭ. Часто эти признаки пропускаются. При бимануальном исследовании: определяется опухолевидное образование, ничем не отличимое от кисты или кистомы, но оно ограничено в подвижности. Во 2-3 стадиях процесса развивается триада Меигса. 1) Сначала в брюшной полости появляется незначительный выпот, 2) в крови небольшая анемия, но потери массы тела нет. 3) Гидроторакс. При бимануальнсм исследовании: определяется неподвижное, безболезненное, плотное образование, которое в последующем представляет единый конгломерат где не различимы ни матка, ни придатки, в заднем своде определяются плотные, безболезненные, шиловидные образования. В 4 стадии на первое место выходит клиника асцита, анемии, кахексии. При бимануальном исследовании: определяется единый конгломерат опухоли, в заднем своде шиповатые, плотные разрастания. В 4 стадии у больной может развиться клиника кишечной непроходимости.

Дополнительные методы диагностики. Асцитическая жидкость на атипичные клетки, аспират из полости матки на атипичные клетки, интраоперационная биопсия разрастании брюшины малого таза, биопсию шиловидных разрастании из заднего свода. Избегать взятия биопсии из самого яичника, так как это может привести к кровотечению, которое будет невозможно остановить из-за деревянистой плотности опухоли яичника. Кроме того, УЗИ, ЯМРТ смежных органов, цистоскопия, ректоскопия, обследование ЖКТ, иригоскопия по показаниям, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, осмотр молочной железы, лимфография.