Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации

Физическая реабилитация

 

Реабилитация - это комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. [Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с]

Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество. [Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с]

Требования реабилитации:

1) Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из больницы (Класс II, уровень А)

[http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/eso-stroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]

2) Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации (Класс II, уровень В)

[http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]

Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации

ü Пациентов с инсультом следует мобилизовать как можно раньше после инсульта (КлассII,уровеньВ) [https://www.sign.ac.uk/assets/sign118.pdf]

Множественные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью [Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, Dick F, Taylor GS, Murray G: Medical complications after stroke: A multicenter study. Stroke 2000;31:1223-1229.], и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации. Оптимальное время начала первой мобилизации не ясно, она видимо она хорошо переносится в течение первых нескольких дней [Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J: Early mobilisation after stroke: Review of the literature. Cerebrovasc Dis 2006;22:183-190.].

Предварительные результаты продолжающегося исследования AVERT по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что немедленное начало ЛФК хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений [Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G: Inactive and alone: Physical activity within the first 14 days of acute stroke unit care. Stroke 2004;35:1005-1009.].

ü Мета анализ показал, что продолжение реабилитации в течение 1 года после инсульта снижает риск функциональных ухудшений и улучшает активность в повседневной жизни [Legg L, Langhorne P: Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: Systematic review of randomised trials. Lancet 2004;363:352-356.]

 

Элементы реабилитации

Рекомендации:

§ Рекомендуются лечебная физкультура, однако оптимальный способ терапии не ясен (Класс I, уровень А)

[http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]

[https://www.sign.ac.uk/assets/sign118.pdf]

§ Эрготерапия рекомендована, но оптимальный способ терапии не ясен (КлассI, уровень А))

[http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf] [https://www.sign.ac.uk/assets/sign118.pdf]

§ Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними, но доказательная база не подтверждает использование службы связи касающейся инсульта для всех пациентов (КлассII,уровеньВ) [http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]

Что именно мы будем проводить?

§ Лечение положением

§ Ранняяя вертикализация (пассивная и активная)

§ Кинезотерапия (пассивная и активная лечебная гимнастика)

§ Эрготерапия

§ Массаж

Лечение положением

Лечение положением проводится с целью придания оптимального расположения туловища и конечностей для сохранения нормального дыхания, трофики тканей (кожных покровов).

Лечение положением - корригирующие позы, позиционирование, являющиеся профилактикой развития контрактур, болевых синдромов (например, болей в плече).

Применяется в остром периоде болезни, когда пациент сам не может поменять позу, и состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение всего времени нахождения больного в постели или в положении сидя с целью профилактики развития мышечных контрактур и различных осложнений со стороны системы органов.

Правильная укладка больного способствует снижению мышечной спастичности, восстановлению нарушений чувствительности, в том числе глубокой, препятствует асимметрии мышечного тонуса, в положении на боку у пациента улучшается респираторная функция, снижается риск аспирации.

Лечение положением показано всем пациентам с двигательными (плегия, глубокий парез) и чувствительными нарушениями, а также пациентам с нарушением сознания. Противопоказанием к проведению позиционирования может являться наличие у пациента психомоторного возбуждения, либо индивидуальные ограничения после оказания нейрохирургического пособия.

Изменение положения тела должно проводиться по мере необходимости, с соблюдением правил безопасного перемещения пациентов. Не совсем верно при этом руководствоваться принципом «поворот каждые два часа». У находящихся в тяжелом состоянии пациентов пролежни могут начать формироваться уже в течение часа. Критериями изменения положения тела пациента могут являться признаки покраснения кожи в местах опоры (в положении пациента на спине – крестец, пятки, локти, лопатки, затылок; в положении на боку – боковая поверхность бедер (большой вертел), колен, лодыжек; в положении на животе – скулы пациента, ушные раковины, кожа молочных желез, область реберных дуг,гребней подвздошных костей, колени, внутренняя поверхность лодыжек) и жалобы пациента. Контроль за состоянием кожи в положении пациента на паретичном боку должен осуществляться чаще, чем в других положениях.

NB! Ни в коем случае нельзя тянуть за паретичную (пораженную) руку или ногу, для исключения риска травматизации паретичных конечностей (так как на пораженной стороне плечевой или тазобедренный суставы ослаблены)!!!

Поворот пациента в кровати

РАННЯЯ ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ

Особенность течения инсульта - длительность назначения пациенту постельного режима, вследствие чего огромное значение приобретает проведение ранней вертикализации больного.

 

Ранняя вертикализация способствует:

• нормализации глотания;

• полноценному общению;

• возможности участия в окружающей жизни;

• подготовке к дальнейшей антигравитационной активности и сохранению длины икроножной мышцы;

• улучшению дыхания, оксигенации крови;

• снижению риска развития пневмонии и пролежней;

• самостоятельности при приеме пищи, одевании, умывании и т.д.;

• пользованию туалетом.

 

Противопоказания к ранней вертикализации:

• нестабильное систолическое артериальное давление (САД) (200 мм рт.ст. < САД < 100 мм рт.ст.);

• нестабильное диастолическое артериальное давление (ДАД) (120 мм рт.ст. < ДАД < 60 мм рт.ст.);

• некомпенсированные нарушения сердечного ритма и проводимости (тахиаритмия более 120 уд./мин, полные поперечные блокады сердца);

• нарушение сознания до уровня сопора и глубже;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• острый инфаркт миокарда;

• ХСН IIA и выше;

• наличие симптомов прогрессирующего острого венозного тромбоза любой локализации;

• гипертермия >37,5 °С;

• ТЭЛА;

• отрицательная динамика в неврологическом и соматическом статусе;

• психомоторное возбуждение.

 

Ранняя вертикализация подразделяется:

• на активную - проводится самостоятельно или с помощью медицинского персонала больным с регрессировавшим или минимальным неврологическим дефицитом с применением подручных средств под контролем показателей гемодинамики;

• пассивную - проводится больным с грубым неврологическим дефицитом с применением специального оборудования (поворотных столов-вертикализаторов, четырех секционных функциональных кроватей).

Общие правила активной вертикализации:

• максимально раннее начало;

• постепенное уменьшение площади опоры (от сидения с полной опорой - спина, локти, стопы - до активного сидения с поддержкой паретичного локтя);

• постепенное увеличение продолжительности (в зависимости от уровня АД, общего самочувствия, двигательных возможностей);

 

Методика проведения пассивной ранней вертикализации:

• подъемы последовательно на 20, 40, 60, 80°;

• фиксация АД и ЧСС в покое и после каждого этапа:

- если АД не изменилось или повысилось, продолжается подъем;

- если САД снижается до 10 мм рт.ст., ДАД до 5 мм рт.ст., экспозиция 1 мин, затем продолжить;

- если САД снижается от 10 до 20 мм рт.ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.ст. - экспозиция на данном уровне 3 мин с ежеминутным контролем АД (при снижении АД опускание до 0°);

- если САД снижается >20 мм рт.ст., а ДАД >10 мм рт.ст. - вертикализация прекращается;

• длительность последующих экспозиций - 3-5-7-9 мин;

• на высоте 80° АД измеряется каждые 2 мин, экспозиция от 3 до 10-15 мин;

• с 80° опускание до 0° без задержек;

• на 0° - ожидание восстановления АД покоя, затем перекладывание на кровать.

• бережное отношение к плечу (при любом перемещении пациентов с высоким риском развития болей в плече необходимо проводить профилактические мероприятия - позиционирование паретичной руки, ношение бандажа, пассивную гимнастику);

• использование вертикального положения для функциональной деятельности пациента (умывание, чистка зубов, прием пищи и жидкости, общение).

 

Положение сидя на кровати

В положении сидя на кровати пациент должен сидеть ровно, симметрично, не заваливаясь назад или набок.

Пациент должен сидеть с опорой на седалищные бугры, а не на крестец, распределив вес на обе ягодицы.

Не должно быть перекоса таза.

В случае необходимости под паретичную ягодицу может быть подложена плоская подушка.

Ноги должны стоять симметрично. Стопы должны полностью стоять на опоре.

При необходимости можно использовать устойчивую, нескользящую опору для стоп. Сегменты нижних конечностей (таз, бедро, голень) должны быть расположены под углом 80-90º.

При синдроме болевого плеча, сублюксации плеча возможно использование ортеза для плечевого сустава. Косыночные повязки в данном случае нежелательны

[https://rehabrus.ru/Docs/metod%20Peremeshenie.pdf]

 

Вставание из положения сидя

Пациент сидит на краю кровати/кресла, стопы стоят на полу, немного позади коленей. Помощник фиксирует паретичную или обе стопы и колени пациента и просит пациента придерживать свою паретичную руку здоровой рукой за запястье.

Пациент может придерживаться за талию помощника.

Не стоит позволять пациенту обхватывать помощника за шею – это может оказаться чрезмерной нагрузкой для его позвоночника.

Пациента просят наклониться и смотреть вперед. Пациент переносит вес тела вперед и встает, при этом движение его туловища должно идти по диагонали вперед и вверх. Помощник придерживает пациента за спину, слегка отклоняясь назад.

При необходимости помощник может придерживать паретичную руку пациента.

Для большей безопасности и уверенности пациента можно использовать поддерживающий пояс.

[https://rehabrus.ru/Docs/metod%20Peremeshenie.pdf]

 

Шаг и ходьба

Шаг и ходьба являются следующим этапом активизации пациента.

Чем увереннее пациент сможет передвигаться самостоятельно, без дополнительной опоры, тем лучше для него.

Бесспорно, безопасность пациента – превыше всего. Пациент имеет полное право использовать средства дополнительной опоры (трости и ходунки). При этом предпочтительнее воспользоваться ходунками для обеспечения симметричности опоры, что важно для последующего восстановления функции ходьбы.

Показания к использованию средств дополнительной опоры обсуждаются с врачом лечебной физкультуры.

Вставание из положения сидя проводится так, как описывалось выше.

Когда пациент поднялся, помощник должен находиться с паретичной стороны от пациента, одной рукой придерживая паретичную руку пациента, а другой сзади фиксируя (в сторону к себе) противоположное бедро пациента.

При необходимости второй помощник встает с другой стороны, предоставляет пациенту руку для опоры: «ладонь к ладони», «большой палец к большому пальцу», а другой рукой придерживает сзади противоположное бедро пациента (действия зеркальны действиям первого помощника).

При ходьбе пациент и помощник/помощники должны идти с одной ноги.

Первый шаг делается всегда с паретичной ноги.

 Длина шага должна составлять ½−1 длины стопы пациента.

Вначале пациент должен делать приставные шаги: шаг вперед паретичной ногой, здоровую приставить.

Для большей безопасности и уверенности возможно применение поддерживающего пояса, надетого на пациента.

На начальном этапе дополнительно может потребоваться еще один помощник – чтобы катить инвалидную коляску на случай утомления или чрезмерного волнения пациента.

В дальнейшем, по мере того как пациент сможет самостоятельно поддерживать свое вертикальное положение и сохранять устойчивость во время шага, возможно изменение формы оказания поддержки пациенту.

 Помощник стоит лицом к пациенту и держит его за запястья обеих рук. Важно, чтобы помощник держал пациента, а не пациент удерживал помощника за кисти, поскольку это повышает риск падения.

Пациент также начинает движение с паретичной ноги, соответственно помощник делает шаг противоположной ногой назад

[https://rehabrus.ru/Docs/metod%20Peremeshenie.pdf]

 

КИНЕЗОТЕРАПИЯ (Лечебная гимнастика)

Кинезиотерапия – метод восстановления утраченных или ограниченных вследствие заболевания двигательных функций через инициирование двигательных реакций.

Эрготерапия

Эрготерапия - обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности. Основная цель - обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению.

Физическая реабилитация

 

Реабилитация - это комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. [Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с]

Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество. [Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с]

Требования реабилитации:

1) Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из больницы (Класс II, уровень А)

[http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/eso-stroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]

2) Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации (Класс II, уровень В)

[http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]

Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации

ü Пациентов с инсультом следует мобилизовать как можно раньше после инсульта (КлассII,уровеньВ) [https://www.sign.ac.uk/assets/sign118.pdf]

Множественные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью [Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, Dick F, Taylor GS, Murray G: Medical complications after stroke: A multicenter study. Stroke 2000;31:1223-1229.], и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации. Оптимальное время начала первой мобилизации не ясно, она видимо она хорошо переносится в течение первых нескольких дней [Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J: Early mobilisation after stroke: Review of the literature. Cerebrovasc Dis 2006;22:183-190.].

Предварительные результаты продолжающегося исследования AVERT по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что немедленное начало ЛФК хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений [Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G: Inactive and alone: Physical activity within the first 14 days of acute stroke unit care. Stroke 2004;35:1005-1009.].

ü Мета анализ показал, что продолжение реабилитации в течение 1 года после инсульта снижает риск функциональных ухудшений и улучшает активность в повседневной жизни [Legg L, Langhorne P: Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: Systematic review of randomised trials. Lancet 2004;363:352-356.]

 

Элементы реабилитации

Рекомендации:

§ Рекомендуются лечебная физкультура, однако оптимальный способ терапии не ясен (Класс I, уровень А)

[http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]

[https://www.sign.ac.uk/assets/sign118.pdf]

§ Эрготерапия рекомендована, но оптимальный способ терапии не ясен (КлассI, уровень А))

[http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf] [https://www.sign.ac.uk/assets/sign118.pdf]

§ Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними, но доказательная база не подтверждает использование службы связи касающейся инсульта для всех пациентов (КлассII,уровеньВ) [http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf]