Окончательный клинический диагноз.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

План лечения: Режим стационарный.
Диета № 15.
Местное лечение.
Антибактериальная терапия (по посеву).
Оперативное лечение.

 

Г. 13:00

Осмотр совместно с и.о. зав.отд. Моренко И.Г.

Больной: Иванов Л.Н.

Жалобы при поступлении: на наличие периодически функционирующих ран, боль, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени, слабость в области левого голеностопного сустава при подъеме на носки.

Анамнез заболевания: Со слов больного, травма бытовая, в результате пореза проф.листом. находился на лечение в НИИТО в отделение травматологии №5, глее 04.06.2015 г. произведена операция: Восстановление ахиллова сухожилия левой голени. ПХО ран. В сентябре после начала активизации, разработки голеностопного сустава отмечает появление ран в области нижней трети голени. Лечился консервативно, с временным эффектом. Консультирован в поликлинике НИИТО, рекомендована госпитализация. Госпитализирован по порталу в НИИТО в отделение травматологии №4.

Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез, кож.вен. заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергия на цитрус.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,5˚С. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм РТ.ст. Дыхание в легких ослаблено, жесткое, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: ходит без внешних средств опоры. Повязка пропитана раневым отделяемым. По задней поверхности н/3 левой голени имеется послеоперационный рубец до 6,0 см неправильной формы, вдоль голени, походу рубца имеются 2 раны и кнаружи от 1 рубца до 0,4 см с гнойным отделяемым, ход до 0,1 см, дном являются мягкие ткани. Задняя поверхность н/3 левой голени отечна, гиперемирована, при пальпации боль, гипертермия. При подъеме на носки быстро устает. Сосудистых и неврологических нарушений нет.

Рентгенограммы на руках: нет

На основании жалоб, анамнеза, локального статуса выставлен предварительный диагноз: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени. Хронический остеомиелит левой пяточной кости?

Лечащий врач: Долгов А.А.

 

Г. Осмотр лечащего врача.

Жалобы: на наличие периодически функционирующих ран, боль, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени, слабость в области левого голеностопного сустава при подъеме на носки.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,6˚С. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 110/70 мм РТ.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: ходит без внешних средств опоры. Повязка пропитана раневым отделяемым. По задней поверхности н/3 левой голени имеется послеоперационный рубец до 6,0 см неправильной формы, вдоль голени, походу рубца имеются 2 раны и кнаружи от 1 рубца до 0,4 см с гнойным отделяемым, ход до 0,1 см, дном являются мягкие ткани. Задняя поверхность н/3 левой голени отечна, гиперемирована, при пальпации боль, гипертермия. При подъеме на носки быстро устает. Сосудистых и неврологических нарушений нет. Обработка растворами антисептиков, асептическая повязка с раствором Хлоргексидина.

Лечащий врач: Долгов А.А.

 

Г. Осмотр лечащего врача.

Жалобы: на наличие периодически функционирующих ран, боль, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени, слабость в области левого голеностопного сустава при подъеме на носки.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,6˚С. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 110/70 мм РТ.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: ходит без внешних средств опоры. Повязка пропитана раневым отделяемым. Отек, гиперемия купируются. Сосудистых и неврологических нарушений нет. Обработка растворами антисептиков, асептическая повязка с раствором Хлоргексидина.

Лечащий врач: Долгов А.А.

Предоперационный эпикриз.

Г.

Больной Иванов Л.Н. 27 лет, поступил в плановом порядке с диагнозом: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени.

Предполагается оперативное вмешательство в плановом порядке в объеме: Некрэктомия, пластика местными тканями левой голени.

Показанием к оперативному вмешательству является: наличие очага хронической инфекции.

Группа крови: O (I), Rh «+».

Противопоказания: не выявлены.

Гемотрансфузии не предполагается.

Лечащий врач: Долгов А.А.

 

Протокол операции № 85.

Больной Ф.И.О.: Иванов Л.Н., 27 лет История болезни: №1704

Дата: 26.02.2016 г. Время: 11:20-12:30

Диагноз: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени.

Операция: Некрэктомия, пластика местными тканями левой голени.

Оператор: Долгов А.А.

Ассистент: Абилов Р.С.

Анестезиолог: Баштаев Б.А.

Опер.сестра: Жанна

Ход операции.

После обработки операционного поля повидон йод свищевые раны прокрашены бриллиантовым зеленым, по задней поверхности н/3 левой голени произведен S-образный разрез до 12,0 см, тупо раздвинуты мягкие ткани, иммобилизованы лоскуты, выделено ахиллово сухожилие, при ревизии имеются расплавленные волокна сухожилия, патологические грануляции, лавсановые нити. Произведен кюретаж операционной и свищевых ран, удалены расплавленные волокна сухожилия, патологические грануляции, лавсановые нити. Санация растворами антисептиков, экспозиция с раствором Повидон йод, произведена пластика местными тканями путем острой дерматензии. Асептическая повязка. Кровопотеря до 100,0 мл. Наложен гипсовый лонгет от в/3 голени до кончиков пальцев по передней поверхности.