Хронический гонококковый уретрит

1. Школы.

В 1571 г. итальянец Меркуриалис выпустил первый учебник по кожным болезням. В конце XVIII века венский профессор Пленк создал учебник по дерматологии, в котором все болезни разделил на 14 классов. С этого времени начинается морфологический этап изучения дерматологии, которую выделили в самостоятельную науку.

Морфологический этап изучения дерматологии получил развитие в трудах английской дерматологической школы, наиболее видными пред-

ставителями которой были R.Willan и его ученик Н.Ваteman. Первый ввел получивший широкое распространение термин экзема, составил руководство по кожным болезням, второй выпустил первый дерматологический

атлас.Более поздний представитель английской школы J.Hatchinson описал триаду признаков позднего врожденного сифилиса.

В этот же период во Франции развилась своя дерматологическамя школа, основателем которой был J.Aliber предложил классификацию кожных болезней в виде дерева с ветвями (ствол — кожа, крупные ветви — роды болезней, мелкие ветки — виды болезней).

Основателем немецкой школы дерматологов принято считать F.Hebra, создавшего оригинальное руководство и атлас по кожным болезням, он описал многоформную экссудативную эритему и др. Ф. Гебра совместно со своим талантливым учеником M.Kaposi разработал патологоанатомическую классификацию дерматозов, явившуюся новым этапом в их изучении. Гебра и его школа придавали главное значение в возникновении дерматозов вредному влиянию внешних химических, физических и других раздражителей.

Среди представителей американской школы дерматологов выделя-

ются L.A. Duhring

Отечественная дерматологическая школа формировалась в XVIII—

XIX вв. на основе передовых терапевтических и физиологических школ.

Первые три самостоятельные кафедры кожных болезней были орга-

низованы в 1869 г. в Московском университете (зав. Д.И. Найденов),

медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге (зав. Ф.П. Подкопа-

ев) и на медицинском факультете Варшавского университета.

В 1876 г. кафедру кожных болезней при Санкт-Петербургской меди-

ко-хирургической академии возглавил Алексей Герасимович Полотеб-

нов, ставший первым русским профессором дерматологии.

Являясь учеником Боткина и изучив дерматологию у основате-

лей немецкой (венской) и французской школ, А.Г. Полотебнов создал

новое направление, в основе которого было представление о целостном

организме и дерматозах как болезнях не только кожи, а всего организ-

ма, при регулирующей и связывающей роли нервной системы.

Дальнейшее развитие учения А.Г. Полотебнова принадлежит его уче-

нику Т.П. Павлову, Исследования Т.П. Павлова характеризуют физиологическое (функциональное) и клиническое направления, они посвящены в основном изучению экземы.

Среди отечественных дерматологов необходимо отметить О.Н. Подвысоцкую Основные исследования посвящены физиологии и патофизиологии кожи, связи кожи с функцией нервной системы, внутренних органов и других систем организма. Часть ее работ посвящена микозам, туберкулезу кожи, пиодермии, лепре.

Основателем московской школы дерматологов считается А.И. Поспелов Являясь крупнейшим клиницистом, он создал оригинальный учебник «Руководство к изучению кожных болезней», выдержавший 7 изданий. А.И. Поспелову принадлежат работы по атрофиям кожи, туберкулезной волчанке и др

К московской дерматологической школе относится также Л.Н. Маш-

киллейсон известен как ученый глубочайшей эрудиции и тонкий знаток патогенеза и клиники дерматозов. Им опубликовано более 270 научных работ, в которых впервые описан ряд клинических форм кожных заболеваний, предложена классификация эпйдемофитии, трихофитии. Привив себе возбудителя хронической трихофитии взрослых, он доказал, что причиной разнообразия клинических вариантов поверхностей трихофитии является не характер возбудителя, а состояние организма больного.

Штейн Ал Ал(1938-1948) первый зав.кафедры. Осн. направление лепра. Особая роль уделялась проблемам сифилиса и микологической инфекции.

Желтаков Михаил Митрофанович (1948-1952) Создается учебник "Кожные и венерические болезни", ставший в те годы основным учебником для студентов медицинских ВУЗов. Изучался патогенез различных дерматозов, впервые были описаны методы лечения глюкокортикоидными гормонами акантолитической пузырчатки, многоформной экссудативной эритемы и других дерматозов.

Андреев Василий Григорьевич (1952-1966) уделяется большое значение изучению профессиональных дерматозов, разрабатываются методы их лечения и профилактики, параллельно ведутся научные работы по изучению эпидемиологии и патогенеза венерических болезней, в основном сифилиса и гонореи.

Леонов Владимир Афанасьевич (1966-1991) научные изыскания которого были связаны с изучением туберкулеза кожи, микотическим поражениям

Жигулин Валим Алексеевич (1991-1998) проф. заболевания кожи, патогенез экземы (нейроэндокринная теория)

Силина Лариса Вячеславовна исследование патогенеза и внедрение новых методов лечения псориатической болезни, разработка новых методик преподавания дерматовенерологии, изучение эффективности новых лекарственных препаратов в теории ИППП.

3. Строение эпидермиса

Наружный многослойный отдел кожи, состоит из 5 слоев клеток:

Эпителиальные клетки эпидермиса (кератиноциты) непре­рывно образуются в базальном слое и смещаются в вышележащие слои, подвергаясь дифференцировке и в конечном итоге превращаясь в рого­вые чешуйки, слущивающиеся с поверхности кожи.

1. Базальный слой образован одним рядом базофильных клеток кубической или призматической формы, лежащих на базальной мем­бране, с хорошо развитыми органеллами, многочисленными кератиновыми филаментами (тонофиламентами). Эти клетки: (а) играют роль камбиальных элементов эпителия (среди них имеются стволовые клет­ки и встречаются фигуры митоза) и (б) обеспечивают прочное соедине­ние между эпидермисом и дермой (связаны с соседними клетками десмосомами, а с базальной мембраной - полудесмосомами).

2. Шиповатый слой состоит из нескольких рядов крупных кле­ток неправильной формы, связанных друг с другом десмосомами в обла­сти многочисленных отростков (" шипов "), которые содержат пучки то-нофиламентов. Органеллы хорошо развиты. В глубоких отделах встре­чаются делящиеся клетки.

3. Зернистый слой - тонкий, образован несколькими рядами уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро - плоское, тем­ное, в цитоплазме - многочисленные тонофиламенты, а также гранулы двух типов: а) кератогиалиновые - крупные, базофильные, содержащие пред­шественник рогового вещества; в них проникают тонофиламенты;

б) пластинчатые (кератиносомы) - мелкие, (видны только под электронным микроскопом), с пластинчатой структурой. Содержат ряд ферментов и липидов, которые при экзоцитозе выделяются в межкле­точное пространство, обеспечивая барьерную функцию и водонепрони­цаемость эпидермиса.

4. Блестящий слой (имеется только в толстой коже) - светлый, гомогенный, содержит белок элеидин. Состоит из 1-2 рядов уплощенных оксифильных клеток с неопределяемыми границами. Органеллы и ядро исчезают, кератогиалиновые гранулы растворяются, образуя матрикс, в который погружаются тонофиламенты.

5. Роговой слой образован плоскими роговыми чешуйками, не содержащими ядра и органелл и заполненными тонофиламентами, лежа­щими в плотном матриксе. Их плазмолемма утолщена вследствие от­ложения на внутренней поверхности белков. Чешуйки обладают высокой механической прочностью и устойчивостью к действию химических веществ. В наружных частях слоя десмосомы разрушаются и роговые чешуйки слущиваются с поверхности эпителия. Хорошо развит в толстой коже (ладони, подошовы), менее в тонкой.

4. Дерма и её строение

Соединительно-тканная часть кожи состоит из клеточных элементов, волокнистых субстанций и межуточного вещества. Толщина от 0,49 до 4,75 мм. подразделяется на 2 слоя: подэпителиальный — сосочковый и сетчатый. Верх­ний слой сосочковый образует сосочки, залегающие м/у эпителиальными гребнями шиповатых клеток. Cостоит из аморфного, бесструктурно­го вещества и нежноволокнистой соединительной ткани, включающей коллагеновые и эластические волокна. М/у ними расположены мно­гочисленные клеточные элементы, сосуды, нервные окончания. Клеточ­ные элементы дермы представлены фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, тучными, блуждающими клетками и особыми пигментными клетками — меланофагами. На поверхности фибробластов находятся рецепторные белки и гликолипиды, в нуклеоплазме — интерхроматиновые гранулы, содержащие РНК. В сосочках дермы располагаются сосуды, питающие эпидермис, дерму и нервные окончания.

Сетчатый слой более компактный грубоволокнистый, состав­ляет основную часть дермы. Строма дермы образуется пучками колла-геновых волокон, м/у которыми залегают такие же клеточные эле­менты, как и в сосочковом слое, но в меньшем количестве. Прочность кожи в основном зависит от структуры именно сетчатого слоя, различ­ного по своей мощности на разных участках кожного покрова.

6. Кровеносная и лимфатическая системы кожи

Артерии, питаю­щие кожу, образуют под гиподермой широкопетлистую сеть, которую называют фасциальной. От этой сети отходят мелкие ветви, делящиеся и анастоимозирующие между собой, образующие субдермальную артери­альную сеть. Из субдермальной артериальной сети ветвящиеся и анасто-мозирующие сосуды идут вверх в прямом и косом направлениях и на границе между сосочками и сетчатым слоем дермы из них образуется поверхностное сосудистое сплетение. От этого сплетения берут начало артериолы, образующие в кожном сосочке терминальные артериолярные аркады петлистого строения. Плотность папиллярных капилляров в коже соответствует плотности сосочков и в разных областях тела различна, меняясь в пределах 16—66 капилляров на 1 мм² кожи. Волосяные фол­ликулы, потовые и сальные железы снабжены сосудами, отходящими го­ризонтально от глубокого сосудистого сплетения. Венозная система на­чинается посткапиллярными венулами, образующими в сосочковом слое и подкожной жировой клетчатке четыре венозных сплетения, повторяю­щими ход артериальных сосудов. Характерной особенностью внутрикожных сосудов является высокая степень анастомозирования между одно­типными и разнотипными сосудами. В коже часто встречаются гломусы, или артериовенозные клубочковые анастомозы, — короткие соединения артериол и венул без капилляров. Они участвуют в регуляции температу­ры тела, поддерживают уровень интерстициального напряжения, что необ­ходимо для функционирования капилляров, мышц и нервных окончаний.

Лимфатические сосуды кожи представлены капиллярами, образую­щими две сети, расположенные над поверхностным и глубоким сосудис­тыми сплетениями. Лимфатические сети анастомозируют м/у собой, имеют клапанную систему и, пройдя через подкожную жировую клетчатку, на границе с апоневрозом и фасцией мышц образуют широкопет­листое сплетение — plexus lymphaticus cutaneus.

 

7. Сальные и потовые железы

Потовые железы представлены 2-мя видами: простые потовые железы (мерокринные) и апокринные железы, отличающиеся типом секреции.

Простые имеют трубчатое строение и мерокринный тип секреции, образуют секрет вследствие секреторной деятельности клеток и при участии процессов осмоса и диффузии. Гистохимически в потовых железах выявляется РНК, активность кислой фосфатазы, карбоксилазы, экстераз, ферментов энергетического обмена. Дистальная часть потовой железы в виде клубочка располагается на границе дермы и подкожной жировой клетчатки. Длинный выводной проток направляется вертикально к поверхности кожи и заканчивается штопорообразной извитой щелью. Много потовых желез на ладонях, подошвах и лице. Отсут­ствуют потовые железы на головке полового члена, наружной поверхно­сти малых половых губ и внутреннем листке крайней плоти. На осталь­ных участках кожного покрова их кол-во на 1 см² поверхности кожи от 200 до 800. Деятельность потовых желез регулируется потовым центром, распо­ложенным в клетках III желудочка межуточного мозга, и периферичес­кими нервными окончаниями, находящимися в капсуле специальных клубочков.

Апокринные железы в отличие от мерокринных образуют секрет с участием вещества клетки, поэтому часть клеток находится в стадии отторжения. Апокринные железы также имеют трубчатое строение, отличаются более крупными размерами, глубоким залеганием и своеобразной локализацией. Располагаются около волосяных фолликулов в коже гениталий, ануса, у ареол грудных сосков и в подмышечных впадинах. Выводные протоки их впадают в сально-волосяные фолликулы. Развитие в первый год жизни, функциональная актив-ть проявляется в период полового созревания. Ритм деятельности совершается циклично, совпадая с фазами секреции половых желез (отно­сятся к вторичным половым признакам).

Сальные железы сложные альвео­лярные образования, с голокриновым типом секреции, сопро­вождающийся жировой метаплазией секреторных клеток. Дифферен-ка клеток начинается с центра и хар-ся прогрессивным на­коплением сальных везикул. Стенка общего протока сальной железы по своему строению не от­личается от эпидермиса, а в разветвлениях протока отсутствуют роговой и зернистый слои. Сальные железы окружают волосяные фолликулы(вокруг 6—8 желез), их выводные протоки выдают в верхнюю 1/3 волосяного мешочка. Имеются сальные железы, располагающиеся изолиро­ванно и открывающиеся на поверхность кожи самостоятельным вывод­ным протоком. Богато снабжены не связанными с волосяными фолликулами, участки кожи на лице, головке полового чле­на, в области крайней плоти и малых половых губ, отсут­ствуют на ладонях и подошвах. Зачатки сальных желез выявляются у 2—3-х недельного плода, у детей более крупные размеры, обильное расположение в области лица, спины, волосистой части головы и аногенитальной области.

Секрет по­товых и сальных желез имеет существенное значение в осуществлении физиологических, иммунных и биохимических функций кожи.

8. Волосы и ногти

формирования волос в конце II — начале III месяца эмбрионального развития. В области эпидермиса возникают базально-клеточные выросты, превращающиеся в волосяные фолликулы. На IV и V месяце начальные зачаточные волосы в виде пушковых волос распространяются по всему кожному покрову, за исключением ладоней, подошв, красной каймы губ, сосков молочных желез, малых половых губ, головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Часть волоса, выступающая над поверхностью кожи, называется стержнем, а внутридермальный отдел — корнем. В области выхода стержня на поверхность кожи имеется углубление — воронка, выстланая 1—3 рядами эпидермальных клеток, ко­торые содержат гликоген, значительное количество вакуолей, тонофибриллы, кератогиалин и кератиносомы. В воронку волосяного фолликула открывается выводной проток сальной железы. По внешнему виду подразделяются на пушковые, щетинис­тые (брови, ресницы, борода, усы и в области гениталий) и длинные (во­лосистая часть головы). Рост волос происходит медленно. В течение суток длина волоса увеличивается на 0,3—0,5 мм. Детские волосы отличаются большей гидрофильностью, эластичностью и ­ содержанием мягкого кератина => волосы чаще поражаются дерматофитами.

Зачатки ногтей появляются у эмбриона в начале III месяца развития. Вначале закладывается ногтевое ложе, в области которого эпителий не­сколько утолщается и слегка погружается в соединительную ткань. За­тем из эпителиальной части ногтевого ложа — матрицы — формируется плотное, компактное образование — корень ногтя. Последующее фор­мирование ногтевой пластинки тесно связано с процессом кератинизации, которому подвергаются как сама пластинка, так и ногтевое ложе. Ногтевая пластинка построена из плотно прилегаю­щих роговых пластинок с блестящей наружной оболочкой, расположенных на ногтевом ложе. Рост ногтя происходит за счет клеток матрикса, имеющего строе­ние эпидермиса, лишенного зернистого и рогового слоев.

 

9. Нервный аппарат и рецепторы кожи

Иннервируется ЦНС и ВНС и представляет чувствит. рецепторное поле. Помимо обычных нервных окончаний в виде древо­видных разветвлений, клубочков, иннервирующих сальные и потовые железы, волосян. фолликулы и сосуды, своеобразные нервн. аппараты в форме инкапусулированных телец и нервн. окончаний. Основн. нервное сплетение заложено в глу­б. отделах подкож. жир. клетчатки, от него к по­верх-ти подходят нервн. веточки к придаткам кожи и в нижн. от­деле сосочкового слоя образ-т поверх-ое нервн. сплетение, от него отходят веточки в сосочки и эпидермис в виде осевых цилиндров, где проникают до зернистого слоя, теряют миелин. оболочку и заканчиваются простым заострением или утолщением. Инкапсу­лированные осязательные тельца(Мейсснера) участв-т в осу­ществлении ф-ций осязания. Чувство холода - колб Краузе, ощущение тепла — телец Руффини, по­ложение тела в пространстве, ощущение давления и вибрации восприни­м. пластинч. тельца (тельца Фатера—Пачини). Ощущен. боли, зуда и жжения восприним-ся свободн. нервн. окончаниями эпидермиса. Осязательн. тельца в сосочках и сост. из тонкой соединительнотканной капсулы, содержа­щей рецепторн. особые клетки. К ним подходит через нижн. полюс капсулы безмякотное нервное волокно в виде безмиелинового осевого цилиндра, заканчивающегося утолщением в виде мениска, прилегающе­го к рецепторным клеткам. Концевые колбы Краузе находятся под со­сочками. В верхнем полюсе соединительнотканной капсулы находится безмиелиновый нервный цилиндр, заканчивающийся клубочком. Тельца Руффини располаг-ся в глубок. отделах дермы и верхн. части под­кожн. жировой клетчатки. Они представляют собой соединительнотканную капсулу, в которой окончание нервн. осевого цилиндра делит­ся на многочислен. веточки. Пластинчатые тельца находятся в под­кожной жировой клетчатке, имеют капсулярное строение. В коже также имеется множество вегетативных нервных волокон, расположен. по поверх-ти всех сосудов, включая капилляры; регулируют функци­ональн. актив-ть сосудист. сплетений и оказывают влияние на физиологич. процессы в эпидермисе, дерме и подкож­ной жировой клетчатке.

Рецепторная функция. Кожа не только защищает орг-м от раз­нообразных воздействий, но явл. мультифакторным анализатором, т.к. представляет собой обширное рецепторное поле. Помимо инди­видуальн. биополя, чувствительн. к магнито-радиационным слоям атмосферы, рецепторн. функции кожи обеспечиваются множеством разнообразных чувствит-х нервн. окончаний и сенсорных телец, рассредоточенных по всему кожному покрову неравномерно. Сущест­вуют следующие виды кожной чувствительности: тактильная (чувство осязания и давления); болевая; температурная (чувство холода и тепла). Тактил. чувствит-ть наиболее ощутимо проявл-ся на коже концевых фаланг пальцев кисти, в крупн. складках кожи и на слизист. оболочке языка. Такая чувствит-ть включает ощущения плот­ности, мягкости и др. особенностей консистенции предметов. Вос­принимающие холодовые и тепловые нервные образования (предпо­лагают, что это тельца Руффини и колбы Краузе) расположены в коже неравномерно, поэтому восприятие тепла и холода различно на отдель­ных участках кожного покрова.

Слизист. оболоч. рта богата разнообразн. нервн. окончан., воспринимающими тепло, холод, боль и прикосновение,чувствит-ть более выражена на менее интенсив. раздраж-ли.

10. Защитная функция кожи.

Барьерные свойства кожи как органа механи­ческой защиты обеспечиваются значительной электросопротивляемос­тью, прочностью коллагеновых и эластических волокон, наличием упругой подкожной жировой клетчатки. От высыхания кожу предохраняют компактный роговой слой, находящаяся на поверхности кожного покро­ва водно-липидная мантия. Роговой слой устойчив в отношении хими­ческих и физических повреждающих воздействий в небольших концентрациях. Защита от микробной фло­ры -способствуют отторжение ороговевшего эпителия и выделе­ния сальных и потовых желез, обладает стерилизую­щими свойствами в результате кислой реакции водно-жировой пленки, которая одновременно тормозит абсорбцию чужеродных веществ. Одновременно водно-липидная мантия кожи препятствует проникнове­нию микроорганизмов, а содержащиеся в ней низкомолекулярные жир­ные кислоты угнетающе действуют на рост патогенной флоры.

Слизистая оболочка рта, строение сходно с кожей в меньшей степени выполняет защитные функции- способствует постоянное смачивание слизистой оболочки рта слюной, что приводит к перенасыщению ее водой, уменьшению пропотевания интерстициальной жидкости => затрудняет процесс проникновения микробной флоры и инородных веществ. Бактерицидные свойства лизоцима, содерж-ся в слюне, усиливают защитную роль слизистой.

Защита от поврежд-го действия УФ-облучения - меланобласты и меланоциты — клетки, продуцирующие и содержащие пигмент кожи — меланин.

11. Секреторная и резорбтивная функции.

Секреторная -за счет секреторной деят-сти кератиноцитов, иммунорегуляторных клеток, функциональной деят-сти сальных и потовых желез.

Образов-е кератина — осн. белка эпидермиса — сложный секреторный процесс, осуществляемый кератиноцитами. Нач.этап протекает в клетках базальн. слоя, где фибриллы кератина появляются в виде тонофиламентов. По мере продвижения клеток из баз. слоя в верхние слои эпидермиса, ядра и др. клеточные органеллы кератинизируются в тонофиламенты, формирующие белок протоплазмы- кератин.

Важ. роль в осуществл. секрет.функции кожи играют сальные и потовые железы. Сальные железы выраб-ют кожн. сало, сост. из жирных кислот, эфиров холестерина, алифатических алкоголей, небольшого кол-ва углеводородов, свободного холестерина, глицерина и небольшого кол-ва азотистых и фосфатных соединений. В сальных железах секрет чаще представлен жидким или полужидким веществом. Выделяясь на поверхность кожи и смешиваясь с потом, кожное сало образует тонкую пленку водно-липидной мантии, защищающую кожу, обладающую бактерицидной и фунгистатической активностью. Стерилизующее действие кожн. сала обусловлено содерж-ем в нем свободн. жирных кислот. Сальные железы выполняют и экскреторную функцию. С кожн. салом выделяются токс. в-ва, образую-ся в кишечнике, среднемолекулярные пептиды, лекарств. в-ва — йод, бром, антипирин, салициловая кислота, эфедрин и др.

Кол-во образующ-ся кожн. сала различно у каждого человека и в разл. участках кож. покрова. Наибольш. его кол-во выдел-ся на коже волос. части головы, лба, в обл. щек, носа (до 1000 сальн. желез на 1 см2), в центр.части груди, межлопат. области, верхней части спины и области промежности. На ф-цию сал. желез оказывают регулир. влияние эндокринная и нервная системы. Тестостерон стимул., а эстрогены подавл. секрецию кож.сала.

Потов. железы охлаждают кожу, осуществляют поддерж-е пост. t°C тела. Пот представляет собой жидк-ть, имеющую слабокисл. р-цию, содержащую воду, неорган. (сульфаты, фосфаты, хлорид натрия, хлорид калия) и орган. (мочевина, мочевая кислота, аммиак, аминокислоты, креатинин и др.) в-ва.

Хим. состав пота непостоянен и может меняться в зав. от кол-ва выпитой жидкости, эмоц. нагрузок, степени подвижности, общего состояния орг-ма, температуры окруж.среды. С потом могут выводиться из организма и лекарст. в-ва — бром, йод, ртуть, хинин, антибиотики. В среднем за сутки выделяется 750—1000 мл пота, но в усл. высоких температур может выводиться неск. литров пота. В регуляции деят-сти пот. желез ведущая роль принадлежит ЦНС и ВНС.

Экскреторная функция кожи сочетается с секреторной. Железы выводят из орг-зма углеводы, витамины, гормоны, ферменты, микроэлементы и знач. кол-во воды. Выделение пота имеет пост., непрерывный хар-р и подразделяется на невидимое потоотделение в виде perspiratio insensibilis и профузное, наступающее в период повыш. теплорегуляции.

Дыхательная и резорбционная функции. Резорбционные свойства кожи зависят от функц.активности сально-волосяных фолликулов, состояния водно-жировой оболочки, прочности рогового слоя. Поверхность ладоней и подошв отличается слабой резорбционной способностью (физиол.гиперкератоз). В местах обильного расположения сальных и пот. желез, слабовыраженного рогового слоя резорбц. св-ва кожи хорошо проявляются: всасываются лекарств.средства, растворимые в жирах, — йод, фенол, пирогаллол, резорцин, салициловая кислота, борная кислота и др. В период воспал.изменений в коже резорбц. процессы активиз-ся, поэтому лекарств. препараты, назначаемые для наружного применения, должны содержаться в терапевт. конц-циях с учетом их общего воздействия. Участие кожи в дыхании незначительно. Кожа поглощает 1/180 кислорода и выделяет 1/90 угл. газа от легочного обмена.

12. Роль кожи в терморегуляции

Адаптационные механизмы, поддержи­вающие постоянство температуры тела, разнообразны. Помимо пони­женной теплопроводности рогового слоя эпидермиса, существенное зна­чение имеют волокнистые субстанции дермы и подкожная жировая клетчатка. Еще более значительное влияние на терморегуляцию оказы­вает состояние крово- и лимфообращения и выделительная способность сальных и потовых желез. Теплоотдача путем теплоизлучения и испаре­ния повышена при вегетодистонических и дисциркуляторных нару­шениях.

 

13. Связь кожи с ЦНС и внутр. органами Рецепторное поле кожи функционально взаимодействует с централь­ной и вегетативной нервными системами, постоянно действующими дермонейротропными, дермовисцеральными связями. Кожа непрерывно реа­гирует на разнообразные раздражения, поступающие из окружающей среды, а также ЦНС и внутренних органов. Логично представить, что кожа является как бы экраном, на котором проецируются функциональ­ные и органические изменения деятельности внутренних органов, ЦНС, эндокринной и иммуной систем. Нередко даже при небольшом рас­стройстве деятельности организма и его отдельных функций и систем в коже возникают изменения, по характеру которых можно иногда с уве­ренностью предположить о наличии висцеральной или эндокринной пато­логии. В полной мере это относится и к слизистой оболочке полости рта, которая вовлекается в процесс при многих заболеваниях кожи. Осо­бенно следует отметить выраженную связь состояния слизистой обо­лочки рта с функциональной или патологической деятельностью желудочно-кишечного тракта.

Первичные элементы.

Пятно (macula). Пятно - это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропальпировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (примеры - пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные - экхимозами Папула (papula). Папула - это бесполостное поверхностное образование диаметром до 0,5 см. Папулы обычно выступают над поверхностью окружающей кожи, их можно пропальпировать. Причины образования папул: отложение экзогенных веществ или продуктов метаболизма (А), клеточная инфильтрация (Б), локальная гиперплазия (В). Папулы, образованные в результате пролиферации кератиноцитов (В) или меланоцитов, четко отграничены от окружающей кожи. Более глубокие папулы, образованные клеточным инфильтратом, имеют расплывчатые границы. Поверхность папулы может быть ровной либо покрытой множеством мелких тесно расположенных выступов, называемых вегетациями (В). При слиянии папул образуются более крупные элементы, четко отграниченные от окружающей кожи, - их называют бляшками Бляшка (plax). Бляшка - это уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь. Бляшки нередко образуются путем слияния папул, например при псориазе и грибовидном микозе. Как правило, они имеют четкие границы. Крупные бляшки с расплывчатыми границами, образованные утолщенной кожей с усиленным кожным рисунком, называют лихенизацией (показана на рисунке). Лихенизация развивается в результате постоянного расчесывания кожи, чаще всего - у людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Она встречается при диффузном нейродермите, псориазе, грибовидном микозе Волдырь (urtica). Волдырь - это бледно-розовая папула или бляшка с плоской поверхностью, которая появляется при отеке дермы. Отличительная черта волдырей - недолговечность: обычно они существуют не дольше нескольких часов. Форма волдырей может быть круглой, кольцевидной или неправильной. Из-за перемещения отека дермы форма и размеры волдырей быстро меняются Волдыри, не исчезающие в течение 72 ч, - признак уртикарного васкулита. В этом случае показана биопсия Узел (nodulus). Узел - это плотное пальпируемое образование круглой или овальной формы, расположенное в эпидермисе (Б), дерме или подкожной клетчатке (А). Узел отличается от папулы большими размерами и большей глубиной. Гистологически узел может быть представлен инфильтратом (А), новообразованием (Б) либо отложением продуктов метаболизма в дерме или подкожной клетчатке. Узлы появляются при многих внутренних болезнях, например при туберкулезе, глубоких микозах, лимфомах, метастазах злокачественных опухолей в кожу. Узлы могут быть результатом пролиферации кератиноцитов - доброкачественной, как при кератоакантоме (Б), или злокачественной, как при плоскоклеточном или базальноклеточном раке кожи Длительно существующие безболезненные узлы могут быть симптомом многих внутренних болезней. Необходимы биопсия и посев измельченного биоптата Везикула (vesicula) и пузырь (bulla). Отграниченная поверхностная полость, приподнятая над уровнем кожи и содержащая жидкость, называется везикулой, если ее диаметр меньше 0,5 см, и пузырем - если диаметр больше 0,5 см. Стенки пузырей и везикул бывают настолько тонкими, что сквозь них просвечивает содержимое - плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость. Пузыри и везикулы образуются при расслоении эпидермиса (внутриэпидермальная полость) или при отслоении эпидермиса от дермы (субэпидермальная полость, показана на рисунке) Если везикулы располагаются группами (так называемое герпетиформное расположение), показаны проба Цанка и выделение вируса в культуре клеток Везикула и пузырь. Отслойка рогового слоя эпидермиса приводит к образованию субкорнеальных везикул и пузырей (А). Это происходит, например, при импетиго и субкорнеальном пустулезном дерматозе. Другой механизм образования внутриэпидермальных полостей - межклеточный отек, или спонгиоз (Б). Спонгиоз встречается при аллергических реакциях замедленного типа (например, аллергический контактный дерматит) и дисгидротической экземе. Везикулы, которые образовались в результате спонгиоза, не всегда удается распознать при осмотре. Везикула и пузырь. Внутриэпидермальные везикулы и пузыри могут образовываться из-за разрушения межклеточных мостиков. В результате клетки шиповатого слоя эпидермиса разъединяются, а щели заполняются экссудатом. Этот процесс называется акантолизом (А); он характерен для пузырчатки. При вирусных инфекциях (герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа) акантолиз происходит вследствие баллонной дистрофии эпидермиса (Б) При вирусных инфекциях везикулы и пузыри обычно имеют пупковидное вдавление в центре. При обнаружении множественных пузырей у пожилых необходимы биопсия и иммунофлюоресцентное окрашивание для исключения пузырчатки и буллезного пемфигоида

 

Пятна и их разновидности.

Пятно (macula). Пятно - это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропальпировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (примеры - пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные – экхимозами

Розеола- ограниченное, эритема- разлитое

Вторичные элементы.

Корка (crusta). Корки образуются при засыхании плазмы, крови или гнойного экссудата на поверхности кожи. Корки могут быть тонкими, хрупкими, легко крошащимися (А) или толстыми, спаянными с кожей (Б). Корки, образованные высохшей плазмой, имеют желтую окраску, гноем - зеленую или желто-зеленую, кровью - бурую или темно-красную. Поверхностные тонкие корки медового цвета характерны для импетиго (А). В случаях, когда экссудат пропитывает все слои эпидермиса, корки толстые и отделяются с трудом. Если при этом имеется некроз подлежащих тканей, элемент называется эктимой Чешуйка (squama). Каждые 27 сут происходит полная смена клеток эпидермиса - кератиноцитов. По мере продвижения от базального слоя к поверхности кератиноциты теряют ядра и другие органеллы и превращаются в роговое вещество. В норме роговой слой слущивается незаметно. При ускорении пролиферации кератиноцитов, как это происходит при псориазе (А), формирование рогового слоя нарушается, в нем обнаруживают клетки с ядрами (паракератоз), а на поверхности кожи появляются чешуйки. Чешуйками называют отторгающиеся частицы рогового слоя эпидермиса, а шелушением - сам процесс отторжения. Чешуйки бывают крупными (пластинчатое шелушение) или мелкими, как пыль (муковидное шелушение). Они могут плотно сидеть на коже или отделяться легко. Жесткие, с трудом отделяемые чешуйки образуются, например, при солнечном кератозе (Б) из-за локального утолщения рогового слоя. Кожа при этом становится шершавой, как грубая наждачная бумага Язва (ulcus). Язва - это дефект кожи, при котором утрачены эпидермис и сосочковый слой дермы. Глубокие язвы захватывают все слои дермы и подкожную клетчатку. Язва всегда возникает на месте предшествующего патологического процесса; этим она отличается от раны, представляющей собой дефект здоровых тканей. Эрозия - это поверхностный дефект кожи, при котором утрачен только эпидермис, а дерма остается интактной. Язвы всегда заживают с образованием рубца, а при заживлении эрозий рубца не остается. В установлении причины язвы помогают ее локализация, состояние краев и дна, характер отделяемого и изменения окружающей кожи (узлы, экскориации, варикозные вены, оволосение, потоотделение, наличие пульса на периферических артериях)