Сучасні підходи до лікування ожиріння.

Ожиріння є не естетичної, а серйозної медичної та соціально-економічною проблемою. Це хронічне, що характеризується частими рецидивами захворювання. Тому що проводиться раніше переривисте курсове лікування ожиріння неминуче призводило до рецидиву захворювання і наростання маси тіла. Низькі ж результати короткостроковій терапії, у свою чергу, породжували невіра пацієнтів і лікарів в необхідність і можливість успішного лікування ожиріння.

 

Тільки постійна довічна терапія ожиріння може забезпечити досягнення відносно стабільних результатів лікування.

 

У переважній більшості випадків основну причину ожиріння виявити не вдається - 95% хворих мають т.з. екзогенно-конституційне ожиріння. Тому на сьогоднішній день ожиріння в певному сенсі невиліковне захворювання, і всі пропоновані методи лікування дозволяють лише контролювати його перебіг.

 

Основним пріоритетом у лікуванні ожиріння є максимальне зниження захворюваності, покращення якості та тривалості життя хворих. Для цього в процесі лікування в першу чергу потрібно домогтися поліпшення антропометричних показників: ваги, індексу маси тіла (ІМТ), об’єму талії.

 

Більшість пацієнтів прагнуть до максимального зниження маси тіла за мінімально короткий термін, багато хто вважає, що методика лікування тим краще, чим більше кілограмів вона дозволяє скинути. Найбільш задовольняє хворих зниження ваги зазвичай становить у середньому 25%, більше того - значне число пацієнтів хоче досягти т.зв. ідеальної маси тіла.

 

Проте результат лікування може бути хороший тільки в тому випадку, якщо вдається знизити ризик для здоров’я і домогтися стійких результатів лікування.

 

На сьогодні переконливо доведено, що помірне схуднення - на 5-10% від початкової ваги (приблизно на 5-10 кг) - сприятливо позначається на здоров’ї і значно знижує ризик розвитку ускладнень ожиріння або поліпшує їх перебіг, якщо вони вже є. Перш за все це стосується артеріальної гіпертензії, цукрового діабету II типу, синдрому обструктивних апное уві сні, захворювань опорно-рухового апарату.

 

Зниження маси тіла на 7-10 кг покращує прогноз життя пацієнтів: зменшує ризик розвитку цукрового діабету в середньому на 50%, серцево-судинних захворювань - на 9%, сприяє збільшенню тривалості життя.

 

Перевагою помірного зниження маси тіла є також те, що таке схуднення відбувається головним чином за рахунок втрати жирової тканини, не збільшує ризик розвитку остеопорозу у пацієнтів старшої вікової групи (старше 40 років), легко досягається і не потребує корінних змін способу життя хворих.

 

Різке ж зниження маси тіла (на 20% і більше) надалі неминуче веде до рикошетне набору ваги.

 

В даний час прийнята тактика помірного поетапного зниження маси тіла, що дозволяє зменшити частоту рецидивів захворювання та допомагає контролювати процес лікування. Найбільш оптимальним є зниження маси тіла на 0,5-1,0 кг на тиждень. У середньому при такому темпі схуднення відбувається втрата 5-15% вихідного ваги, що супроводжується поліпшенням метаболічних та гемодинамічних показників.

 

Більш інтенсивне зниження маси тіла може бути продиктована тільки медичними показаннями: морбідное ожиріння (ІМТ40), синдром нічних апное, проведення планових хірургічних втручань.

 

Зниження маси тіла, як правило, триває протягом 6 місяців, з найбільш інтенсивної втратою ваги в перші 3 місяці лікування, і змінюється періодом стабілізації маси тіла (6-12 місяців). Цей період важливий для одержання стійких позитивних результатів лікування. Після етапу стабілізації маси тіла в кожному окремому випадку вирішується питання про необхідність подальшого схуднення або утримання досягнутого ваги.

 

Важливим принципом сучасного лікування ожиріння є його індивідуалізація. Так, у деяких випадках першочерговим завданням може бути припинення наростання маси тіла, тобто її стабілізація, в інших - зниження маси тіла, або збереження досягнутої, тобто запобігання рецидиву захворювання, рідко - досягнення нормальної маси тіла.

 

Надмірна маса тіла - це результат довгостроково існуючого енергетичного балансу, коли кількість споживаної енергії перевершує її витрати, навіть при відносно незначній різниці. Як правило, хворі на ожиріння переїдають і фізична активність у них низька. Тому лікування пацієнтів з ожирінням зазвичай починається зі зміни харчування і збільшення рухової активності.

 

Однак ці методи лікування, що призводить до зниження маси тіла у багатьох хворих, не завжди дозволяють досягти бажаних результатів. У накопичення надмірної ваги провідну роль відіграє неправильний спосіб життя, який складався роками і важко піддається змінам. Встановлено, що понад 60% хворих на ожиріння мають очевидні порушення харчової поведінки: підвищений апетит, знижену насичуваність, рідкісні і рясні прийоми їжі переважно у вечірній час, підвищену тягу до солодкого, борошняного, особливо в стані емоційної напруги. Інші хворі можуть заперечувати переїдання, не помічають його, хоча в їхньому раціоні, як правило, переважають жирні висококалорійні продукти, которихе вони можуть з’їдати не так багато, але отримувати за ними надмірна кількість калорій.

 

Тому настільки важлива фармакотерапия ожиріння, що сприяє підвищенню ефективності дієтотерапії, переносимості лікування, полегшення дотримання рекомендацій щодо зміни способу життя. Особливо важливі препарати, що сприяють зниженню маси тіла через нормалізацію харчової поведінки. Це препарати центральної дії, що впливають на нейромедіатори центральної нервової системи, що беруть участь в управлінні харчовою поведінкою. Таким препаратом є сибутрамін, що застосовується для тривалого лікування ожиріння. Сибутрамін сприяє підвищенню почуття насичуваність, зменшення кількості споживаної їжі, нормалізації харчової поведінки та вироблення правильних звичок харчування, що неминуче веде до зниження надмірної ваги і тривалого утримання досягнутого.

 

При найбільш важких формах ожиріння - ІМТ40кг/м2, незалежно від наявності супутніх захворювань, при ІМТ35 кг/м2, у поєднанні із серйозними захворюваннями, пов’язаними з ожирінням, а також при неефективності консервативної терапії показане хірургічне лікування ожиріння.

 

Таким чином, лікування ожиріння є комплексним і повинно включати як фармакологічні, так і нефармакологічні засоби терапії. У кожному окремому випадку тактика, схема та послідовність лікування визначається лікарем і залежить від ступеня ожиріння, його типу, наявності факторів ризику або розвилися асоційованих захворювань, особливостей харчової поведінки, способу життя пацієнта. Запорукою успішного лікування ожиріння є формування правильного стилю харчування і фізичної активності, в цілому здорового способу життя, який повинен стати звичним для хворого.

 

 

Існує велика кількість інструментальних методів, що дозволяють визначати вміст жирової тканини (біоелектричний імпеданс, двоенергетична рентгенологічна абсорбціометрія, визначення загального вмісту води в організмі), але їх використання в широкій клінічній практиці себе не виправдовує. Більш практичним і простим методом скринінгу на ожиріння є розрахунок індексу маси тіла (ІМТ), що відображає співвідношення між вагою і зростом (вагу в кілограмах ділять на квадрат зростання в метрах):

· менше 18,5 – дефіцит маси тіла;

· 18,5-24,9 – нормальна маса тіла;

· 25-29,9 – надлишкова маса тіла;

· 30-34,9 – ожиріння I ступеня;

· 35,0-39,9 – ожиріння II ступеня;

· >= 40 – ожиріння III ступеня.

Доведено, що навіть помірно підвищений ІМТ призводить до розвитку гіперглікемії, артеріальної гіпертензії та небезпечних ускладнень. Водночас визначення ІМТ – це досить проста маніпуляція, яка забезпечує своєчасність профілактики цих станів. У загальній лікарській практиці рекомендовано визначати ІМТ у всіх пацієнтів із наступним проведенням заходів щодо зниження або підтримання нормального рівня.

Окружність талії (ОТ) також важлива в оцінці абдомінального ожиріння. Багато дослідників вважає, що цей показник відіграє навіть більшу роль у прогнозі серцево-судинних ускладнень і особливо цукрового діабету. Абдомінальне ожиріння характеризується особливим відкладенням жирової тканини у верхній частині тулуба в ділянці живота.

Абдомінальне ожиріння відзначають при ОТ > 102 см для чоловіків і > 88 см для жінок (згідно з жорсткішими критеріями – > 94 см для чоловіків і > 80 см – для жінок).

Попередження ожиріння – це заходи первинної профілактики, які проводять серед здорових людей. Вони найбільш ефективні, коли спрямовані на все населення в цілому. Основою є принципи здорового харчування. Медичним працівникам у цих заходах належить провідна і координуюча роль.

Первинну профілактику ожиріння необхідно проводити: при генетичній і сімейній схильності, при схильності до розвитку захворювань, супутніх ожирінню (цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця), при наявності факторів ризику метаболічного синдрому, особливо у жінок при ІМТ>25кг /м2.

Вторинна профілактика також вимагає активної участі сімейних лікарів. Залучення ними дієтологів, нутриціологів, ендокринологів має сприяти ранньому виявленню ожиріння та попере- дженню його наслідків і ускладнень.

При зниженні маси тіла в осіб з надлишковою вагою і ожирінням зменшується задишка під час фізичного навантаження, підвищується фізична працездатність, спостерігається гіпотензивний ефект, поліпшується настрій, працездатність, сон, що в цілому підвищує якість життя хворих. Одночасно зменшуються дисліпідемії, а при наявності цукрового діабету знижується рівень цукру в крові. Отже, в результаті зниження маси тіла відбувається поліпшення прогнозу життя і зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Основою методу зниження надмірної маси тіла є збалансований за калорійністю раціон харчування. Необхідно пояснити пацієнтові правила збалансованого харчування як щодо калорійності, так і його складу. Залежно від вираженості ожиріння і з урахуванням стану пацієнта та його професійної діяльності призначають гіпокалорійну дієту на 15-30% нижчу від фізіологічної потреби.

Пацієнтів треба навчити розрізняти низько-, помірно- і висококалорійні продукти. Продукти, що рекомендують до споживання без обмеження, мають забезпечити відчуття насичення (нежирні сорти м’яса, риби), задовольнити потреби в солодкому (ягоди, чай з цукрозамінником), створити відчуття наповнення шлунку (овочі). Раціон харчування слід збагачувати продуктами з ліполітичними властивостями (огірки, ананаси, лимон) і які збільшують термогенез (зелений чай, негазована мінеральна вода, морепродукти).

До програми зі зниження маси тіла необхідно включати не тільки дієтичну корекцію, а й обов’язкові аеробні фізичні тренування, що дозволить підвищити або зберегти якість життя пацієнтів. Найбільш ефективні втручання, спрямовані на корекцію ожиріння, охоплюють поєднання активних консультацій з корекції харчування, дієти і вправ з поведінковими стратегіями, спрямованими на те, щоб допомогти пацієнтові придбати відповідні навички.

 

Медикаментозні засоби.

 

Медикаментозна терапія показана при ІМТ> 30 кг/м2, якщо ефективність зміни способу життя протягом 3 міс. недостатня, а також при ІМТ > 27 кг/м2 у поєднанні з факторами ризику (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія), якщо протягом 3 міс. відсутній позитивний вплив зміни стилю життя на масу тіла пацієнтів. Фармакотерапія дозволяє підвищити прихильність до немедикаментозного лікування, досягати ефективнішого зниження маси тіла і втримати знижену масу тіла протягом тривалого періоду. Схуднення вирішує цілий ряд проблем, наявних у огрядного хворого, в тому числі зменшує потребу в застосуванні лікарських засобів, зокрема антигіпертензивних, гіполіпідемічних і протидіабетичних.

 

Основні вимоги до лікарських препаратів, які використовують при лікуванні ожиріння: препарат має бути раніше вивчений в експерименті, мати відомий склад і механізм дії, бути ефективним при пероральному прийомі і безпечним при тривалому застосуванні без ефекту звикання. Необхідно знати як позитивні, так і негативні властивості препаратів, що призначають для зниження маси тіла, і джерелом такої інформації повинні бути не рекламні проспекти, а багатоцентрові рандомізовані дослідження.

Для зниження маси тіла використовують лікарські препарати, що впливають на всмоктування в кишечнику жирів (орлистат) і такі, що діють через ЦНС (сибутрамін). Однак після закінчення прийому цих препаратів маса тіла повертається до початкової, якщо не дотримуватися низькокалорійної дієти.

Позитивною властивістю сибутраміну, дозволеного для лікування ожиріння, з урахуванням даних щодо ефективності і безпеки препарату є якраз його дія на обидва процеси, що контролюють масу тіла (насичення і енергетичні витрати). Сибутрамін пригнічує зворотнє захоплення серотоніну та норадреналіну пресинаптичною мембраною. Специфічна дія сибутраміну спрямована саме на нейрональні структури гіпоталамуса, що дозволяє коригувати харчову поведінку людини. У периферичних тканинах рівень серотоніну при застосуванні сибутраміну не змінюється.

Заповнюючи наявний при ожирінні дефіцит серотоніну в центральній нервовій системі і активуючи серотонінергічні системи мозку, сибутрамін забезпечує природний процес швидкого настання насичення і його продовження після прийому їжі. Бажання проміжних прийомів їжі між трьома основними усувається. Таким чином, сибутрамін зменшує потребу в їжі і дозволяє відкладати наступний її прийом.

Крім того, сибутрамін може стимулювати термогенез і підвищувати швидкість утилізації енергії за рахунок стимуляції норадренергічної системи мозку та активації 3-адренорецепторів бурої жирової тканини, що посилює ліполіз. Це теж важлива дія сибутраміну, оскільки в огрядних людей є схильність до консервації енергії. Термогенний ефект сибутраміну в експерименті реєструється як натщесерце, так і після прийому їжі.

Орлистат і сибутрамін можуть привести до помірного зниження ваги, яке може зберігатися протягом щонайменше двох років у разі продовження прийому препарату. Проте дані щодо ефективності і безпеки тривалого (більше двох років) застосування цих препаратів відсутні, у зв’язку з чим рекомендовано використовувати фармакологічне лікування ожиріння тільки як частину програми, що містить дії, спрямовані на зміни способу життя.

 

 

Хірургічні втручання.

 

Доведено ефективність хірургічних втручань, таких, як вертикальна гастропластика стрічкою, регульована пластика шлунка стрічкою, що дозволяють домогтися значного зниження ваги (від 28 кг до 40 кг) у пацієнтів з ожирінням III ступеня. Подібні втручання слід використовувати тільки у пацієнтів з ожирінням III ступеня, а також при ожирінні II ступеня за наявності щонайменше одного захворювання, пов’язаного з ожирінням. Труднощі полягають не стільки в зниженні маси тіла, скільки в підтримці досягнутого результату протягом тривалого часу. Нерідко, досягнувши успіху в зниженні маси тіла, через деякий час пацієнти знову набирають вагу, причому іноді це повторюється неодноразово.

Рекомендації ВООЗ щодо профілактики ожиріння містять ведення щоденника здорового способу життя для людей з факторами ризику. У щоденнику рекомендується фіксувати динаміку змін основних показників (артеріальний тиск, ІМТ, ОТ, рівень глюкози і холестерину крові), повсякденну фізичну активність, характер харчування. Це дисциплінує і сприяє модифікації способу життя з метою попередження ожиріння.

Багато лікарів робить висновки щодо ефективності того чи іншого методу лікування лише за кількістю скинутих кілограмів за якийсь відрізок часу і вважають метод тим ефективнішим, чим більше кілограмів на тиждень (два тижні, місяць, три місяці і т. д.) він дозволяє скинути.

Однак про ефективність того чи іншого методу лікування ожиріння має сенс говорити тільки в тому разі, якщо він максимально зберігає якість життя і переноситься більшістю пацієнтів, якщо навіть тривале його застосування у них не супроводжується погіршенням здоров’я, а його повсякденне відтворення не викликає великих незручностей і труднощів.

Усвідомлення того, що ожиріння, мабуть, як ніяке інше захворювання, має чітко виражений сімейний характер, відкриває перед медициною нові можливості щодо його профілактики та лікування, а також профілактики та лікування захворювань, котрі є причиною, що пов’язана з ожирінням.

Дійсно, заходи, спрямовані на лікування ожиріння у одних членів сім’ї, водночас будуть заходами профілактики наростання надлишкової маси тіла в інших членів родини. Обумовлено це тим, що методи лікування ожиріння ґрунтуються на тих же принципах, що і методи його профілактики. У зв’язку з цим медичному персоналові в роботі з хворими на ожиріння і з членами їхніх сімей необхідно враховувати наступні моменти:

· Наявність ожиріння у одних членів сім’ї значно підвищує вірогідність його розвитку в інших її членів;

· Лікування ожиріння є необхідним компонентом лікування захворювань, причинно з ним пов’язаних (артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет);

· Як для лікування ожиріння, так і для його профілактики необхідно, щоб харчування було раціональним, а спосіб життя (посильно) активнішим;

· Заходи, спрямовані як на лікування ожиріння, так і на його профілактику, в тому чи іншому вигляді, повинні стосуватися всіх членів сім’ї.

· Заходи, спрямовані як на лікування ожиріння, так і на його профілактику, мають носити безперервний характер.

Ожиріння не можна вилікувати без участі, активної співпраці та взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом. А якщо так, то для досягнення доброго ефекту просто необхідно, щоб пацієнти правильно розуміли лікаря, логіку і обґрунтованість тих чи інших рекомендацій.