Сообщения о несчастном случае, произошедшем во время занятий физической

                       культурой и спортом

 

1. Дата, время, место происшествия несчастного случая, краткое

описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и

предполагаемые причины ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Полное наименование организатора спортивного соревнования,

спортивно-массового     мероприятия,    лица,    проводящего

физкультурно-оздоровительное мероприятие, а также организации, в

собственности (хозяйственном ведении или оперативном управлении) которой

находится физкультурно-спортивное сооружение, спортивный инвентарь и (или)

спортивное оборудование ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Количество лиц, занимающихся физической культурой и спортом, с

которыми произошел несчастный случай, в том числе погибших ________________

___________________________________________________________________________

4. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), возраст

лица (лиц), с которым (которыми) произошел несчастный случай ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Дата, время отправления сообщения (передачи), фамилия, собственное

имя, отчество (если таковое имеется), должность лица, подписавшего и

передавшего сообщение _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Приложение 5

к Правилам безопасности

проведения занятий физической

культурой и спортом

 

Форма

 

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  о несчастном случае, произошедшем во время занятий физической культурой и

                             спортом

 

______________________________________________________________________

       (наименование структурного подразделения исполкома)

_____________________

  (дата)

Основания проведения специального расследования:

групповой несчастный случай, несчастный случай со смертельным исходом

(ненужное зачеркнуть).

Описание несчастного случая _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мною, представителем структурного подразделения исполкома, уполномоченным

на составление заключения _________________________________________________

                          (фамилия, собственное имя, отчество

___________________________________________________________________________

        (если таковое имеется), должность, место работы)

с участием ________________________________________________________________

       (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

                         должность, место работы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность,

                          место работы)

проведено в период с ____________ по ____________ специальное расследование

                   (дата)     (дата)

и составлено настоящее заключение.

1. Количество лиц, с которыми произошел несчастный случай _________________

2. Сведения о лице (лицах), с которым (которыми) произошел несчастный

случай (заполняется на каждое лицо, с которым произошел несчастный случай):

2.1. фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица, с

которым произошел несчастный случай _______________________________________

___________________________________________________________________________

2.2. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть);

2.3. возраст ______________________________________________________________

                       (количество полных лет)

2.4. место жительства, телефон ____________________________________________

2.5. инструктаж по вопросам безопасности занятий физической культурой и

спортом ___________________________________________________________________

2.6. диагноз лица, с которым произошел несчастный случай __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.7. вид несчастного случая _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Характеристика места, где произошел несчастный случай,

физкультурно-спортивного сооружения, спортивного инвентаря и (или)

оборудования (наименование, тип, марка, год выпуска), а также опасные

факторы, которые воздействовали на лицо, с которым произошел несчастный

случай ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Обстоятельства несчастного случая (на основании установленных в ходе

специального расследования фактов) ________________________________________

                                 (указываются лица, проводившие

___________________________________________________________________________

 занятия физической культурой и спортом, описываются действия других лиц,

___________________________________________________________________________

имевшие отношение к несчастному случаю, и другие обстоятельства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Причины несчастного случая (организационные, технические и другие) _____

___________________________________________________________________________

(указывается, какие требования законодательства в сфере физической

___________________________________________________________________________

  культуры спорта, меры безопасности нарушены или не выполнены)

6. Лица, допустившие нарушения законодательства о физической культуре и

спорте и мер безопасности, которые привели к несчастному случаю ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

Мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении
1	2	3	4

 

8. Выводы _________________________________________________________________

        (информация о встрече с лицом (лицами), с которым (которыми)

___________________________________________________________________________

произошел несчастный случай (его (их) законными представителями

___________________________________________________________________________

его (их) интересы), разъяснении прав, оказании ему (им) помощи

                          материального

характера)

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Представитель структурного

подразделения исполкома,

уполномоченный на составление

заключения               _________ ___________________________________

                         (подпись) (фамилия, собственное имя, отчество

                                         (если таковое имеется)

______________

(дата)

 

Приложение 6

к Правилам безопасности

проведения занятий физической

культурой и спортом

 

Форма

 

                            ПРОТОКОЛ