Показания и противопоказания к установке центрального венозного катетера, возможные осложнения

Краткая информация

Обеспечение доступа к сосудистому руслу является важнейшей задачей анестезиологии-реаниматологии. Постоянный доступ к сосудистому руслу позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные среды, благодаря чему имеется возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем. Доступ к центральным венам может предоставлять важную информацию о состоянии кровообращения [1, 3–5,9,13]. Наиболее часто выполняется катетеризация подключичной, внутренней яремной и бедренной вен.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения катетеризации центральных вен подразделяются на ранние и поздние; они не всегда могут быть исключены даже при должной осторожности и предусмотрительности. К ранним осложнениям относятся кровотечение из не сдавливаемого сосуда с формированием гематомы и/или гемоторакса и/или кровопотери, пневмоторакс, аритмия (вероятный признак того, что конец катетера находится в желудочке), воздушная эмболия. К поздним осложнениям катетеризации относят инфекционные и тромботические осложнения. Редкими осложнениями катетеризации являются гидроторакс, хилоторакс, перфорация центральных сосудов и/или камер сердца, тампонада перикарда, миграция катетера, узлообразование/миграция проводника и прочие [2, 4, 5, 16–18].

Наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10% без УЗ-контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3%), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [3–5, 14, 16–18].

Частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в шесть раз, если один и тот же врач выполняет подряд более трех попыток на одном и том же сосуде [1].

Выполнение манипуляции

Венозный катетер, как правило, устанавливается в верхнюю или нижнюю полые вены или в правое предсердие через магистральные венозные стволы — подключичную (подмышечную в случае УЗ-контроля), внутреннюю яремную, бедренную вены или плечеголовной ствол. Техника выполнения пункции и требования к безопасности катетеризации широко представлена в различных источниках медицинских знаний [2,3].

· При выборе между различными точками доступа, подключичную вену рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более пяти суток, что обусловлено значимо меньшим риском инфекционных осложнений и лучшим комфортом для пациента [21].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – А.

· Внутреннюю яремную вену рекомендуется катетеризировать, если требуется проведение заместительной почечной терапии в условиях низкого риска инфицирования катетера (уровень убедительности — без градации), временной эндокардиальной кардиостимуляции, установки катетера Свана–Ганца или, в случаях, когда предполагаемая продолжительность стояния катетера составляет менее пяти суток [21]. При наличии опыта и технической возможности катетеризацию яремной вены рекомендуется выполнять под непосредственным УЗ-контролем или после разметки хода вены по результатам УЗ-контроля перед вмешательством. В остальном, данный метод не имеет преимуществ перед катетеризацией подключичной вены и может нести более высокий риск инфекционных осложнений, особенно у пациентов с дефицитом массы тела (индекс массы тела менее 24 кг/м²) [21].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций — С.

· Катетеризация бедренной вены часто осложняется флеботромбозами и ассоциирована со снижением подвижности пациента, поэтому ее рекомендуется рассматривать как запасной вариант, на случай, если попытки катетеризации подключичной вены и/или внутренней яремной вены оказались неудачными, или какая-либо медицинская технология подразумевает катетеризацию бедренной вены [17, 21].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – С.

· В связи с повышением риска инфекционных осложнений катетеризация бедренной вены не рекомендуется у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела более 28 кг/м²) [21].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – А.

Комментарии

Рентгенологический метод верификации расположения катетера внутри сосуда и глубины его стояния эффективен, если катетер является рентген-контрастным [13, 22]. При обзорной рентгенографии в прямой проекции тень катетера должна находиться в проекции верхней или нижней полой вены. При наличии катетера, не предназначенного для проведения гемодиализа, в верхней полой вене его кончик должен находиться как минимум на 2 см выше верхней границы правого предсердия (уровень IV грудного позвонка). Допускается нахождения катетеров, установленных через левые брахиоцефальные вены в проекции левого венозного плечеголовного ствола (безымянная вена). Допускается более глубокое положение катетеров для гемодиализа (в проекции правого предсердия), что обусловлено потребностью в высокой скорости потока крови [12, 15].

УЗ-контроль не может полностью устранить риск осложнений при катетеризации центральных вен, особенно, при залегании вены на глубине более 2 см. Владение данным методом, помимо соответствующей подготовки оператора, требует обеспечения круглосуточной прямой доступности к соответствующему оборудованию [8 –11, 20, 23].

Использование ультразвука с целью мониторинга во время катетеризации внутренней яремной вены значимо повышает вероятность успеха, уменьшает число попыток катетеризации и снижает риск осложнений. Пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены (с учетом возможных ограничений и противопоказаний) при наличии возможности и надлежащей подготовки рекомендуется выполнять в условиях предварительной визуализации вены и прилежащих анатомических структур с разметкой и/или прямого динамического контроля пункции, положения проводника и финального визуального подтверждения положения сегмента катетера, доступного для ультразвуковой визуализации [10]. Использование УЗ-контроля при катетеризации подключичной и бедренной вен не имеет убедительной доказательной базы [11, 22, 23].

Выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачом, выполняющим вмешательство и администрацией медицинской организации. В настоящее время нет четко доказанных признаков перфорации купола плевральной полости и других осложнений в процессе самой пункции и катетеризации вены [13, 22].

Комментарии

Следует отметить, что чувствительность обзорной рентгенографии в прямой проекции в выявлении раннего пневмоторакса является низкой, составляя лишь 40–70%. В частности, это относится к выявлению т. н. малого и/или «переднего» пневмоторакса. В случае использования УЗ-контроля опытным оператором чувствительность метода достигает 79–92 % [4,5]. Чувствительность рентгеновской компьютерной томографии приближается к 100 % [13, 18].

· Не рекомендуется нахождение катетера в подключичной вене более трех недель. В этой ситуации рекомендуется переустановка катетера или установка туннельного катетера через внутреннюю яремную вену [15].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – B.

Комментарии

Длительное нахождение катетера в подключичной вене сопровождается риском ее стеноза [12,15].

Дополнительная информация

При переводе пациента из структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы с катетером в центральной вене для дальнейшего лечения в профильное отделение, в соответствие со ст. 70 Федерального закона РФ № 323 ответственность за состояние катетера несет лечащий врач профильного отделения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — с. 914–947.

2. Клинические рекомендации. «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» 2017 г. — Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»); Межрегиональная общественная организации «Общество врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум». — Январь, 2018. – 44 с. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf

3. Процедуры и техники в неотложной медицине / под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Кёрли, С. Херда; пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. — 392 с.: ил — (Неотложная медицина).

4. Сумин С.А., Горбачев В.И. Катетеризации центральных вен с позиций нормативно-правовых актов. Вестник интенсивной терапии. — 2017. № 4. — с. 5–12.

5. Сумин С.А., Юридические последствия неблагоприятного исхода лечения. Анестезиология и реаниматология. — 2018. — № 1. – с. 4 - 8.

6. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis // Crit Care. — 2013. — Vol. 17— P. R208.

7. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis // Chest. — 2012. — Vol. 141. — P. 703–708.

8. Bodenham A. Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access? // Crit. Care. — 2006. — Vol. 10. — P. 175–176.

9. Bodenham A., Babu S., Bennett J. et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016. Anaesthesia 2016 — Vol. 71. — P. 573–585.

10. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization // Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 1: CD006962.

11. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization // Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 1: CD011447.

12. Clark EG, Barsuk JH. Temporary hemodialysis catheters: recent advances // Kidney Int. — 2014. — Vol. 86. — P. 888–895.

13. Frykholm P., Pikwer A., Hammarskjöld F. et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. — 2014. — Vol. 58. — P. 508–524.

14. Kander T., Frigyesi A., Kjeldsen-Kragh J. et al. Bleeding complications after central line insertions: relevance of pre-procedure coagulation tests and institutional transfusion policy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2013. — Vol. 57. — P. 573–579.

15. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury // Nephron Clin Pract. — 2012. — Vol. 120. — P. 179–184.

16. Kilbourne M., Bochicchio G., Scalea E. et al. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement // J. Am. Coll Surg. – 2009. – Vol. 208. — P. 104–109.

17. Mansfield P., Hohn D., Fornage B. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 17–35.

18. McGee M., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization // N. Engl J Med —2003. —Vol. 348. P. 1123–1133.

19. McGee W.T., Ackerman D.L. et al. Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized, multicenter trial // Crit Care Med. — 1993. — Vol. 21. — P. 1118–1123.

20. Milling T. J., Rose J., Briggs W. et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The third sonography outcomes assessment program (SOAP-3) trial // Crit. Care Med. — 2005. Vol. 33. — P. 1764–1769.

21. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B et al; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site // N Engl J Med.— 2015. — Vol. 373 — P. 1220–1229.

22. Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C et al; American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access // Anesthesiology. — 2012. — Vol. 116 — P. 539–573.

23. Saugel B, Scheeren TWL, Teboul J–L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice // Crit Care. — 2017. — Vol. 21 — P. 225.

Приложение А1. Состав Рабочей группы

№	ФИО	Ученая степень, звание	Должность
1.	Сумин С. А	Д. м. н., профессор	заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
2.	Кузьков В. В.	Д. м. н., доцент	профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
3.	Горбачев В. И.	Д. м. н., профессор	заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ
4.	Шаповалов К. Г.	Д. м. н., профессор	заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач анестезиолог-реаниматолог.

2. Клинические ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица А1.

Приложение Б.

Блок-схема №1

Блок-схема №2

Блок-схема №3

Блок-схема №4

Приложение В. Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен

ПРОТОКОЛ

катетеризации подключичной и других центральных вен (кодовый номер А11.12.001), катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера (кодовый номер A11.12.001.001)

(нужное подчеркнуть, возможен выбор нескольких пунктов)

1. ФИО пациента _______________________________________________________________________

2. ФИО врача (ей) ______________________________________________________________________

3. Медицинская карта № __________

4. Название отделения __________________________________________________________________

5. Дата, время: __ / ___/ 20__года. Начало __:__. Окончание __: __. Длительность _____ мин.

6. Показания к катетеризации: Потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения – 1; контроль центрального венозного давления и прочие виды гемодинамического мониторинга (установка катетера Свана–Ганца, транспульмональная термодилюция и др.) – 2; проведение вазопрессорной терапии – 3; проведение заместительной почечной терапии – 4; проведение экстракорпоральных методов поддержки кровообращения и дыхания – 5; эндокардиальная кардиостимуляция – 6; парентеральное питание – 7; введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов – 8; замена катетера – 9; прочее – 10 (указать) ______________________________________.

7. Место проведения операции: операционная – 1; палата реанимации и интенсивной терапии ии – 2; блок (палата) интенсивной терапии – 3; прочее ____________________.

8. Вид анестезии: 1 – местная, 2 — общая; 3 — прочее ____________________.

9. Локализация доступа: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; подключичная вена правая – 3; подключичная вена левая – 4; бедренная вена правая – 5; бедренная вена левая – 6; прочие локализации – 7 (доступ: _____________________________________________).

10. Методика катетеризации: 1 – по Сельдингеру, 2 – прочие методы (описать):_________________.

11. УЗ- контроль: 1 – разметка под УЗ-контролем; 2 – динамический УЗ-контроль; 3 — УЗ-контроль не доступен и/или отсутствует опыт.

12. Количество попыток: _____. Диаметр ___ (F). Длина ___ см. Количество просветов ___.

13. Катетер фиксирован: лигатурой, лейкопластырем, безшовным устройством, др. ______________.

14. Корректное (надлежащее) положение катетера подтверждено ___: ____ (указать время) следующим способом: свободный обратный ток венозной крови – 1, обзорная рентгенография – 2; УЗ-контроль – 3, РКТ – 4.

15. Технические трудности / осложнения во время выполнения и предпринятые действия:

1 – не выявлено. 2 – сложности / осложнения (описать):_______________________________________

Предприняты следующие действия: _______________________________________________________

ФИО врача ____________________ подпись __________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Катетер удален / переустановлен: Дата __/______ / 20__ г. Время _______

16. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2

17. Отмеченные осложнения в виде_______________________________ требовали дополнительных лечебных мероприятий (перечислить):______________________________________________________

ФИО врача ____________________ подпись __________

Приложение Г1. Информация для пациента

Приложение Г2. Информация для пациента

Приложение Д

Рекомендуемая форма приказа о выполнении медицинской услуги катетеризация подключичной и других центральных вен и катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера

(кодовые номера: А11.12.001 и A11.12.001.001)

Название медицинской организации

ПРИКАЗ

__ _______20__ г. № ___

Для улучшения качества и безопасности работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии «Название медицинской организации».

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Служебную инструкцию по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен и катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 1;

1.2. Форму информированного добровольного согласия на катетеризацию подключичной и других центральных вен и катетеризацию подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 2;

1.3. Форму информированного добровольного отказа от катетеризации подключичной и других центральных вен и катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 3;

1.4. Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен и катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 4.

2. Врачам анестезиологам-реаниматологам обеспечить выполнение служебной инструкции и заполнение утвержденных форм.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заведующего группы анестезиологии-реанимации (отделения анестезиологии-реанимации, отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии).

 

 

Главный врач Название медицинской организации

ФИО

 

Краткая информация

Обеспечение доступа к сосудистому руслу является важнейшей задачей анестезиологии-реаниматологии. Постоянный доступ к сосудистому руслу позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные среды, благодаря чему имеется возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем. Доступ к центральным венам может предоставлять важную информацию о состоянии кровообращения [1, 3–5,9,13]. Наиболее часто выполняется катетеризация подключичной, внутренней яремной и бедренной вен.

Показания и противопоказания к установке центрального венозного катетера, возможные осложнения

Показания к катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен неспецифичны. В связи с высоким риском ранних механических осложнений, что обусловлено отсутствием прямого визуального контроля за нахождением и продвижением иглы, катетеризация центральных вен должна выполняться по экстренным и неотложным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ № 323), в условиях крайней необходимости (ст. 39 УК РФ) и обоснованного риска (ст. 41 УК РФ), когда имеющаяся или потенциальная опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами (введение инфузионных растворов или вазоактивных препаратов через одну или несколько периферических вен, потребность в проведении экстренного гемодиализа, необходимость углубленного мониторинга гемодинамики и прочее), а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода, по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены [4, 5].

ПОКАЗАНИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ [1,3,4,13]

1. Потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения.

2. Контроль центрального венозного давления и прочие виды мониторинга (установка катетера Свана–Ганца, транспульмональная термодилюция, непрерывная оксиметрия и др.).

3. Проведение длительной вазопрессорной и/или инотропной терапии.

4. Проведение заместительной почечной терапии.

5. Проведение экстракорпоральных методов поддержки кровообращения и дыхания.

6. Временная эндокардиальная кардиостимуляция.

7. Введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов.

8. Замена катетера.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ [1 – 4,9,13]

1. Инфекционное поражение кожных покровов в области катетеризации.

2. Флеботромбоз или тромбофлебит магистральной вены, предполагаемой для центрального венозного доступа.

3. Врожденные и приобретенные коагулопатии при высоком риске геморрагических осложнений.

· Решение о возможности выполнении катетеризации в условиях коагулопатии принимается на основании индивидуализированной оценки соотношения риск/польза! Рекомендуются следующие пороговые показатели коагуляции, при которых катетеризация допустима лишь в связи с крайней необходимостью и явном превышении пользы над риском: концентрация тромбоцитов менее 50 × 10⁹/л и/или увеличение АЧТВ более чем на 30% по отношению к нормальному значению и/или увеличение МНО более чем 1,8 и/или снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л [1, 13, 14].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – D.

Комментарии:

Данные о допустимых изменениях гемостаза относительны и не имеют высокого уровня доказательности [12–14]. В отдельно взятом случае, принимая решение о катетеризации в условиях коагулопатии, врач должен оценить индивидуальное отношение «потенциальный риск — потенциальная польза». Риск осложнений может зависеть от опыта врача, точки доступа и типа/размера устанавливаемого катетера. В этой ситуации бедренный доступ может нести меньший риск геморрагических осложнений. Катетеризация бедренной вены должна выполняться ниже паховой складки.

В случае крайней необходимости выполнения центрального венозного доступа на фоне коагулопатии могут быть рассмотрены методики удаленного доступа и/или, при возможности и наличии соответствующего опыта у специалистов непосредственный УЗ-контроль (при доступе к яремной вене) и/или методика микропункции. При наличии возможности, пункцию должен выполнять наиболее опытный врач анестезиолог-реаниматолог.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения катетеризации центральных вен подразделяются на ранние и поздние; они не всегда могут быть исключены даже при должной осторожности и предусмотрительности. К ранним осложнениям относятся кровотечение из не сдавливаемого сосуда с формированием гематомы и/или гемоторакса и/или кровопотери, пневмоторакс, аритмия (вероятный признак того, что конец катетера находится в желудочке), воздушная эмболия. К поздним осложнениям катетеризации относят инфекционные и тромботические осложнения. Редкими осложнениями катетеризации являются гидроторакс, хилоторакс, перфорация центральных сосудов и/или камер сердца, тампонада перикарда, миграция катетера, узлообразование/миграция проводника и прочие [2, 4, 5, 16–18].

Наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10% без УЗ-контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3%), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [3–5, 14, 16–18].

Частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в шесть раз, если один и тот же врач выполняет подряд более трех попыток на одном и том же сосуде [1].