Общий анализ крови (23.08.16)

Курационный лист

 

Выполнил: студент 603 гр

Трошин В. С.

Проверила: к.м.н. доент

Рогожина Н. А.

 

Саранск 2016

Больной, Кажайкин Алексей Николаевич, 43 лет (18.09.1973 г.р.), проживающий по адресу: РМ, Атюрьевский р-он, с. Каменка, ул. Полевая, д.21., 22.08.16 поступил в Республиканский Противотуберкулезный диспансер с диагнозом: Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого и S10 правого легкого, фаза инфильтрации.

При поступлении жалоб не предъявлял.

Из анамнеза: ранее туберкулезом не болел. Контакт с туберкулезными больными отрицает. Предыдущее флюорографическое обследование 29.04.14 г. В 2015 году флюорографическое обследование не проходил. Заболел с 10.08.16, когда впервые при ежегодном флюорографическом обследовании были выявлены очаги в легких. Больной был направлен фтизиатром в РПТД для проведения обследования и дальнейшего лечения.

Работает в ООО «Колос» трактористом. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ. Онкологические, венерические и психические заболевания у себя и у ближайших родственников отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется. Оперативные вмешательства проводились, но больной отказался их назвать. Кровь и кровезаменители не переливались.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 °C. Масса тела 59 кг, рост 163 см. телосложение правильное, нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует своему возрасту. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие, чистые. Эластичность кожи в норме, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыхательных движений – 17 в минуту. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, не деформирована. Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, равномерное. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный со средней частотой 67 уд/мин, удовлетворительного наполнения, умеренно напряженный. Область сердца не изменена. Ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Отеков не наблюдается.

Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, без налета. Язык бледно-розового цвета, влажный, чистый. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. В левой подвздошной области п\о рубец, без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Печень располагается у края реберной дуги и не выступает за ее пределы; край печени закруглен, поверхность ровная, безболезненная.

Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные.

Щитовидная железа не увеличена. При глотании смещается.

В позе Ромберга устойчив. Глубокие рефлексы в руках в норме,симметричные. Глубокие рефлексы в ногах присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность кожи сохранена.

Тонус мышц немного снижен. Периферические суставы не изменены, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объёме.

 

За время нахождения больного на лечении в РПТД проводились лабораторно-инструментальные методы исследования:

Общий анализ мочи (6.10.16)

Удельный вес – 1020

Белок – нет

Реакция- кислая

Эпителий плоский – 1-2 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

Эритроциты -0-1 в п/з

 

Анализ крови на RW (23.08.16)

Антитела к Tr. Pallidum экспресс методом не обнаружены

 

Анализ мокроты (18.08.16)

В мокроте МБТ (-)

ЭКГ в покое (23.08.16)

Синусовый ритм, ЧСС-60 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.

 

Курационный лист

 

Выполнил: студент 603 гр

Трошин В. С.

Проверила: к.м.н. доент

Рогожина Н. А.

 

Саранск 2016

Больной, Кажайкин Алексей Николаевич, 43 лет (18.09.1973 г.р.), проживающий по адресу: РМ, Атюрьевский р-он, с. Каменка, ул. Полевая, д.21., 22.08.16 поступил в Республиканский Противотуберкулезный диспансер с диагнозом: Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого и S10 правого легкого, фаза инфильтрации.

При поступлении жалоб не предъявлял.

Из анамнеза: ранее туберкулезом не болел. Контакт с туберкулезными больными отрицает. Предыдущее флюорографическое обследование 29.04.14 г. В 2015 году флюорографическое обследование не проходил. Заболел с 10.08.16, когда впервые при ежегодном флюорографическом обследовании были выявлены очаги в легких. Больной был направлен фтизиатром в РПТД для проведения обследования и дальнейшего лечения.

Работает в ООО «Колос» трактористом. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ. Онкологические, венерические и психические заболевания у себя и у ближайших родственников отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется. Оперативные вмешательства проводились, но больной отказался их назвать. Кровь и кровезаменители не переливались.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 °C. Масса тела 59 кг, рост 163 см. телосложение правильное, нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует своему возрасту. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие, чистые. Эластичность кожи в норме, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыхательных движений – 17 в минуту. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, не деформирована. Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, равномерное. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный со средней частотой 67 уд/мин, удовлетворительного наполнения, умеренно напряженный. Область сердца не изменена. Ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Отеков не наблюдается.

Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, без налета. Язык бледно-розового цвета, влажный, чистый. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. В левой подвздошной области п\о рубец, без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Печень располагается у края реберной дуги и не выступает за ее пределы; край печени закруглен, поверхность ровная, безболезненная.

Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные.

Щитовидная железа не увеличена. При глотании смещается.

В позе Ромберга устойчив. Глубокие рефлексы в руках в норме,симметричные. Глубокие рефлексы в ногах присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность кожи сохранена.

Тонус мышц немного снижен. Периферические суставы не изменены, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объёме.

 

За время нахождения больного на лечении в РПТД проводились лабораторно-инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови (23.08.16)

Эритроциты – 5,03×10¹² /л

Гемоглобин – 146 г/л

Тромбоциты — 185×10⁹/л

Гематокрит — 41,3 %

Лейкоциты – 7,7×10⁹/л

Средний объем эритроцита-82,2 фл.

Среднее объемное содержание гемоглобина в эритроците-29,1 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците-353 г/л

Лимфоциты – 1,7×10⁹/л

Моноциты -0,35×10³/л

Базофилы -0,07×10³/л

Эозинофилы -0,19×10³/л

СОЭ – 8 мм/час

 

Общий анализ мочи (6.10.16)

Удельный вес – 1020

Белок – нет

Реакция- кислая

Эпителий плоский – 1-2 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

Эритроциты -0-1 в п/з