Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Бесплодный брак. Программа обследования бесплодной супружеской пары
Бесплодие – отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в течение 12 месяцев По данным разных авторов от 10% до 20% всех браков являются бесплодными, представляя, т.о., высокую социальную значимость в развитых странах. Женское бесплодие составляет 50%-70%, а мужское 30%-50% всех бесплодных браков. Бесплодие может быть абсолютным и относительным, первичным и вторичным. “Абсолютное бесплодие” - термин подразумевает невозможность наступления беременности из-за отсутствия, например, матки, яичников и пр. При первичном бесплодии - у пациентки не было ни одной беременности, при вторичном – беременность в прошлом наступала, но отсутствует в течение одного года регулярной половой жизни. Считают, что расстройства овуляции составляют 35%-40%, трубно-перитонеальные факторы – 20%-30%, различные гинекологические заболевания – 15%-20%, иммунологические причины – 2%-5% бесплодия. Нужно помнить, что очень часто имеется несколько причин бесплодия (Гаспаров А.С., 1996г.), а так называемое “необъяснимое” бесплодие обусловлено зачастую лишь нашей неспособностью объяснить отсутствие беременности у данной пациентки (Федорова Т.А., 1986г.). Эндокринные формы бесплодия характеризуются нарушениями овуляции. Хроническая ановуляция – симптом гетерогенной группы заболеваний, характеризующийся нарушениями циклических процессов в гипоталямо – гипофизарно - яичниковой системе. Как правило речь идет о поликистозных яичниках, постпубертантной форме адреногенитального синдрома, гиперпролактинемии, (функциональной или органической), гиперандрогении, а также некоторых других нейроэндокринных расстройствах. Довольно часто в клинике женского бесплодия можно думать о недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ), возникающей на фоне стрессов, нейроинфекций, гиперандрогении, воспаления, гиперпролактинемии и т.д. Своеобразен синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, характеризующийся лютеинизацией без овуляции с запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина его не установлена. Диагноз описанных форм бесплодия основывается на: 1) графике базальной температуры, измеряемой ректально не менее 6 месяцев, так как даже у здоровой женщины может быть 1 – 2 ановуляторных цикла в год;
2) эхоскопии с оценкой динамики развития фолликула и толщины М – эха; 3) оценке уровня прогестерона сыворотки крови через 4 – 5 дней после подъема базальной температуры; 4) лапароскопии, позволяющей наблюдать стигму овуляции. Нужно помнить, что для исключения “центральных” причин ановуляции требуются и другие методы, место которых в общей схеме обследования будет обсуждаться ниже. Лечение ановуляции упрощенно сводится к следующим вариантам: 1. Стимуляция овуляции при гиперпролактинемии – парлодел; затем – ХГ, пергонал; 2. При низком уровне ЛГ – ХГ, пергонал; 3. При выпадении отдельных функций Г – Г – С с низким уровнем эстрогенов, отрицательным гестагеновым тестом – ХГ, пергонал; при реактивности гипофиза РГ- ЛГ; 4. При гиперандрогении надпочечникого генеза – кортикостероиды; 5. При яичниковой гиперандрогении – пергонал, ХГ, РГ- ЛГ или агонисты. Анализ результатов терапии ановуляции показывает, что применение гонадотропинов дает более хорошие результаты, так как, вероятно, антиэстрогенные эффекты кломифена неблагоприятны для эндометрия и шейки матки. Возможна также недостаточность лютеиновой фазы цикла, что приводит к низкому уровню вынашивания беременности даже при успешно излеченной ановуляции. Трубно – перитонеальное бесплодие обусловлено анатомо – функциональными поражениями маточных труб и тазовой брюшины с формированием, как правило, спаечных процессов различной тяжести. Нарушения функции маточных труб могут быть связаны с изменениями соотношения половых гормонов, аноргазмией, изменениями в системе простагландины – простациклины – тромбоксан А2, гиперандрогенией, хроническим стрессом. Имеются данные, что у 54% пациенток, оперированных по поводу трубной беременности отмечаются выраженные гормональные нарушения. Причем у 40% - надпочечниковая гиперандрогения. Следовательно, сводить всю палитру поражений маточных труб к воспалению, как это, к сожалению, зачастую происходит, было бы неправильно. Безусловно, органические поражения маточных труб связаны с сексуально трансмиссивными болезнями (STD), туберкулезом, последствиями оперативных вмешательств в малом тазу и, особенно, аппендэктомией в детстве. По мнению некоторых авторов (Штыров С.В., Богинская Л.А., 1989г.) до 30% трубно – перитонеального бесплодия являются последствиями аппендэктомии. Учитывая малую информативность ГСГ (Савельева Г.М., 1983г.), вышесказанное определяет четкую и безальтернативную тактику ведения таких пациенток – безусловно заключительным этапом обследования является оперативная лапароскопия, хромосальпингоскопия с необходимыми оперативными приемами, направленными на восстановление анатомической проходимости труб (сальпингоовариолизис, неосальпингостомия и пр.). Отметим, что возможен осмотр и манипулирование в просвете трубы лапаро- или гистероскопическим доступом - тубоскопия.
Из гинекологических заболеваний в клинике женского бесплодия чаще идет речь о миоме матки и эндометриозе, хотя роль последнего остается не совсем ясной, так как во время лапароскопии у больных эндометриозом часто при проходимых трубах обнаруживают стигму овуляции и желтое тело, а беременность не наступает. Возможность эндомикрохирургической коррекции заболеваний малого таза лапароскопическим и гистероскопическим доступом при бесплодии у женщин радикально изменила подход к показаниям к оперативному лечению этих больных. Кстати говоря, в конце XX века можно говорить о том, что вообще вся радикальная эндохирургия в гинекологии выросла из “коротких штанишек” диагностической лапароскопии перед микрохирургическим реконструктивным вмешательством. Так, например, именно в клинике женского бесплодия консервативная миомэктомия лапаро- или гистерорезектоскопическим доступом, операции по поводу эндометриоза привели к мысли о возможности и значительно более радикальных вмешательств (гистерэктомия, лимфаденэктомия при далеко зашедшем процессе, и, наоборот, к возможно более раннему применению эндохирургии у молодых. Иммунологическое бесплодие обусловлено образованием у женщины антиспермальных антител (могут быть и у мужчин) в цервикальном канале (шеечное бесплодие). Применение барьерных методов контрацепции (презерватив) позволяет разобщить систему антиген – антитело и добиться успеха у 60% бесплодных пар. У части пациенток заслуживают упоминания так называемые “психогенные” факторы бесплодия, формирующие “синдром ожидания беременности” (Федорова Т.А., 1986г.) Обследование и диагностика бесплодных пар будут успешными, если придерживаться типичного плана обследования. Начинать обследование следует со спермограмм и посткоитального теста. Умение читать данные спермограммы – важный навык для любого специалиста в области репродуктологии. Нужно помнить, что показатели спермограммы для каждого мужчины довольно стабильны и при наличии нормальной спермограммы ее можно не повторять. Патологические изменения в эякуляте требуют повторения обследования 2-3 раза. · Объем эякулята 2-5 мл определяет способность коагулированного кислой средой влагалища эякулята защищать имеющиеся внутри живые сперматозоиды. · рН 7,2-7,8. · Содержание сперматозоидов 40-119 млн/мл, хотя 20-40 млн/мл может считаться условно фертильным показателем. · Цвет молочно-белый. · Запах “специфический”.
· Количество активно-подвижных сперматозоидов должно превышать 40%. · Должны отсутствовать мертвые (некроспермия) сперматозоиды, патологические (тератоспермия) сперматозоиды, а также клетки сперматогенеза (азооспермия). · L 7-10 в мл (однако лучше, чтобы их не было в эякуляте вообще). Некоторые авторы оценивают ферментативную насыщенность эякулята, полагая, что эта характеристика определяет подвижность сперматозоидов в женском половом тракте (Тер-Аванесов Г.В., 1991г.) Недостаточный объем эякулята – олигоспермия, недостаточная подвижность – астеноспермия. Пологают, что феритильность эякулята во многом зависит от уровня Pg, Ca+ + которые, в свою очередь, повышаются при повышении секреции Т. (Тер -Аванесов Г.В., 1989г.) Интересно отметить высокую концентрацию Pg и Т в эякуляте финнов, которые по данным многоцентровых исследований считаются самыми феритильными в Европе. Причем наибольшее положительное влияние на феритильность эякулята - отсутствие курения матери до и во время беременности. Негативное влияние курения на феритильность эякулята доказано на большом клиническом материале путем сравнения спермограмм: у курящих чаще встречается бицефалия сперматозоидов и астеностермия. После выполнения СПГ необходимо оценить посткоитальный тест (Шуварского – Хунера), заключающийся в оценке совместимости эякулята и цервикальной слизи. Процедура ПКТ: в течение 2-х часов после coitus’a из заднего свода влагалища (для подтверждения интравлагалищной эякуляции) и из ц/к забирается содержимое и оценивается отсутствие агглютинации и подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи. Далее рутинно независимо от характера ожидаемой или предполагаемой по данным анамнеза причины бесплодия выполняется: · снимок черепа с измерением размеров турецкого седла, оценкой усиления сосудистого рисунка, наличием “пальцевых” вдавлений; · Электро – и РеоЭнцефалограмма; · консультация офтальмолога (глазное дно, цветные поля зрения), указанные дополнительные методы обследования являются обязательными и выполняются каждой пациентке; · изменения на рентгенограмме черепа, нарушения цикла, галакторея требуют изучения уровня пролактина сыворотки. Необходимо также получить результаты исследования 17-КС мочи, базальной температуры за 6 месяцев; ориентировочное значение могут иметь данные ГСГ. При явных признаках гиперандрогении необходимо исследовать Т, ДЭА и ДЭА-S плазмы, провести дексаметазоновые пробы, УЗИ яичников и КТ надпочечников.
Исскуственное осеменение может быть осуществлено спермой мужа (ИОСМ) или донора (ИОСД). В зависимости от способа введения спермы различают цервикальный, влагалищный и маточный пути ИО. Возможно трансабдоминальное введение свободных от семенной жидкости сперматозоидов с 1-2 яйцеклетками в маточную трубу. Абсолютными показаниями к ИОСД являются: 1. Нарушение в СПГ: отсутствие эякулята, азооспермия, тотальная некроспермия, тератоспермия. 2. Некоторые наследственные болезни. 3. Расстройства эякуляции, сопряженные с невозможностью добыть живых сперматозоидов из мочи (ретроградная эякуляция). До ИОСД всем пациенткам проводится полное обследование, включая лапароскопию. Показания к ИОСМ: расстройства сперматогенеза, ретроградная эякуляция, импотенция. ИОСМ проводят после обогащения спермы или фильтрации для повышения количества активных сперматозоидов. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Абсолютные показания: непроходимость или отсутствие маточных труб. Относительные: · пластические операции на маточных трубах, если после операции прошло больше 1 года, а беременность не наступила; · некоторые формы эндометриоза; · “необъяснимое” бесплодие; · иммунологическое бесплодие. Противопоказания: аутосомно‑рецессивные болезни, риск наступления которых превышает 25%, доминантно наследуемые болезни. Успешное выполнение программы ЭКО возможно только в результате созревания нескольких доминантных фолликулов – суперовуляции, которая достигается путем применения кломифена (выделение эндогенных гонадотропинов), экзогенных гонадотропинов(пергонал).Перспективна стимуляция гонадотропными гормонами на фоне применения агонистов ЛГ РГ (золадекс,нафарелин и пр.),т.е. путем создания “химической псевдоменопаузы” или “гипофизэктомии”, что позволяет успешнее контролировать этот процесс и избежать гиперстимуляции яичников. Назначение агонистов приводит к прекращению менструальной функции за счет десинтизации гипофиза - последней менструации - менопаузе (Van Keep, Haspels, 1977). Однако, прекращение менструальной функции является кратковременным и в период постменопаузы пациентка не вступает, поэтому используется термин “псевдоменопауза” или “химичекая кастрация”. Далее необходимо контролировать число и рост фолликулов, толщину М-эха, концентрацию Е2. Достижение [С] Е2>350пг\мл, фолликула>15мм в диаметре, М-эха>1,0см позволяет ввести 10000 ХГ из мочи беременных (профази, прегнил) и через 35-36 часов трансвагинальным путем произвести забор ооцитов. После культивации в течении 48 часов эмбрионы переносят в матку (не более 4 эмбрионов). Эффективность одной попытки по данным зарубежных авторов 15%. Отечественные ученые (Леонов Б.В.) указывают,что эффективность больше 50%, но число родов ниже из-за высокой частоты невынашивания. Высокая себестоимость обследования и лечения бесплодных пар заставляет многих ученых в последние годы ставить вопрос об оптимизации подхода к применению дорогостоящих методик. Например, при 3-4 степени спаечного процесса не имеет ли смысл сразу предпринять попытку ЭКО после диагностической лапароскопии, отказавшись от second-look лапароскопии, снизив длительность и стоимость лечения? Репродуктология является одним из самых перспективных и быстро развивающихся разделов современной гинекологической науки. Изучение динамически изменяющихся процессов в яичнике, эндометрии, различных схем гормоно - и антигормонотерапии во многом определяет прогресс медицины в целом.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-10-24; просмотров: 68; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.190.219.65 (0.019 с.) |