Неврологическое обследование.

Кома.

 

Если больной находится в состоянии комы, откажитесь от традиционного выяснения анамнеза в начале обследования, так как вы рискуете не только ввести себя в заблуждение, но и бесполезно потратить драгоценное время, которое может быть необходимо для спасения жизни больного. Например, сосредоточившись на истории алкоголизма больного, врач может упустить из виду возможность черепно-мозговой травмы или токсической энцефалопатии, возникшей в результате приёма лекарственных препаратов. Наличие в анамнезе депрессивного психоза с 

предшествующими суицидальными попытками может заслонить от внимания врача травму черепа или диабетическую кому. Не следует тратить время на беседу с родственниками, когда больному грозит ухудшение из-за недостаточной проходимости дыхательных путей.

 

Начальные мероприятия:

1) обеспечить достаточную проходимость дыхательных путей (если необходимо, сделать эндотрахеальную интубацию); 

2) при показаниях обеспечить поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; 

3) начать внутривенное вливание (если необходимо, произвести венесекцию); 

4) взять кровь для выполнения клинического анализа, определения глюкозы, азота мочевины в крови (AMК) и электролитов (включая кальций и газы артериальной крови); 

5) назначить «cito» ЭКГ и рентгенограмму грудной клетки с помощью портативного переносного рентгеновского аппарата. 

Если в анамнезе имеются  указания на диабет, а кожные покровы холодные и влажные на ощупь, следует немедленно ввести 50 мл 50% раствора глюкозы, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. После этого — продолжить неврологическое и детальное общее медицинское обследование.

Неврологическое обследование.

Врач прежде всего должен определить, имеются ли:

* ригидность затылочных мышц (являющаяся признаком менингита или субарахноидального кровоизлияния),

* одностороннее расширение зрачка (указывающее на прогрессирующий объёмный процеcc или сдавление глазодвигательного нерва большой аневризмой),

* отёк дисков зрительных нервов(наводящий на мысль об объёмном процессе или нарастающей гипертензивной энцефалопатии) или

* очаговые неврологические симптомы в конечностях (указывающие на возможный инсульт или объёмный процесс).

Гемиплегия и гемианестезия у больных в состоянии комы выявляются с помощью специальных методик. Для определения   гемиплегии врач должен попеременно поднять каждую конечность и затем дать ей возможность свободно опуститься. Гемиплегию при этом можно заподозрить на той стороне, где сопротивление конечностей при подъёме и последующем опускании выражено незначительно или вообще отсутствует. Рефлексы на стороне гемиплегии могут вообще отсутствовать либо быть очень высокими, и, конечно же, обычно отмечается симптом Бабинского. 

Симптом Бабинского с обеих сторон может являться признаком инфаркта ствола мозга или тромбоза базилярной артерии. Гемианестезия  определяется с помощью поверхностных и глубоких уколов кожи конечностей. Когда при нанесении уколов реакция в виде отдёргивания конечностей отсутствует на какой-либо одной стороне, это служит признаком гемианестезии. Если же ни одна из конечностей не реагирует на болевые стимулы, следует проверить чувствительность в обеих ноздрях. Отсутствие ответа с одной стороны — убедительный признак гемианестезии. И, наконец, надавливая на надбровные дуги, можно вызвать болезненную реакцию. 

Если ригидность затылочных мышц, отёк диска зрительного нерва, неравномерное расширение зрачков и очаговые неврологические симптомы отсутствуют, важное значение приобретает общее медицинское обследование. 

 

С — сосудистые заболевания

В — воспаление

О — опухоль

И — интоксикация

Т — травма

С — Сосудистые заболевания.

Необходимо исследовать сонные артерии: их плотность и сосудистые шумы, пpoвести аускультацию сердца для выявления шумов (исключить стеноз аорты и подострый септический эндокардит — ПСЭ) и фибрилляции предсердий, осмотреть конечности, чтобы определить, нет ли кровоизлияний в ногтевых ложах (указывающих на ПСЭ) и изменений конфигурации пальцев в виде «барабанных палочек», а также проверить размеры сердца с целью выявления кардиомегалии. 

 

В — Воспаление.

Необходимо исследовать лёгкие для выявления пневмонии или абсцесса, измерить температуру тела, чтобы исключить сепсис, обследовать живот с целью выявления гепатита или перфорирующего аппендицита (причина комы, особенно в пожилом возрасте) и провести исследование мочи для определения пиурии. Следует также исключить синусит и средний отит. 

 

О — Опухоль.

Исследование должно быть направлено на выявление возможных источников метастатического рака, таких, как лёгкие, молочные железы, печень, лимфатические узлы, щитовидная железа, желудочно-кишечный тракт. 

 

Д — Дегенеративные заболевания и болезни, обусловленные дефицитом витаминов, должны напомнить о возможности болезни Альцгеймера, энцефалопатии Вернике, пеллагры. Следует искать сыпь на тыльной поверхности кистей (признак пеллагры), периферические отёки (признак бери-бери) и кровоизлияния (признак цинги). 

 

И — Интоксикация.

Необходимо проверить выдыхаемый воздух, чтобы определить запах алкоголя, ацетона, аммиака (наводящего на мысль о печеночной коме) и заподозрить уремию. А также осмотреть губы — их вишнёво-красная окраска является признаком отравления угарным газом.

 

В — Врожденные и приобретенные пороки развития.  

Необходимо искать сине-красную гемангиому, характерную для синдрома Стерджа—Вебера, аденому сальных желез, характерную для туберкулезного склероза, катаракту, связанную с галактоземией, и возможные врождённые заболевания сердца. 

 

Т —  Травма.

Необходимо осмотреть голову, чтобы выявить следы ушибов (указывающие на возможное сотрясение мозга, субдуральную или эпидуральную гематому) и признаки перелома черепа. Врач должен, кроме того, проверить, нет ли переломов и в других местах, так как они могут быть причиной шока или жировой эмболии мозга. 

 

Анамнез.

Родственники часто могут дать сведения об эпилепсии, диабете, недавней черепно-мозговой травме, алкоголизме, передозировке инсулина или лекарственных препаратов и о психических заболеваниях. Они могут также сообщить и гипертензии, эмфиземе, болезни сердца, подверженности инфекционным заболеваниям. Однако автор предостерегает врача полагаться исключительно на данные анамнеза при установлении диагноза, так как почти у любого больного, 

страдающего заболеванием, которое предрасполагает к развитию комы, может оказаться субдуральная гематома. 

 

Кома.

 

Если больной находится в состоянии комы, откажитесь от традиционного выяснения анамнеза в начале обследования, так как вы рискуете не только ввести себя в заблуждение, но и бесполезно потратить драгоценное время, которое может быть необходимо для спасения жизни больного. Например, сосредоточившись на истории алкоголизма больного, врач может упустить из виду возможность черепно-мозговой травмы или токсической энцефалопатии, возникшей в результате приёма лекарственных препаратов. Наличие в анамнезе депрессивного психоза с 

предшествующими суицидальными попытками может заслонить от внимания врача травму черепа или диабетическую кому. Не следует тратить время на беседу с родственниками, когда больному грозит ухудшение из-за недостаточной проходимости дыхательных путей.

 

Начальные мероприятия:

1) обеспечить достаточную проходимость дыхательных путей (если необходимо, сделать эндотрахеальную интубацию); 

2) при показаниях обеспечить поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; 

3) начать внутривенное вливание (если необходимо, произвести венесекцию); 

4) взять кровь для выполнения клинического анализа, определения глюкозы, азота мочевины в крови (AMК) и электролитов (включая кальций и газы артериальной крови); 

5) назначить «cito» ЭКГ и рентгенограмму грудной клетки с помощью портативного переносного рентгеновского аппарата. 

Если в анамнезе имеются  указания на диабет, а кожные покровы холодные и влажные на ощупь, следует немедленно ввести 50 мл 50% раствора глюкозы, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. После этого — продолжить неврологическое и детальное общее медицинское обследование.

Неврологическое обследование.

Врач прежде всего должен определить, имеются ли:

* ригидность затылочных мышц (являющаяся признаком менингита или субарахноидального кровоизлияния),

* одностороннее расширение зрачка (указывающее на прогрессирующий объёмный процеcc или сдавление глазодвигательного нерва большой аневризмой),

* отёк дисков зрительных нервов(наводящий на мысль об объёмном процессе или нарастающей гипертензивной энцефалопатии) или

* очаговые неврологические симптомы в конечностях (указывающие на возможный инсульт или объёмный процесс).

Гемиплегия и гемианестезия у больных в состоянии комы выявляются с помощью специальных методик. Для определения   гемиплегии врач должен попеременно поднять каждую конечность и затем дать ей возможность свободно опуститься. Гемиплегию при этом можно заподозрить на той стороне, где сопротивление конечностей при подъёме и последующем опускании выражено незначительно или вообще отсутствует. Рефлексы на стороне гемиплегии могут вообще отсутствовать либо быть очень высокими, и, конечно же, обычно отмечается симптом Бабинского. 

Симптом Бабинского с обеих сторон может являться признаком инфаркта ствола мозга или тромбоза базилярной артерии. Гемианестезия  определяется с помощью поверхностных и глубоких уколов кожи конечностей. Когда при нанесении уколов реакция в виде отдёргивания конечностей отсутствует на какой-либо одной стороне, это служит признаком гемианестезии. Если же ни одна из конечностей не реагирует на болевые стимулы, следует проверить чувствительность в обеих ноздрях. Отсутствие ответа с одной стороны — убедительный признак гемианестезии. И, наконец, надавливая на надбровные дуги, можно вызвать болезненную реакцию. 

Если ригидность затылочных мышц, отёк диска зрительного нерва, неравномерное расширение зрачков и очаговые неврологические симптомы отсутствуют, важное значение приобретает общее медицинское обследование.