Операции при ранениях прямой кишки

Ранения прямой кишки относят к числу тяжелых травм, они часто осложняются перитонитом, кровотечением, развитием парапроктита, анаэробной инфекцией (без участия клостридий). Эти травмы составляют 3-5% всех повреждений органов брюшной полости.

Этиология повреждений прямой кишки включает в себя огнестрельные и ножевые ранения, тупые травмы живота, повреждения инородными телами, повреждения при падении на острые предметы, медицинские манипуляции и др.

Различают ранения прямой кишки внутри и внебрюшинные, изолированные и комбинированные с повреждением других петель кишечника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, костей таза, тазобедренного сустава, крестца и ягодиц.

Основные принципы лечения ранений прямой кишки заключаются в надежной герметизации брюшной полости, отведении кала и газов через противоестественный задний проход и широком раскрытии раневой полости.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки производят лапаротомию, раны прямой кишки зашивают в поперечном направлении двумя или тремя рядами швов, подшивают к месту ранения сальник и накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. При двух ранах кишки и более, при обширных внутрибрюшинных ранениях, а также в тех случаях когда не удается достаточно надежно зашить рану, необходимо наложить противоестественный задний проход на сигмовидную кишку из отдельного небольшого разреза брюшной стенки в левой подвздошной ямке.

При внебрюшинных ранениях прямой кишки тактика хирурга зависит от характера повреждения и требует индивидуального подхода.

Оперативное лечение рака прямой кишки

Основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Хирургическое вмешательство может быть радикальным или паллиативным. Лучевую терапию применяют в качестве предоперационной подготовки и в комбинации с хирургическим методом как один из вариантов радикального лечения.

Объем и метод оперативного вмешательства в значительной мере зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс. Помимо этого, на выбор метода и объема оперативного вмешательства существенное влияние оказывают общее состояние больного, его возраст и сопутствующие заболевания.

Паллиативные операции

Паллиативные операции выполняют при наличии противопоказаний к радикальным операциям онкологического и неонкологического порядка. Если есть отдаленные метастазы и нет противопоказаний, целесообразно выполнить резекцию прямой кишки – операцию Хартмана, а в последующем дополнить ее лучевой или лекарственной терапией. При неудалимых опухолях прямой кишки более целесообразно наложить двуствольный противоестественный задний проход. Поллиативные операции могут продлить жизнь больного в среднем на 18 мес.

Радикальные операции

При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций.

1. Сфинктеросохраняющие операции: передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

- Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмовидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

- Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

2. Сфинкктеронесохраняющие операции, связанные с удалением (или выключением) замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, обструктивная резекция прямой кишки.

- Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (полное удаление прямой кишки) выполняют при раке нижне-ампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

- Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартмана) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10-12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии). При этой операции, после резекции прямой кишки, дистальный ее отдел ушивают наглухо.

 

Лекция 10

Тема: ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ: СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ, ПРОБЛЕМЫ.

Клинические методы пересадки органов разрабатываются для замещения органов, функция которых оказывается необратимо утраченной. Поскольку на пути приживления в организме генетически чужеродной ткани стоит иммунологический барьер, что проявляется в реакции отторжения трансплантата, иммунологи и хирурги работают совместно со времен Второй мировой войны над поиском решения этой проблемы.

Трансплантация целых органов или' даже клеточных взвесей для лечения финальной стадии недостаточности органов, генетических и метаболических заболеваний – одно из величайших достижений иммунобиологии и хирургии этого века. После описания техники сосудистых анастомозов пересадка васкуляризированных органов стала технически возможной. Реакция отторжения, развивающаяся против всех трансплантатов, за исключением трансплантатов, полученных от однояйцовых близнецов, ведет к пониманию того, что у каждого индивидуума имеются врожденные индивидуальные антигенные различия по гистосовместимости.

В целом, чем значительнее генетические отличия между трансплантатом и реципиентом, тем выраженнее реакция отторжения. Выраженность этой реакции при пересадке тканей или органов у индивидуумов одного и того же биологического вида (аллотрансплантаты, или гомотрансплантаты) пропорциональна степени генетического различия между ними. При пересадке трансплантатов от особей другого вида (ксенотрансплантаты, или гетеротрансплантаты) реакция отторжения развивается еще быстрее. Трансплантаты от однояйцовых близнецов (изотрансплантаты, изогенные, или сингенные, трансплантаты) или трансплантаты, пересаживаемые внутри одного и того же организма, приживаются без осложнений после восстановления их нормального кровоснабжения.

Реакция отторжения трансплантата вызывается чужеродными антигенами гистосовместимости на поверхности клеток трансплантата. Точно также ксенотрансплантаты других биологических видов быстро отторгаются, поскольку тканевая несовместимость между большинством биологических видов настолько глубока, что в сыворотке хозяина еще до трансплантации могут циркулировать соответствующие антитела. Аллоантигенная несовместимость между особями одного вида вариабельна, однако и сильные антигены могут вести к отторжению трансплантата через 8 дней, тогда как более слабые различия позволяют трансплантату выживать на протяжении более 100 дней.

Для демонстрации антигенного сходства тканей донора и реципиента перед трансплантацией были разработаны различные методы, чтобы можно было подобрать относительно гистосовместимые пары – донора и реципиента. Наилучший из современных методов называется серологическим, или лейкоцитарным типированием. Антигены системы НLА, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть определены с помощью сывороток, полученных от пациентов, перенесших множественные гемотрансфузии, или от женщин, имевших множественные беременности. Используя лейкоциты пациента и ряд стандартных сывороток, можно охарактеризовать большинство сильных антигенов как у донора, так и у реципиента.

Несколько моментов, касающихся подбора по гистосовместимости, заслуживают особого внимания.

1. У реципиентов, которым производится пересадка даже от доноров, идентичных с ними по НLА, будет развиваться отторжение трансплантата, пока не будут применены иммуносупрессивные препараты. Только однояйцевый близнец является идеальным донором.

2. Даже при плохом подборе гистосовместимости доноров из числа родственников реципиента результаты часто оказываются хорошими.

3. Даже при хорошем подборе по гистосовместимости трансплантат не приживется, если в организме реципиента уже имеются антитела против ткани донора, согласно цитотоксическому тесту.

4. Наличие АВО-изогемагглютининов приведет к быстрому отторжению большинства пересаживаемых органов, несущих несовместимые по группе крови субстанции.

5. Тканевое типирование трупных тканей лиц, не являвшихся родственниками реципиента, не бывает успешным.

Теоретически имеется несколько путей подавления реакции отторжения: 1) разрушить иммунокомпетентные клетки перед трансплантацией; 2) сделать реактивные лимфоцитарные клетки неспособными распознавать антигены или даже выработать токсическую реакцию против них; 3) повлиять на реакцию клеток реципиентов с антигенами; 4) ингибировать трансформацию и пролиферацию лимфоцитов; 5) ограничить дифференцировку лимфоцитов до Т-киллеров или до синтезирующих антитела плазматических клеток; 6) активировать достаточное количество лимфоцитов-супрессоров; 7) подавить разрушение клеток трансплантата Т-киллерами; 8) повлиять на взаимодействие иммуноглобулинов с антигенами-мишенями; 9) предотвратить повреждение ткани неспецифическими клетками или иммунными комплексами; 10) вызвать истинную специфическую иммунологическую толерантность к антигенам трансплантата.

Пересадка костного мозга

Аутотрансплантация костного мозга и его пересадка от однояйцовых близнецов проводятся весьма успешно. Эти методы используют для лечения лучевой болезни, апластической анемии и лейкозов. Поскольку донорские клетки костного мозга идентичны таковым у реципиента, пересаживаемый костный мозг хорошо воспринимается его организмом, и реакция «трансплантат против хозяина» (см. ниже) не возникает. Аутологичная (от самого себя – себе же) трансплантация костного мозга делает возможной химиотерапию злокачественных опухолей в гораздо больших дозах без вынужденного поражения костного мозга, которое обычно наблюдается как побочный эффект противоопухолевых препаратов, связанный с быстрым делением костномозговых клеток.

Аллогенная трансплантация успешно применяется при ряде заболеваний. К восприятию донорского костного мозга организм реципиента должен быть подготовлен применением фармакологических препаратов или облучения для уничтожения стволовых клеток в его костном мозгу. Это обычно делается при лейкозах, при которых желаемым результатом является полное замещение костного мозга (а следовательно, и пула опухолевых клеток) реципиента донорским. В отличие от других видов трансплантации, если донорский костный мозг прижился у реципиента, никакой постоянной иммуносупрессии в дальнейшем не требуется. Такая трансплантация ведет к химерическому состоянию, когда в организме сосуществуют ткани (реципиента и донора) от генетически отличающихся организмов. Действительно, пересадка костного мозга дает уникальную возможность придать организму толерантность в форме постоянной восприимчивости к трансплантатам для последующих пересадок тканей и органов. Организм реципиента становится толерантным к донорским тканям и воспринимает их как свои собственные.

Использование трансплантации костного мозга для создания толерантности к пересаживаемым в дальнейшем органам, таким как печень, сердце и почки, рассматривается как потенциальный прием, позволяющий обеспечить больному длительное отсутствие у него реакции отторжения пересаженного органа без постоянной неспецифической иммуносупрессии. Значительный опыт в этом направлении имеется в эксперименте с разными видами животных, и в настоящее время на пути к клиническому внедрению метода достигнут определенный прогресс.

Пересадка органов

Поджелудочная железа.

Теперь выявлено, что сахарный диабет I типа – это истинное аутоиммунное заболевание, при котором утрачивается иммунологическая толерантность к собственным тканям, что сопровождается иммунной атакой этих тканей. У больных сахарным диабетом в 17 раз чаще наблюдаются поражения почек, в 5 раз – гангрена конечностей, примерно в 2 раза – сердечные заболевания. Диабет сегодня в США стал причиной номер один почечной недостаточности, требующей гемодиализа или пересадки почек.

Трансплантация островков Лангерганса.

Современная техника выделения островков Лангерганса из поджелудочной железы состоит в ее механическом разрушении, ферментной обработке и разделении по градиенту плотности. Инфузия в воротную вену выделенных островков взрослых особей сопровождается продолжительным контролем за уровнем глюкозы в крови у крыс с сахарным диабетом. Эта методика была также успешно использована для аутотрансплантации островков у людей, которым была выполнена тотальная панкреатэктомия по поводу хронического панкреатита.

Было выполнено более 100 пересадок островков Лангерганса. Сейчас доказано, что трансплантация островков, продуцирующих инсулин, достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение аллотрансплантации островков ограничивается явным нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата трудно достижимо, даже при применении иммуносупрессии, обеспечивающей длительное функционирование кожных, почечных или сердечных трансплантатов,

К октябрю 1990 г. было выполнено более 3800 клинических пересадок поджелудочной железы. Обычно используются трупные органы, а у большинства реципиентов уже имеется финальная стадия почечной недостаточности. Почки и поджелудочная железа пересаживаются одномоментно. Все шире, однако, по мере развития успеха выполняется пересадка поджелудочной железы еще до возникновения тяжелого поражения почек. Действительно, у 25% всех больных, перенесших пересадку поджелудочной железы в 1986-1990 гг., одновременная пересадка почек не производилась.

Успешная пересадка целой поджелудочной железы или ее сегментов сопровождается нормализацией уровня инсулина и глюкозы в крови. С реакцией отторжения трансплантата так же трудно бороться, как и диагностировать ее. К тому времени, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается и поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Однако, когда создается анастомоз между панкреатическим протоком и мочевым пузырем, может быть проконтролирован уровень амилазы мочи. При отторжении трансплантата он рано понижается. Таким образом, наиболее удачное техническое решение также позволяет улучшить иммунологический контроль за реакцией отторжения.

Опыт пересадки поджелудочной железы у людей показал, что васкуляризированный аллотрансплантат корректирует метаболические нарушения при сахарном диабете. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается; у больных, которым пересадка была осуществлена в период 1988-1990 гг., чуть более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 36 мес, тогда как у перенесших операцию в 1978-1982 гг – только 18%.

Желудочно-кишечный тракт.

С возрастающим успехом производится пересадка нескольких органов брюшной полости, в том числе печени – двенадцатиперстной кишки – поджелудочной железы, печени – желудка – двенадцатиперстной кишки – поджелудочной железы или печени и кишечника одним блоком. «Кластерные» трансплантации производятся после удаления у реципиента печени, поджелудочной железы, желудка, селезенки, двенадцатиперстной и проксимальной части тощей кишки. Большинство таких операций выполняется по поводу экстенсивного, но локализованного внутрибрюшного опухолевого поражения с вовлечением печени или поджелудочной железы.

В клинике теперь выполняется аллотрансплантация тонкой кишки. Имеется ряд сообщений об успешных операциях. Хотя успеху противостоит реакция ТПХ из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможность проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.

Печень

Пересадка печени послужила успешным решением проблемы, связанной у тысяч пациентов с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Пересаживаемая печень обычно помещается на место ее нормальной анатомической локализации (ортотопическая пересадка) после тотальной гепатэктомии у реципиента.

Показания. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводящем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей. Методика. Анастомозы аллотрансплантата обычно накладывают в такой последовательности: первым формируется надпеченочный кавальный анастомоз. Вторым анастомозом обычно делается анастомоз воротной вены, чтобы минимизировать венозный застой в кишечнике. После подшивания воротной вены следует на короткое время убрать зажимы с подпеченочной части полой вены, оставив ее пережатой в надпеченочной зоне. С воротной вены зажим снимается, чтобы обеспечить перфузию органа теплой кровью. Эта последовательность используется для того, чтобы удалить из печени холодный перфузат и предотвратить системную гипотермию и гепаринизацию. Коль скоро перфузат вымыт из печени и она становится уплотненной и розовой, накладывается зажим на подпеченочную часть полой вены, а с надпеченочной зажим снимается. После этого выполняются анастомозы между остальными (печеночная артерия, нижняя полая вена) сосудами.

После создания анастомозов между сосудами должен быть обеспечен отток желчи. У взрослых предпочтительней непосредственное сшивание участков желчных протоков. У детей предпочтение отдается холедохоею-ностомии.

Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуще ствлена еще в 1963 г, операции не были успешными до 1967 г С этого времени до 1978 г результаты операции были плохими, с 25-30% одно летней выживаемостью Дополнение циклоспорина к преднизону или применение преднизона с азатиоприном привело к существенному улучшению исходов с подъемом показателя однолетней выживаемости до 80% Пересадка печени в настоящее время рассматривается как метод выбора при лечении финальной стадии печеночной недостаточности любого генеза.

Пересадка сердца

История. После того как в 1967 г. Кристианом Бернаром была выполнена первая пересадка сердца у человека, во всем мире стали производиться многочисленные попытки аналогичных операций. Разочаровывающие первые результаты привели к ослаблению интереса к операции

Показания. Большинство случаев, требующих пересадки сердца, подпадает под категорию конгестивной кардиомиопатии, которая представляет собой группу заболеваний различного генеза. «Идиопатические» кардиомиопатии – гетерогенная группа заболеваний, составляющих существенную долю среди причин финальной стадии патологии, характеризующаяся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом. В качестве этиологического фактора большинства «идиопатических» кардиомиопатии рассматривают вирусные инфекции.

Отбор реципиентов. Реципиенты отбираются из числа больных с финальной стадией желудочковой недостаточности, которые вряд ли проживут без операции более года и для которых не существует альтернативных методов лечения.

Оценка донора. Время ишемии (время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце) в идеале должно быть менее 4 ч. Проводится подбор по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов и нарушений гемодинамики. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.

Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой. Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Поперечный зажим снимают, и восстанавливается спонтанный ритм. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма. Собственный ритм реципиента часто персистирует, вызывая регулярные непроводящиеся сокращения ткани собственных предсердий и независимую волну Р на электрокардиограмме после трансплантации.

Результаты. Однолетняя выживаемость после операций пересадки сердца, выполненных в последние 5 лет, составляет 80% по сравнению с 73% в предыдущие 5 лет. Другими словами, пятилетняя выживаемость сегодня является в принципе такой же, как и в начале прошедшей декады. Результаты обследования функционального состояния больных через 2 года после пересадки сердца показали, что у 85% из них имеется сердечная недостаточность I класса, а у 13% – II класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%.

Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9-10%. Она связана с отторжением трансплантата или с инфекционными осложнениями у 40% больных, а также с «сердечными» и другими ранними причинами смерти, такими как плохой подбор донора, плохое сохранение донорского сердца и препятствующая успеху легочная гипертензия у реципиента. Небольшое количество пациентов с ранней дисфункцией донорского сердца можно поддержать, используя средства для помощи левому желудочку. Циклоспорин и цитолитические препараты значительно снижают частоту ранних летальных исходов, связанных с отторжением трансплантата, но существенным образом не влияют на другие причины смерти.