Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

 

Завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

д. мед. н., доц. Булавенко О.В.____________

28 серпня 2010 року

 

 

Методичні рекомендації для викладачів

При підготовці до практичного заняття

 

Навчальна дисципліна	Акушерствао та гінекологія
Модуль № 4	Акушерствао та гінекологія
Змістовий модуль № 12	Гінеколологічні захворювання
Тема заняття	Лікувально-діагностичні ендоскопічні методи лікування в гінекології
Курс
Факультет	медичний
Автор	к.м.н. Рудь В.О.

 

 

Вінниця 2010

Науково-методичне обґрунтування теми:

Лікувально-діагностичні ендоскопічні методи лікування в гінекології-надзвичайно актуальна тема у наш час, оскільки є альтернативним методом хірургічного лікування лапаротомічним доступом при таких паталогіях, як: позаматкова вагітність, ендометріоїдні та дермоїдні кісти яєчників, сальпінгоофорит, гідросальпінгс, апоплексія яєчника, фіброміома матки та інших патологіях.

 

Навчально-виховні цілі:

В результаті проведеного заняття студенти повинні ознайомитися з сучасними ендоскопічними методами лікування гінекологічної патології, засвоїти покази та протипокази для проведення лапароскопії, гістероскопії та кольпоскопії, ознайомитися з технікою виконання операцій даними методами, самостійно заповнювати протоколи операцій, спостерігати та вести пацієнтів в післяопераційному періоді.

 

Базові знання:

Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів, позаматкова вагітність, гнійно-запальні захворювання органів малого тазу, хірургічні методи лікування гінекологічної патології.

 

Анестезіологічне забезпечення лапароскопій.

Оптимальним для проведення лапароскопії є загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією та ШВЛ. Цей вид анестезії забезпечує адекватну міорелаксацію, вентиляцію, захист від аспірації шлункового вмісту, повну анальгезію.

Можливе використання внутрішньовенної багатокомпонентної загальної анестезії зі спонтанним диханням, перидуральної анестезії у поєднанні з внутрішньовенною, місцевої інфільтраційної анестезії (при діагностичній лапароскопії, трубній стерилізації).

Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно з наказом МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання:

1. Загальне фізикальне обстеження.

2. Визначення групи крові та резус-фактору.

3. Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs –а/г.

4. Загальний аналіз крові і сечі.

5. Цукор крові.

6. Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва), обстеження на папіломавірус людини.

7. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатінін, білірубін, печінкові проби).

8. Коагулограма.

9. Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або морфологічне дослідження (за показаннями).

10. Кольпоскопія.

11. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

12. Діагностичне вишкрібання ендометрія.

13. Електрокардіограма.

14. ФГ або рентгенографія органів грудної клітини.

15. Огляд терапевта, огляд молочних залоз, щитовидної залози.

16. Огляд профільними спеціалістами за показаннями.

17. Гастроскопія, колоноскопія.

18. Онкологічні маркери (за показаннями) або біопсія ендометрія (гістероскопія).

Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:

1. Загальне фізикальне обстеження.

2. Група крові і резус-фактор.

Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного капельного введення антибіотиків. За показаннями проводять повторне введення антибіотиків у післяопераційному періоді через 6-12 годин, а при інфікованих операціях проводиться антибіотикотерапія.

Зліва справа зліва справа

Макропрепарат:.....................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:...........................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

ХІРУРГ.............................................................................................................................................

АСИСТЕНТИ 1)...................................................2)..........................................................................

АНЕСТЕЗІОЛОГ................................................ ОПЕР. СЕСТРА..................................................

 

ГІСТЕРОСКОПІЯ

Гістероскопія - це огляд стінок порожнини матки за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань при різних видах внутрішньоматкової патології.

Показання для проведення гістероскопії в ургентному порядку:

1. Мено- чи метрорагія.

2. Метрорагія після вагітності.

3. Народження субмукозної міоми.

4. Некроз субмукозної міоми.

Показання для проведення гістероскопії в плановому порядку:

1. Дисфункціональні маткові кровотечі.

2. Субмукозна міома матки.

3. Поліп ендометрія.

4. Гіперплазія ендометрія.

5. Підозра на рак ендометрія.

6. Внутрішньоматкові сінехії.

7. Аденоміоз.

8. Аномалії розвитку матки.

9. Чужорідні тіла у порожнині матки.

10. Неплідність, пов’язана з матковим фактором або проксимальною трубною оклюзією.

11. Підготовка до проведення допоміжних репродуктивних технологій.

12. Моніторинг ефективності лікування гіперпластичних процесів ендометрія.

13. Атипова гіперплазія (у спеціалізованих закладах).

Протипоказання до проведення гістероскопії:

1. Профузна маткова кровотеча.

2. Вагітність.

3. Гострі запальні захворювання жіночих статевих органів.

4. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

5. Рак шийки матки, інфільтративний рак ендометрія.

6. Цервікальний стеноз.

Перфорація матки.

Діагностика. Ознаками перфорації матки є:

а) проникнення інструментів (зонд, розширювач Гегара, гістероскоп, електрокоагулятора тощо) на глибину, що перевищує очікувану довжину порожнини матки;

б) відсутній відтік рідини із порожнини матки та недостатнє її розширення;

в) візуалізація петель кишечника або картини, яку складно інтерпретувати.

У разі хоріонкарциноми, інфільтративного раку ендометрія можливий розрив матки.

Лікувальна тактика. Зупинка операції. Оцінка тяжкості перфорації. В сумнівних випадках, коли не виключається можливість пошкодження органів черевної порожнини, показана діагностична лапароскопія, лапаротомія. Консервативне лікування (холод на низ живота, утеротонічні засоби, антибіотики) показане у випадках невеликих розмірів перфорації та впевненості у відсутності пошкоджень органів черевної порожнини, внутрішньої кровотечі або гематоми за умови динамічного спостереження. Хірургічне лікування тяжких форм перфорації матки або розриву матки з пошкодженням органів черевної порожнини потребує невідкладної лапаротомії.

Профілактика:

а) ощадливе поводження з тканинами;

б) візуальний контроль при введенні гістероскопа;

в) лапароскопічний контроль при гістероскопіях з підвищеним ризиком перфорації матки;

г) вдосконалення рівня оперативної техніки.

3. Кровотеча. Головною причиною кровотечі, яка виникає безпосередньо під час оперативної гістероскопії, є пошкодження крупних судин при здійсненні резекції.

Діагностика. Внаслідок кровотечі виникають труднощі візуалізації. Важливо з’ясувати, чи разом з пошкодженням судин не сталася перфорація матки.

Лікувальна тактика. Спроба зупинки кровотечі коагуляцією. При відсутності ефекту – зупинка операції, введення в порожнину матки катетера Фолея та застосування утеротонічних засобів. У випадку продовження кровотечі здійснюють лапаротомію, перев’язку маткових судин або гістеректомію.

Профілактика. Раціональна оперативна техніка, спрямована на уникнення глибокої резекції міометрію в ділянці бокових стінок матки та перешийка.

Протокол гістероскопії

ГІСТЕРОСКОПІЯ

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

ПІБ.............................................................................................…......….....................Вік....................

Дата..................200 р. Поч.................. Кінець............... Тривалість...….........№ іст.хвор........ Знеболення......................…………………….......................…... День цикла..............................…

В асептичних умовах шийка матки взята на кульові щипці. Довжина порожнини матки по зонду...................см. Цервікальний канал розширений розширювачами Гегара до №.............

В порожнину матки введено гістероскоп.......мм

ВИЯВЛЕНО:

Порожнина матки: нормальних / зменшених /збільшених розмірів,

не деформована, деформована міоматозним вузлом розташованим субмукозно / інтерстиціально, на широкій / вузький ніжці, із передньої / лівої / задньої / бокової стінки / дна, діаметром......... см, …………………………………………...………………….....................

……………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

аномалії розвитку.................……………................…………....................................................

внутріматкові сінехії..........................................................………….............……………………

ендометріоїдні ходи на передній / лівій / задній / боковій стінці / в дні матки

Вічки маткових труб: справа вільне / звужене / закрито,

зліва вільне / звужене / закрито.

Слизова: блідно-рожева / яскраво рожева / нерівномірно забарвлена,

атрофічна / тонка / складчата / гіпертрофована / неравномірної товщини

поліпоподібні розростання / поліпи поодинокі / поліпи множинні на передній / лівій / задній / боковій стінці / в дні

Судинний малюнок: не виражений / виражений

Крововиливи: дрібні / масивні, поодинокі / множинні

Ендоцервікс...........................................................................................................................….........

Інша патологія............................................................................................................……...................

............................................................................................................................................................

ВИКОНАНО:......................................................................................................................…….......

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

вишкрібання ендометрія / фракційне - матеріал мізерний / помірний / значний

Макропрепарат: 1) вишкріб з порожнини матки, 2) вишкріб з цервікального каналу,

Морфологічний діагноз (при необхідності – інтраопераційно)....................................................

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:...................................................................................................….......

..........................................................................................................................................….................

ХІРУРГ.............................................................................................................................................…

АСИСТЕНТИ...................................................................................................................................

АНЕСТЕЗІОЛОГ.............................................................................................................................. ОПЕР. СЕСТРА............................……...........................................................................................

 

Кольпоскопія (вагіноскопія, вульвоскопія) - діагностичний метод для визначення патологічних станів вагінальної частини шийки матки, цервікального каналу, піхви і зовнішніх статевих органів шляхом огляду за допомогою спеціальних оптичних приладів (кольпоскопів). Вивчають стан слизової оболонки піхви і шийки матки, шкірні покриви і слизові оболонки зовнішніх статевих органів. При цьому вдається виявити ті патологічні стани досліджуваних органів, які неозброєним оком не визначаються.

Застосовують просту кольпоскопію - огляд шийки матки після видалення відокремлюваного з її поверхні без використання медикаментозних засобів.

Розширена кольпоскопія - огляд шийки матки після нанесення на її вагінальну частину 3% розчину оцтової кислоти або 2% розчину Люголя (проба Шиллера), гематоксиліном, адреналіну. Проба Шиллера заснована на здатності нормального епітелію змінювати забарвлення під впливом йоду на темно-буру в залежності від вмісту в клітинах епітелію глікогену. У нормі відзначається рівномірне буре фарбування. Йоднегативні ділянки вказують про різке зниження глікогену в клітинах покривного епітелію шийки матки.

Модифікації розширеної кольпоскопії:

Хромокольпоскопія - забарвлення вагінальної частини шийки матки різними барвниками (0,1% розчину гематоксиліном, 1% розчин толуїдиновим синього, метиловий фіолетовий - 4 краплі 10% розчину на 35 мл дистильованої води).

Кольпоскопія через кольорові фільтри (зелені та жовті) - виявлення чіткої кольпоскопічне картини з використанням різних епітеліальних судинних тестів.

Флюоресцентна кольпоскопія - прижиттєвий метод гістохімічного дослідження тканин з використанням ультра-фіолетових променів і флюоресцентних барвників - акрідінового помаранчевого і уранінового фіолетового;

Кольпомікроскопія - прижиттєве гістологічне дослідження вагінальної частини шийки матки, при якому тканину шийки матки вивчають в падаючому світлі під збільшенням в 160-280 разів з фарбуванням вагінальної частини шийки матки 0,1% водним розчином гематоксиліном.

Додатки.

Засоби контролю: контрольні запитання, ситуаційні задачі, практичні завдання.

 

Контрольні запитання:

1. Що таке лапароскопія?
2. Які покази для проведення хірургічного лікування гінекологічної патології лапароскопічним доступом в ургентному порядку?
3. Які покази для проведення хірургічного лікування гінекологічної патології лапароскопічним доступом в плановом порядку?
4. Які ви знаєте абсолютні та відносні протипокази для проведення лапароскопії?

5. Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням оперативного втручання.

6. Положення пацієнтки під час проведення оперативного лікування лапароскопічним доступом.

1. Ускладнення лапароскопії, їх діагностика та лікування.
2. Що таке гістероскопія?
3. Покази та протипокази для проведення гістероскопії.
4. Ускладнення, що можуть виникати при виконанні гістероскопії.
5. Діагностична та лікувальна тактика у разі перфорації матки.
6. Який метод діагностики використовується для виявлення патологічних станів вагінальної частини шийки матки, цервікального каналу, піхви та зовнішніх статевих органів?

 

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова