Лечение угревой болезни: опыт и перспективы.

Акне (угри, угревая болезнь) – хроническое заболевание, начинающееся с закупорки сальных протоков (фолликулярного гиперкератоза) на фоне жирной себорее в подростковом возрасте. Особое внимание следует уделять детям 10-17 лет, когда на лице в области носа, щек, подбородка появляются черные точки, мелкие «прыщики». Многие считают, что это возрастное и само пройдет. Напротив, застой кожного сала в сально-волосяном протоке является благоприятной средой для развития инфекции. Если вовремя не сделать процедуры и не наладить правильный уход, то возникает воспалительный процесс и развивается хроническая угревая болезнь. В последние десятилетия угревая болезнь имеет тенденцию к «старению» и проявляется в любом возрасте - поздние акне. Заболевание усиливается при чрезмерном применении косметических средств - пудр, румян, тональных кремов, и нерациональном использовании медикаментов (косметические, медикаментозные акне). При неправильном и несвоевременном лечении на месте воспаленных элементов развиваются элементы постакне: келоидные, гипертрофические и нормо-атрофические рубцы, застойные пятна с гипо- и гиперпигментацией. Именно поэтому недопустимо самолечение и нарушение предписанного врачом режима, ухода и терапии.

Раздражителями угревой болезни являются: стресс (75%), беременность (35%), предменструальный синдром (70%), повреждения кожи (53%), лекарственные и противозачаточные средства (29%), косметические средства (21%), патологии желудочно-кишечного тракта (3%) и другие (3%).

Заболевание акне развивается по следующей схеме:

1. Увеличиваются сальные железы с усилением выделения кожного сала, что проявляется жирным блеском и расширенными порами.
2. Утолщается верхний слой кожи, закупоривая выходные протоки сальных желез. Вследствие чего образуются угри похожие на черные точки и просяные зернышки.
3. Возникает воспалительная реакция, появляются различные гнойные элементы, застойные красные пятна, гиперпигментация.
4. Расчесывание, банное распаривание, массаж, самолечение, попытки скрыть дефекты с помощью различных косметических средств приводят к распространению акне по всей поверхности кожи.

Развитию акне способствует повышение рН кожи в щелочную среду, что ведет к уменьшению бактерицидных свойств кожного сала и к резкому увеличению роста и размножению представителей сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры (Propionium Acnes, Staphylococcus epidermidis, S.aureus, Pityrosporum ovale и др.). Причем в ассоциациях они встречаются в 42%, что является одним из факторов сложного течения болезни. Именно поэтому лечение, направленное только на один тип возбудителя, малоэффективно.

Развитие болезни сопровождается накоплением кожного сала и изменением его состава, которое начинает оказывать местное раздражающее действие; появлением остро воспаленных гиперемированных шелушащихся пятен и бляшек (себорейный дерматит). Нарушение оттока кожного сала приводит к образованию микрокист, при разрыве которых возникает иммунная реакция. Анализ результатов биопсий выявил, что лейкоциты, перемещаясь в стенку фолликула, либо разрушают его эпителий, либо, перемещаясь далее к поверхности между стенкой фолликула и угрем, образуют пустулу, формируя остаточный рубец. При этом, внутренняя поверхность фолликула либо восстанавливается, не приводя к клиническому воспалению, либо разрушается, что вызывает очаг воспаления.

Высыпания при акне: первичные невоспалительные (закрытые комедоны, открытые комедоны, микрокомедоны или миллиумы); вторичные воспалительные (папулы, пустулы, узлы); третичные поствоспалительные (атрофические, индуративные, кистозные, келоидные рубцы, гипопигментация, гиперпигментация, эритематозные пятна).

Клинически заболевание проявляется полиморфными высыпаниями в виде папулезных и пустулезных элементов (папулезные и пустулезные угри), миллиумов (просянки, millium), закрытых и открытых комедонов (черные точечные угри), фолликулярно и перифолликулярно расположенных абсцессов, узлов, инфильтратов и кист (абсцедирующие и шаровидные конглобатные, флегманозные угри). При слиянии и вскрытии абсцедирующих угрей образуются свищевые ходы, формируются келоидные рубцы с явлениями воспаления и индурации (келоидные и индуративные угри), при некротизации элементов сыпи (некротические угри). Локализуются угри чаще на лице и верхней части тела.

Угревая сыпь часто ассоциируется с патологией внутренних органов. Проблемы с желудком и кишечником (язва, гастрит и колит), а также запоры приводят к обострению заболевания, появлению новых угревых элементов на лице. Угри на лице в области носа, подбородка и щек могут быть связаны с нарушением функций половых желез (чаще у женщин, больных аднекситом). Заболевание обостряется при приеме горячей, острой пищи, алкогольных напитков. При недостатке в организме у женщин женских половых гормонов эстрогенов и при избытке мужских половых гормонов появляются угри на спине, груди и лице. Угревая сыпь возникает и при длительном приеме препаратов, содержащих йод, бром, кортикостероиды, а также при профессиональных загрязнениях кожи, например, смолой, дегтем, нефтью, соединениями хлора и пр. Термин "угревая болезнь" появился у специалистов не так давно. Он указывает на то, что появление угрей - это не только возникновение высыпаний на коже, но и изменение состояния всего организма. Описаны угри у спортсменов и культуристов, принимающих анаболические препараты.

Этиопатогенез вульгарных угрей сложный. В развитии заболевания главную роль играют следующие факторы:

1. Сверхактивность сальных желез
2. Ороговение устьев и закупорка сальных желез
3. Деятельность сапрофитной микрофлоры кожи
4. Воспалительный процесс.

В протоках сальных желез образуются микрокомедоны - сально-роговые пробки, которые клинически никак не проявляются. Дальнейшее скопление секрета и его давление на закупоренную воронку фолликула приводит к образованию кистозной полости в нижней части воронки волосяного фолликула и появлению клинических признаков болезни в виде закрытых комедонов. Постоянное накопление сальных и роговых масс внутри фолликула и давление их на окружающие ткани в конечном итоге приводит к атрофии сальной железы, а также к расширению устья волосяного фолликула. Так образуются открытые комедоны.

По современным представлениям, бактерии не являются непосредственной причиной заболевания, они лишь провоцируют местные воспалительные процессы. На коже и в волосяных фолликулах постоянно присутствуют такие сапрофитные микроорганизмы, как липофильные грибы рода Pytirosporum, Staphylococcus epidermidis и Propionibacterium acnes. Наибольшую роль в развитии воспаления при угревой болезни играют Propionibacterium acnes - грамположительные неподвижные липофильные палочки, которые являются факультативными анаэробами. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения этих микроорганизмов внутри воронки волосяного фолликула. Постоянное размножение P. acnes в фолликуле, которое обнаруживается на стадии микрокомедонов, приводит к повышению активности метаболических процессов, а следствие этого - выделение медиаторов воспаления.

Большинство частот заболеваний акне принадлежат к категориям acne comedonica и acne papulopustulosa. Все другие типы встречаются значительно реже.

Различают 4 степени тяжести угревой болезни:

1. Поражены одна или две области лица. Наблюдаются открытые и закрытые комедоны при значительном преобладании открытых комедонов. Имеются единичные поверхностные папулы и пустулы.
2. Поражено несколько областей лица и тела. Большое количество открытых и закрытых комедонов. Единичные папулы и пустулы.
3. На фоне открытых и закрытых комедонов диагностируется большое количество глубоких пустул и папул. Распространена гиперемия пораженных областей за счет выраженной воспалительной реакции. Существуют явления постакне: рубцы, застойные пятна, гиперпигментация.
4. Наблюдаются крупные (более 5 мм в диаметре) синюшно-багровые болезненные инфильтраты, конглобатные элементы (нескольких крупных узлов, расположенных рядом, соединенных свищевыми ходами), крупные кисты, разрешающиеся с образованием грубых атрофических рубцов.

Различают следующие виды акне и элементы угревой болезни:

Акне вульгарные (acne vulgaris, юношеские угри, угревая болезнь) – хроническое заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, развивается на фоне возрастной гиперфункции сальных желез под влиянием гонадотропных гормонов, встречается у 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет и у 11% лиц старше 25 лет. В возникновении акне играют роль четыре взаимосвязанных фактора: фолликулярный гиперкератоз; гиперфункция сальных желез; микробная колонизация Propionbakterium acnes, Staphylococcus epidermis, Malassezia furfur; воспаление и иммунный ответ. На характер и объем секреции сальных желез влияют половые гормоны – андрогены.

Комедоны (comedo sou acne comedonica) - первичные невоспалительные элементы, образующиеся в результате закупорки устьев волосяных фолликулов. Подразделяются на микрокомедоны, открытые и закрытые комедоны. На начальном этапе развития акне микрокомедон трансформируется в закрытый комедон. Закрытым называют комедон который не имеет свободного сообщения с поверхностью кожи. Затем, при постепенном увеличении объема кожного сала, некоторые из закрытых комедон развиваются в открытые комедоны.

Микрокомедоны - физиологическое явление. Микрокомедоны являются первичными микроскопическими скоплениями секрета сальной железы, образовывающимися вследствие частичной закупорки выхода из фолликулы корнеоцитами (клетками кожи, формирующими её поверхность). Микрокомедоны практически не видны на поверхности кожи.

Закрытые комедоны - скопление секрета сальных желез и его давление на закупоренную воронку фолликула приводит к образованию кистозной полости диаметром от 0,1 до 3 мм в нижней части воронки волосяного фолликула и появлению клинических признаков болезни в виде закрытых комедонов. Характерным признаком закрытых комедонов является образование узелков под поверхностью кожи. Закрытые комедоны не имеют свободного сообщения с поверхностью кожи, воспалительные процессы не выражены, однако созданы благоприятные бескислородные условия для развития бактерий, а именно для размножения P. acnes. Закрытые комедоны называют «бомбой с часовым механизмом». Если над комедоном находится тонкий слой кожи, это и называется закрытым комедоном или белой точкой.

Открытые комедоны - вследствие постоянного накопления секрета сальной железы и корнеоцитов в устье фолликулы происходит атрофия сальной железы и расширение устья волосяного фолликула. Образовывается открытый комедон или черно-точечный угорь (черная точка). Поскольку секрет сальной железы перенасыщен корнеоцитами он становится густым и не может выводиться на поверхность. Черный цвет той части секрета, которая видна через расширенное устье волосяного фолликула, обусловлен не экзогенным загрязнением или окислением кожного сала, как считалось ранее, а меланином. Комедоновая пробка состоит из плотно упакованной решетки, из сотен плотно сцепленных корнеоцитов, сала, многочисленных пропионовых бактерий, стафилококков и апикально расположенных питироспорум.

Папулезные и папуло-пустулезные угри являются следствием развития воспаления различной степени выраженности вокруг открытых или закрытых комедонов. При легкой форме заболевания папуло-пустулезные угри разрешаются без образования рубца. При значительной выраженности воспалительной реакции, сопровождающейся повреждением структур дермы, возможно образование рубцов на месте воспалительных элементов.

Папулезные и папуло-пустулезные угри - вторичные воспалительные элементы. Клинически представлены в виде розовых узелков - папул диаметром 2-5мм, образовывающихся на месте комедона. При дальнейшем развитии на вершине образовывается конусообразная пустула. Затем содержимое пустулы - гнойный экссудат ссыхается в корочку или вскрывается с выделением на поверхность кожи. После регресса на месте пустул образуются пигментные пятна или мелкие рубчики.

Индуративные угри (acne indurata) - более тяжелая форма папуло-пустулезных угрей. Отличается тем, что очаг воспаления находится довольно глубоко (глубокий инфильтрат), а папулы твердые. При этом воспалительный процесс затрагивает и окружающие ткани, в основном из-за множественности высыпаний. Регрессируют подобные узлы атрофическими или индуративными рубцами со стойкой пигментацией кожи, но при надлежащей системной терапии рассасываются полностью, хоть и значительно медленнее, чем обычные папуло-пустулезные угри. В большинстве случаев лечение данного типа акне аналогично лечению папуло-пустулезных угрей. Нередко индуративные и флегмонозные угри называют узловатокистозными. Узловатокистозные угри являются признаком довольно тяжелого течения угревой болезни.

Флегмозные угри - при дальнейшем развитии, в местах образования индуративных угрей (инфильтрат здесь в виде местных уплотнений и увеличений объема тканей вследствие скопления в них гноя) образуются кистозные полости, наполненные гноем, которые могут сливаться между собой, образуя области. В специализированной литературе индуративные и флегмонозные угри часто называют узловатокистозными.

Узловатокистозные угри являются признаком довольно тяжелого течения угревой болезни. Конглобатные угри также свидетельствуют о тяжелом течении угревой болезни. Они характеризуются постепенным появлением множественных обширных, глубоко расположенных узловатокистозных элементов, которые сообщаются между собой, а также крупными сгруппированными комедонами. Очаги поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом разрешения большинства элементов являются нормо-атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этого заболевания, как правило, не уменьшаются после периода полового созревания, они могут рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда и в течение всей жизни.

Молниеносные угри (acne fulminans) представляют собой редкую и тяжелую форму угревой болезни. Заболевание возникает чаще у юношей в возрасте 13-18 лет, страдающих легкой папуло-пустулезной, реже - узловатокистозной формой угрей, и характеризуется внезапным началом, появлением язвенно-некротических элементов (преимущественно на туловище) и общими симптомами. Некоторые авторы рассматривают acne fiilminans как острый язвенный вариант acne conglobata, однако большинство исследователей считают, что такая форма заболевания наиболее близка к гангренозной пиодермии.

Инверсные угри связаны с вторичным поражением апокринных потовых желез, которые, как и сальные железы, связаны с волосяными фолликулами. Первоначально возникает окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, воспалительный инфильтрат вокруг остатков фолликула, а апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично. Из очагов поражения можно высеять различные бактерии, но их относят к вторичной инфекции. Заболевание развивается после периода полового созревания и нередко сочетается с тяжелыми формами акне. Предрасполагающими факторами могут быть трение или зуд в различных локализациях (подмышечные впадины, область промежности, пупка, ареол сосков грудных желез).

Разновидностью экзогенных угрей можно считать механические акне, которые возникают у лиц, предрасположенных к заболеванию. Их появление связано с давлением и трением (простой дерматит), вызывающими механическую обструкцию отверстий фолликулов. Примером может служить длительное давление головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, постельного белья у обездвиженных больных, особенно при повышенной потливости.

Розовые угри (acne rosacea) характеризуются отсутствием комедонов, локализацией исключительно на лице, более поздним началом (> 30 г. ж.) и наличием телангиектазий. Заболевание развивается на фоне ангионевроза сосудов, часто паразитирует клещ демодекс.

Весеннее акне (acne mallorca) проявляется циклично в период повышенной радиации ультрафиолетовых лучей (весна, лето). Элементы однородной сыпи в виде мелких розовых узелков (обычно с отсутствием комедонов и пустул) располагаются лишь на незащищенных от солнца участках кожи (лицо, верхняя часть плечей и спины) и быстро затихают после прекращения облучения.

Постакне – стойкие изменения кожи на месте разрешившихся угревых элементов. Проявляются расширенными порами, расширенными стенками капилляров, неравномерной пигментацией, эритематозными застойными пятнами, неровной текстурой и микрорельефом кожи, атрофическими, келоидными и гипертрофическими рубцами вследствие деструктивных процессов в дерме. Последствия акне (постакне) можно вылечить только специальными методами.

Выбор метода лечения определяется индивидуальными особенностями организма, в том числе особенностями структуры кожи и сальных желез, функцией эндокринных желез, состоянием общего и местного клеточного иммунитета, наличием сопутствующих заболеваний, а также неблагоприятными воздействиями внешней среды. Например, в начальной стадии болезни, когда преобладают комедоны с небольшим количеством воспалительных элементов, в виде узелков и пустул, расположенных на лице, в большинстве случаев местное лечение приносит ожидаемый эффект. Следует подчеркнуть, что для достижения заметного улучшения состояния кожи продолжительность регулярной терапии составляет не менее 4-8 недель. Причиной большинства неудач в лечении является нерегулярное применение препаратов, слишком короткий срок лечения или плохая переносимость лекарств. Следует учитывать, что в первое время лечения возможно обострение заболевания, что связано с динамикой процесса болезни и с механизмом действия и побочными эффектами применения препаратов. Но при этом нельзя прерывать лечение, т.к. достигнутое временное улучшение состояния кожного покрова может смениться новым обострением.

Самые эффективные современные способы лечения снимают лишь острую форму процесса, достигая в лучшем случае стойкой ремиссии у 61% больных при окончании первого курса лечения и 85% - при повторных курсах, а у остальных пациентов приводят к развитию резистентности (устойчивости) к терапии. Такая ситуация свидетельствует о явной недостаточной химиотерапевтической эффективности проводимого лечения, связанной с полимикробным инфекционным воспалением. Применение традиционных антибиотиков не дает должного эффекта, т.к. они ориентированы на избирательное взаимодействие преимущественно только с отдельными биохимическими структурами микроба. Поэтому при акне важен выбор антимикробного средства, содержащего несколько химически и физически совместимых антисептиков, способных при сочетании взаимно усиливать активность и расширять спектр антимикробного действия.

При акне и постакне кожные структуры претерпевают необратимые изменения, и их невозможно привести в нормальное состояние без радикальных дерматохирургических методов, изменяющих архитектонику кожных капилляров и кожных структур. Следует знать, что лазерная дермабразия при постакне недопустима, т.к. после воздействия лазером возникает обострение у 68% пациентов через 2-3 года после операции.

В Центре Лечебной Косметологии разработан метод лечения акне, позволяющий сократить сроки лечения в 3-5 раз по сравнению с традиционными методами. При этом исключается риск рецидива заболевания, который наблюдается у пациентов при традиционном методе лечения.

Лечение состоит из трех этапов, что позволяет вылечить любую форму заболевания акне:

1. Комплексная санация кожи при мощной антибактериальной защите, которая принципиально отличается от традиционной косметической чистки. В течение первых 1-5 процедур санации разрешаются гнойные воспалительные элементы (для сравнения: традиционное лечение в т.ч. ретиноидами, дает положительный результат только через полгода-год).
2. Специальные комплексные процедуры, направленные на нормализацию деятельности сальных желез и рН кожи, в т.ч. на уменьшение сосудистой проницаемости.
3. Процедуры, направленные на изменение структуры кожи, выравнивающие рельеф кожи и удаляющие следы от угрей – элементов постакне. При этом используется механическая ротационная круговая дермабразия (метод Глубоковой И.Б.) – без боли, отека, с коротким реабелитационным периодом, позволяющая существенно увеличить косметический эффект.

В комплексы процедур включаются аппаратные физиотерапевтические методы лечения: ультратонотерапия, д,арсанвализация, гальванотерапия, фонофорез, ионофорез, микротоковая терапия, криотерапия, кислородотерапия, криотерапия, фототерапия, дезинкрустация; мезотерапия; озонотерапия и пр. Параллельно поводятся: антибиотикотерапия, лечение дисбактериоза и сопутствующих заболеваний, витаминотерапия, устранение дефицита микроэлементов, ретиноидная терапия. Большое значение при лечении акне уделяется средствам домашнего ухода и лечения. Они подбираются индивидуально.

Методы, средства и проведение процедур подбираются и выполняются врачом индивидуально. Лечение высокоэффективно, доступно экономически, может быть ограничено любым этапом (по возможностям и желанию пациента) и не ограничено временем года.