Гидроторакс: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс) наблюдается при транссудате (скоплении невоспалительной жидкости, например, при сердечной недостаточности), при экссудативном плеврите (воспаление плевры), гнойном плеврите (эмпиеме плевры), который характеризуется наличием в плевральной полости гнойного экссудата (пиоторакс). При развитии плеврита могут быть боли в грудной клетке на стороне поражения, повышение общей температуры тела до 40^о С, слабость, одышка различной степени выраженности. Описанные симптомы чаще появляются в тех случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный. Если этого не было, то у больного постепенно появляется чувство тяжести, переполнения "больной" половины грудной клетки. Большинство больных принимают вынужденное положение (преимущественно на "больном" боку), ограничивающее смещение средостения. При осмотре отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения "больной" половины, ограничение дыхательных экскурссий (отставание "больной" половины в акте дыхания), возможны сглаженность и выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Кожа в нижних отделах грудной клетки бывает отечной и ее складка на стороне поражения оказывается более толстой, чем на «здоровой» (симптом Витриха). Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в сторону, противоположную "больной" стороне. Пальпаторно, на стороне поражения, над нижними отделами, определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. При перкуссии – притупление перкуторного звука, или тупость. Верхняя граница притупления перкуторного звука имеет дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Это объясняется тем, что перкуторная граница идет по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного звука. Поскольку в плевральной полости давление отрицательное, то жидкость стремится к максимальному распространению вдоль плевральных листков и движется вверх против гидростатических сил. Поэтому толщина слоя плевральной жидкости оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где определяется высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного звука, располагаются все ниже. Нижние границы легких смещены кверху ("истинное" смещение). Описанные ранее тонкие перкуторные феномены (треугольник Гарланда – притупление с тимпаническим оттенком на стороне поражения выше и медиальнее тупости, обусловленной скопившейся жидкостью; Кораньи-Раухфуса-Грокко – притупление на стороне, противоположной поражению, ограниченное продолжением линии Соколова, Эллиса-Дамуазо и диафрагмой, определяемой как продолжение нижнего края легкого) в настоящее время потеряли практическое значение. Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300 – 500 мл, а повышение уровня на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы выпота могут быть атипичными. Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены, в случаях большого выпота дыхание над ним не определяется вовсе. Рентгенологическое исследование, как правило, делает диагноз вполне достоверным, хотя выпот менее 300 - 400 мл может не выявляться и этим методом. Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с подозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие экссудата и получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. Пункцию осуществляют в VII – VIII межреберье по задней подмышечной линии.

После извлечения пунктата оценивают его общее количество, цвет, консистенцию и т.д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию. Для воспалительного экссудата считаются характерными относительная плотность выше 1018, и содержание белка более 3%, тогда как относительная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2% свидетельствует о транссудации. Определенное значение в заключении о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалительном характере выпота дает "облачко" помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина.

3. Эхокардиография: принцип метода, диагностические возможности, показания к исследованию. Структурно-функциональные критерии нормы ЭхоКГ. Эхо-КГ – метод визуализации полостей и внутрисердечных структур сердца при помощи ультразвуковых волн. Все ультразвуковые приборы независимо от модели устроены по единому принципу. Ультразвуковой датчик – трансдьюсер – устройство, одновременно посылающее ультразвуковой сигнал и воспринимающее отраженные волны (импульсы). Чаще используют пьезокристаллические датчики преимущественно импульсного действия. Генератор прибора посылает электрические импульсы к пьезокристаллу датчика через определенные промежутки времени. В течение пауз трансдьюсер работает как воспринимающее устройство. Полученный эхосигнал поступает на электронный усилитель, который подает информацию на регистрирующее устройство и на экран осциллографа. Прибор снабжен маркером, с помощью которого определяют глубину расстояния между различными структурами и временные интервалы. Скорость кровотока в сосудах или камерах сердца можно оценить, используя эффект Доплера: угасание сигнала в зависимости от скорости движения объекта.

В кардиологии применяют датчики, работающие на частотах 2,25-3 МГц, диаметром 1,2-1,5 см. В педиатрии лучше использовать датчик с частотой 3,5-5 МГц. Основные методики эхокардиографии, их диагностические возможности. Для оценки структурно-функционального состояния миокарда и внутрисердечной гемодинамики проводится допплерэхокардиография с использованием в "М", "В", "PW", "CW" режимов. «М-режим» – одномерное изображение с разверсткой движения структур сердца во времени (от английского слова motion – движение).«В-режим» – двухмерное изображение сердца, получаемое при линейном перемещении (сканировании) ультразвукового датчика по поверхности грудной клетки в пределах ультразвукового окна.

Секторальное сканирование – двухмерное изображение вердца в реальном масштабе времени. Угол секторального сканирования – 30-90°.“PW” – (Puls-wave) – импульсноволновая допплер-эхокардиография.

“СW” – (Continuous-wave) – непрерывноволновая допплер-эхокардиография. Эхокардиография проводится в положении лежа на левом боку при спонтанном дыхании из парастернального и апикального доступов механическим секторным многочастотным датчиком 2,5-3,5-5,0МГц. Все измерения осуществляются на протяжении не менее трех сердечных циклов, а затем усредняются.

Основными клиническими показаниями к выполнению эхокардиографии являются: 1) шум в сердце; 2) патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки: увеличение сердца или его отдельных полостей; изменения аорты; кальцинаты в области сердца; 3) боль в грудной клетке (особенно необъяснимая); 4) обмороки и нарушения мозгового кровообращения (особенно у больных молодого возраста); 5) нарушения галопа; 6) лихорадка неясного генеза; 7) отягощенный семейный анамнез в отношении внезапной смерти, ИБС, идиопатического гипертрофического субаортального стеноза; 8) наблюдение больных: с ИБС, в том числе с инфарктом миокарда; с артериальной гипертензией; с приобретенными и врожденными пороками сердца; с кардиомиопатиями; после кардиохирургических операций; с некардиальной патологией - шоком, хронической почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, при приеме кардиотоксичных лекарственных препаратов. Параметры левого желудочка: Масса миокарда левого желудочка: мужчины — 135-182 г, женщины — 95-141 г. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ): мужчины 71-94 г/м2, женщины 71-89 г/м2. Конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (объем желудочка, который он имеет в состоянии покоя): мужчины — 112±27 (65-193) мл, женщины 89±20 (59-136) мл. Конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (размер желудочка в сантиметрах, который он имеет в состоянии покоя): 4,6-5,7 см. Конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (размер желудочка, который он имеет во время сокращения): 3,1-4,3 см. Толщина стенки в диастолу (вне сокращений сердца): 1,1 см. При гипертрофии — увеличении толщины стенки желудочка, обусловленной слишком большой нагрузкой на сердце — этот показатель увеличивается. Цифры 1,2-1,4 см говорят о незначительной гипертрофии, 1,4-1,6 — о средней, 1,6-2,0 — о значительной, и величина более 2 см свидетельствует о гипертрофии высокой степени. Фракция выброса (ФВ): 55-60%. Фракция выброса показывает, какой объем крови относительно ее общего количества выбрасывает сердце при каждом сокращении, в норме это чуть больше половины. При снижении показателя ФВ говорят о сердечной недостаточности. Ударный объем (УО) — количество крови, которое выбрасывается левым желудочком за одно сокращение: 60-100 мл. Параметры правого желудочка: Толщина стенки: 5 мл. Индекс размера 0,75-1,25 см/м2. Диастолический размер ( размер в покое) 0,95-2,05 см. Параметры межжелудочковой перегородки: Толщина в состоянии покоя (диастолическая толщина): 0,75-1,1 см. Экскурсия (перемещение из стороны в сторону во время сокращений сердца): 0,5-0,95 см. Параметры левого предсердия: Размер: 1,85-3,3 см. Индекс размера: 1,45-2,9 см/м2. Нормы для клапанов сердца: Патология отсутствует. Нормы для перикарда: В полости перикарда в норме не более 10-30 мл жидкости.

 

 

 

Билет №6

1.Везикулярное дыхание: место и механизм образования, характеристика, разновидности. Диагностическое значение изменения везикулярного дыхания.

При аускультации у здорового человека почти над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания. Мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой трети выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслушивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно. Разновидности патологического везикулярного дыхания. Колебания альвеолярных стенок во время дыхания у здорового человека при сохраненной эластичности легочной ткани обусловливают возникновение нормального везикулярного дыхания. При снижении эластичности легких происходят уменьшение амплитуды колебательных движений альвеолярной стенки и ослабление везикулярного дыхания. Такую ситуацию можно встретить при эмфиземе легких, при воспалительном (начальные стадии воспаления) или гемодинамическом отеке легочной ткани, увеличении толщины подкожной жировой клетчатки, при рефлекторном уменьшении силы вдоха (поверхностном дыхании) у больного с болевым синдромом при поражении плевры и некоторых других состояниях. Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате сужения бронхов (отек слизистой оболочки, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Дыхательный шум становится более жестким, чем нормальное везикулярное дыхание, и выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха. Оно наблюдается при бронхитах, бронхопневмониях.Причиной саккадированного (прерывистого) дыхания является неравномерное сужение бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой и т.д. При этом вдох осуществляется прерывисто, обычно в 2-3 этапа. Такое дыхание указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) чаще всего туберкулезной этиологии.

2.Стенокардия: определение, причины, характеристика болевого синдрома. Дополнительные методы исследования. Стенокардия (лат. angina pectoris, устаревший синоним: грудная жаба) — разновидность ИБС, основным клиническим симптомом которой являются приступы загрудинных болей, обусловленные остро наступающим, но переходящим нарушением коронарного кровообращения. Стенокардия предоставляет собой распространенную болезнь. Она возникает в большинстве случаев у лиц старше 40 лет, причем у мужчин значительно чаще, чем у женщин. Этим заболеванием страдают преимущественно люди умственного труда. Классификации стенокардии: 1. Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК) 2. Нестабильная стенокардия:

2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия) 2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия) 2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная 3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла). Причина: Наиболее частая причина стенокардии – атеросклероз коронарных артерий сердца. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических сосудистых заболеваниях, таких, как сифилитический аортрит, панартериит, узелковый периартериит, ревматический васкулит, облитерирующий эндартериит. Нередко стенокардия сочетается с гипертонической болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниями желудка и др. (рефлекторная стенокардия). Нередкой причиной стенокардии может явиться спазм коронарных артерий (коронароспазм) без анатомических изменений коронарных артерий, например при сильных психических переживаниях, у злостных курильщиков и т.д. В основе возникновения приступа стенокардии лежит гипоксия (ишемия) миокарда, которая развивается в условиях, когда количество крови, протекающей по коронарным артериям к работающей мышце с6ердца, становится недостаточным и миокард внезапно испытывает кислородное голодание. Наступающее временно кислородное голодание ведет к обратимому нарушению окислительно-восстановительных процессов в миокарде. Раздражение продуктами нарушенного обмена интерорецепторов миокарда или адвентиции сосудов вызывает поток импульсов по центростремительным путям к коре головного мозга и обуславливает характерный для данной болезни симптом – загрудинную боль. Кроме того, в развитии стенокардии придается значение повышенной активности симпатоадреналовой системы. Болевой синдром: боли локализуются в области груди, за грудиной, в эпигастрии; приступ длится от 1 до 15 мин; возникает при физич.нагрузке, сильном эмоц.возбуждении, после приема изб.кол-ва пищи, пребывания в условиях низких температур, повышенное АД; боли давящие, сжимающие, жгучие (грудная жаба, "сжатый кулак"); иррадиация в левое плечо, внутреннюю пов-ть левой руки, шею, реже- в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо(руку, межлопаточную область спины),в эпигастральную область;снижают болевые ощущения прекращение нагрузки и прием нитратов корот.дей-я (нитроглицерин подЯ) через 2-3 мин. Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда. Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда. Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышении уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии. Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек. Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе. При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови. Инструментальные методы. ЭКГ в покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении). ЭКГ с физической нагрузкой. Применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06–0,08 с после точки J(время внутреннего отклонения- в течение которого импульс проходит от эндокарда к эпикарду), в одном или нескольких отведениях ЭКГ. Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST. Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ. Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10–15% больных стабильной стенокардией, у которых не возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии. Эхокардиография в покое — позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т.д. Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой проводят изотопами таллия-201, технеция-99 в сочетании с физической нагрузкой. Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию сочетают с фармакологическими пробами (введение добутамина, дипиридамола или аденозина). Стресс-эхокардиография. Имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и является альтернативой последнему. Проводят эхокардиографию в сочетании с фармакологической или физической нагрузкой. Коронарография С учётом возможных осложнений данной инвазивной процедуры и высокой стоимости, коронарография показана в следующих случаях:у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда;у пациентов, перенесших остановку сердца, или с опасными для жизни желудочковыми аритмиями;если диагноз не подтверждён с помощью неинвазивных методов. 3. Проба по Зимницкому. Диагностическое значение. Анализ мочи по Зимницкому позволяет оценить реабсорбционную функцию почек. При обычном режиме питания мочу собирают каждые 3 часа в течение суток (8 порций). Измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Проба позволяет оценить суточный, дневной и ночной диурезы, их соотношение. У здорового человека суточный диурез составляет 1,0-1,5 литра, при этом соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3(4):1. Увеличение диуреза более 2,0 литров называется полиурией, снижение менее 500 мл/сутки – олигурией, отсутствие мочи (менее 100 мл/сутки) анурия. Преобладание ночного диуреза над дневным, а также нарушение соотношения 1:3 (4) носит название никтурии. Недостаточность концентрационной функции констатируется, если ни в одной из порций относительная плотность не достигает значения 1020, и размах значений менее 7-10 единиц. Диагностическое значение анализа мочи по Зимницкому: Полиурия в сочетании с никтурией чаще встречаются при канальцевой нефропатии на фоне хронического пиелонефрита, ХПН, а также при схождении отеков у больных с клубочковыми нефропатиями и при сердечной недостаточности. Олигурия может быть проявлением гломерулонефрита, ОПН, терминальной стадии ХПН. Анурия делится на секреторную – за счет снижения фильтрационного давления в клубочках (шок, кровопотеря, уремия). Экскреторную связанную с нарушением отделения мочи по испускательному каналу, или снижении функции мочевого пузыря при нормальной функции почек (парез мочевого пузыря, аденома, рак предстательной железы).Гипостенурия (снижение относительной плотности мочи в ОАМ менее 1015, при проведении пробы Зимницкого отсутствие порции с плотностью более 1020) указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интрестициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи. Развитие ХПН также проявляется присоединением к гипостенурии монотонности плотности мочи (изостенурии), что отражает нарушение концентрационной функции почек.Изостенурия определяется как монотонность плотности мочи в пробе по Зимницкому в интервале 1009-1011. Плотность 1009-1011 подобна безбелковому фильтру плазмы, свидетельствует о резком нарушении концентрационной функции почек. Изостенурия, также проявляется снижением размаха относительной плотности менее 10 в пробе по Зимницкому. Изостенурия наблюдается при ОПН и ХПН.

Билет №7