Лечение гнойной раны после операции

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики (3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др). Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколь " "Левосин",«Левонорсин", и 5% диоксидиновая мазь.

«Химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов.

Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

Ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струёй

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тка­ней и стихло воспаление.

Задачи:

· подавление инфекции;

· стимуля­ция репаративных процессов.

Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматиза-ции. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, гентамициновая мази и др.), сти­мулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, «Солкосерил", "Актовегин").

Многокомпонентные мази («Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому).

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лей­копластырем.

В третьей фазе заживления образования и реорганизации рубца основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой це­лью используются повязки с индифферентными и стимулирующими ма­зями, а также физиотерапевтические процедуры.

УВЧ и ультрафиолето­вое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие.

Электро- и фонофорез.

Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Гипербарической оксигенации.

Лечение в абактериальной среде с пособствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ раневой инфекции имеет несколько направлений:

• Антибактериальная терапия.

• Дезинтоксикация.

• Иммунокорригирующая терапия.

• Противовоспалительная терапия.

• Симптоматическая терапия.

 

3. Паротит. Клиническая картина, лечение.

ПАРОТИТ – гнойное воспаление околоушной железы. Чаще стафилококки, которые проникают из полости рта. Уменьшение или прекращение слюноотделения является благоприятным условием для восходящей инфекции.

Могут проникать также, лимфогенным и гематогенным путем.

Строение околоушной железы, как и молочной железы, дольчатое поэтому вначале возникает серозной воспаление дольки, затем ее расплавление с образованием абсцесса.

Гнойный процесс может выйти за пределы капсулы и вызвать образование гнойных затеков в области шеи.

Клинически появляется припухлость, температура, затруднение при жевании и глотании. Напряжение тканей увеличивается, появляется гиперемия, в глубине флюктуация (при абсцедировании).

Для профилактики – жевательная резинка в послеоперационном периоде.

Консервативное лечение в серозной стадии: прекратить жевать, антибиотикотерапия, - в большинстве случаев обратное развитие воспалительного процесса.

При оперативном лечении разрез должен быть параллельно основным ветвям лицевого нерва вдоль угла нижней челюсти.

 

4. Условия, обеспечивающие возможность трансплантации органов и тканей.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23

1. Клиническая картина внутренних кровотечений.

2. Показания для оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей. Основные способы остеосинтеза. Чтение рентгенограмм. Решение ситуационной задачи.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение включает в себя две методики:

• классический остеосинтез,

• внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

а) Классический остеосинтез

Основные принципы и виды остеосинтеза

При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при рас­положении конструкций на поверхности кости — экстрамедуллярным.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструкций.

Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и другие конструкции.

Металлические конструкции, явля­ясь чужеродным телом, приводят к нару­шению микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэто­му после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.

Обычно повторные операции произ­водят через 8-12 месяцев. У пожилых па­циентов при высокой степени операцион­ного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относи­тельные.

Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других спосо­бах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция яв­ляется единственным способом лечения в связи с характером поврежде­ний. К ним относятся:

• Открытый перелом.

• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости).

• Интерпозиция мягких тканей.

• Ложный сустав — если на отломках кости образовалась замыкательная пластинка, препятствующая образованию костной мозо­ли (требуется резекция отломков и остеосинтез).

• Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции.

Относительными показаниями к оперативному лечению являются по­вреждения, при которых сращения перелома можно добиться различны­ми методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким по­вреждениям относятся:

• Неудачные попытки закрытой репозиции.

• Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бед­ра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.

• Переломы шейки бедра, особенно медиальные, при которых на­рушается питание головки бедренной кости.

• Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).

• Переломы надколенника со смещением и другие.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный стеосинтез

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе че­рез проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.

Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури.

Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются сложные пе­реломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, ослож­ненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.

Это определяется следующими достоинствами метода:

• Воздействие на кость вне зоны по­вреждения.

• Точное сопоставление отломков с возможностью первичного за­живления и укорочение сроков лечения.

• Функциональность.

• Возможность удлинения конечности.

• Возможность лечения ложных суставов компрессией.

• Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения мо­жет проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.

Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конк­ретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

1. Безопасность для больного.

2. Кратчайшие сроки сращения перелома.

3. Максимальное восстановление функции.

 

3. Тромбофлебит. Лимфангит, лимфаденит. Этиология, клиническая картина, лечение.

ТРОМБОФЛЕБИТ, - гнойное воспаление венозной стенки с образованием тромба. Тромбофлебит ли­ца - это осложнение фурункула, так как са­мостоятельного заболевания тромбофлебита вен лица не бывает. На нижних конечно­стях - это частое страдание осложняет имею­щееся заболевание, которое называется вари­козным расширением вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей из-за неполноценности венозной стенки, возникает узлообразное расширение вен.

При этом нарушается клапанный аппарат, наруша­ется порционный отток крови от клапана к клапану, возникает венозный застой, и если на конечностях имеется какой-нибудь очаг инфекции, например межпальцевая опре­лость, грибковое заболевание стопы, инфицированная царапина, то на фоне варикозного расширения вен в виде осложнений возни­кает тромбофлебит поверхностных или глубоких вен. Это проявляется повышением тем­пературы, появлением отёка, уплотнением вен, которые вне воспаления, всегда мягкие, легко сжимаемые. А этом случае они превращаются в плотные шнуровидные образования, пальпа­ция которых весьма болезненна. Возникает обширный отёк, повышается температура. Заболевание весьма опасное, потому, что с одной стороны тромбофлебит приводит ещё к большему изменению варикозно расширенных вен, усу­губляется клапанная патология этих вен, а с другой стороны отрыв тромба может привести к заносу его током крови в лёгочную артерию с на­рушением кровообращения в лёгких, что мо­жет быть причиной скоропостижной смерти.

Вторая причина тромбофлебита нижних ко­нечностей, это плохой уход за пациентом, ко­торый находится на постельном режиме. После операции больной лежит неподвижно, отток крови из нижних конечностей нарушен, пото­му что механизм оттока крови из ног, заключается в работе мышечного насоса. А у постельного больного мышечные функции от­сутствуют, застаивается кровь в нижних ко­нечностях. Воз­никает тромб, и если имеется где-то на ногах очаг скрытой инфекции или вялотекущей ин­фекции, трещина или грибковое заболевание конечностей, вот Вам и все условия для возникновения послеоперационного тромбофлебит.

Лечение тромбофлебита: антикоагулянты, антибиотики, компрессы, физиолечение, шина Беллера,

Профилактика. Тром­бофлебит можно предотвратить пу­тём эластичного бинтования, этих расширенных вен эластическим бин­том. Это уменьшает кровоток по поверхностным венам, ускоряет кровоотток из ног, и таким образом отпадают усло­вия для развития тромбофлебита. Приучая ещё в доoпeрационном периоде больного выполнять движения стопами, сгибательные, разгибательные и настаивая на том, чтобы он воспроизводил эти движе­ния в послеоперационном периоде 100 раз в сутки, Вы добьётесь хорошего оттока крови по венам и ликви­дируете причину для возникновения после­операционного тромбофлебита. Кроме того, производят введение антикоагулянтов, препаратов улучшающих реологические свойства крови.

 

4. Рак. Стадии развития рака по классификации TNM. Пути метастазирования.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24

1. Организация хирургической помощи в России. Понятие о первой неотложной хирургической помощи, квалифицированной и специализированной хирургической службе.

2. Механические методы остановки кровотечения. Показания для перевязки сосуда и наложения сосудистого шва.

1. МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Механические способы остановки кровотечения — са­мые надежные.

(1) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА

Перевязка (лигирование) сосуда — очень древний способ. Впервые пред­ложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре на­шей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.

 

Различают два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда в ране,

• перевязка сосуда на протяжении.

а) Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения на­рушает кровоснабжение минимального количества тканей.

б) Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от пе­ревязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом ли­гатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:

• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из язы­ка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы — перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).

• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения.

(2) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА

Когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, при­меняется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва.

(3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ

Применяется редко при кровотечении из мелких вен. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надеж­но тромбируется.

(4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными.

а) Тампонада в абдоминальной хирургии

б) Тампонада при носовом кровотечении

(5) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кро­вотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аор­ты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную арте­рию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полисти­рол).

(6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Относятся отдель­ные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухо­ли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Применение зонда-обту­ратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. зонд Блэкмора.

(7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ

Достаточно сложный метод, требующий специаль­ной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоп­риятным для жизни больного последстви­ям. Различают ручной и механический шов, В последнее время в основном приме­няют ручной шов.

При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимос­ти от калибра сосуда).

Используют различ­ные варианты вмешательства на сосудах:

боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирова­ние (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.

 

3. Закрытые повреждения органов брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение. Решение ситуационной задачи.

4. Глубокий панариций. Клиника, диагностика, лечение. Диагностика различных видов панариция по слайдам.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25

1. Показания к эндотрахеальному наркозу. Техника интубации трахеи.

Интубационным называется такой метод наркоза, при котором газообразное или парообразное анестетическое средство вводят через трубку непосредственно в трахею. Интубационный метод наркоза впервые был применен Н.И.Пироговым в эксперименте 1847г. В 1852 г. Сноу использовал этот метод при извлечении инородного тела из трахеи у ребенка 4 лет.

Преимущества интубационного наркоза перед масочным:

1. возможность регулировать газообмен благодаря выключению естественного дыхания мышечными релаксантами,

2. более точная дозировка.

Интубационные трубки изготавливают из резины, синтетической пластмассы. Трубка должна иметь такую длину, чтобы после введения в трахею конец ее на 2 см не достигал бифуркации. Необходимую длину трубки для каждого больного определяют, измерив расстояние:

- от мочки уха по верхней губе до мочки другого уха,

- или от верхних резцов по наружной поверхности лица и шеи до второго реберного хряща.

Для взрослого человека длина трубки должна быть не менее 26 см.

Т е х н и к а интубационного наркоза.

Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации (расслабления) мышц курареподобных веществ, что связано с именем Г. Грифиттса (1942 г.). Во время операций стало применяться ис­кусственное управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Создание аппаратов для искус­ственной вентиляции легких и внедрение в практику миорелаксантов спо­собствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза — основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях.

 

2. Клиническая картина при переломах длинных трубчатых костей. Причины смещения костных отломков. Решение ситуационной задачи.

3. Фурункул лица. Клиническое течение. Осложнения. Особенности лечения.

. Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения.

Выше угла рта венозная кровь по множеству анастомозов через угловую вену орбиты, которая находится во внутреннем уг­лу глаза, соединяется с веной офтальмика. Ве­на офтальмика впадает в кавернозный синус. Если фурункул лица принимает затяжное течение, а это бывает то­гда, когда больной начинает заниматься само­лечением, когда он давит этот фурункул или пытается растереть его, в процесс вовлекается рядом лежащая кожная или под­кожная вена. А венозная сеть на лице чрезвы­чайно густая, возникает перифлебит, т.е. вос­паление околовенозной ткани, потом возника­ет флебит - воспаление самой стенки вены, по­том возникает тромбофлебит - когда на почве воспаления венозной стенки образуется тромб в вене. Этот тромб увеличивается в размере, ползёт в центральном направлении, и, в конце концов, тромбофлебит поражает какой-то сегмент ве­нозной системы лица, включая и вену офтальмика. С вены офтальмика процесс переходит на кавернозный синус, возникает синус-тромбоз, тромбофлебит кавернозного синуса, который быстро осложняется гнойным менингитом, т.е. гнойным воспалени­ем твердой мозговой оболочки, что уже чрева­то смертельным исходом. 1)для начала тромбофлебита кавернозного синуса очень характерно, когда на фоне отека половины лица, возникает односторонний экзофтальм - одностороннее выпячивание глаза, на фоне вы­сокой температуры, тяжелого общего состояния.

Фурункулы лица, особенно фу­рункулы расположенные выше угла рта, тре­буют во всех случаях госпитализации и очень интенсивного лече­ния. Прежде всего, такому больному, нужно запретить жевать, он должен питаться только жидкой пищей, запретить разговаривать, чтобы мимическая мускулатура не травмировала область фурункула и не приводила к образованию перифлебита. Необходимо проводить терапию антибиотиками. Поскольку причина фурункула почти всегда стафилококк, нужно приме­нять антибиотики, действующие на граммпожительную инфекцию. Это, прежде всего, антибиотики I-й группы: пенициллин, полусинтетический пенициллин: ампициллин, ампиокс. Можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов: кефзол, цефамизин.

Обязательным является физиотерапевтическое лечение. Воздействуют током ультравысокой частоты (УВЧ), который создает активную гиперемию и способствует рассасы­ванию инфильтрата. Очень хороший эффект даёт облучение лампой ультрафиолетового излучения (УФО).

 

4. Принципы ранней диагностики злокачественных опухолей. Пути метастазирования рака и саркомы

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 26

1. Подготовка рук хирурга к операции.

ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Очень важная процедура. Последовательно нужно осуществить: механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов».

Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).

Используемые для последующей обработки химические антисепти­ки должны иметь следующие свойства:

• обладать сильным антисептическим действием,

• быть безвредными для кожи хирурга,

• быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах). Классические методы обработки рук Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и в настоящее время не применяются.

Основными современными средствами обработки рук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.

Обработка рук первомуром

Первомур (предложен в 1967 г. Ф. Ю. Рачинским, В. Т. Овсипяном) представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота — мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4% раствор, приготовленный ех 1етрого.

Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются стерильной салфеткой.

Преимущества метода: быстрота.

Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.