Пункт 9. Агрессивное поведение

Опишите ваши взаимоотношения с другими людьми. Были ли с вашей стороны случаи саркастического отношения, требовательности, крикливости. Вступали ли вы в конфликты, из-за чего? Была ли у вас склонность к крикам, бросанию вещей, прочим деструктивным действиям?

 

0 - отсутствует, сотрудничает с врачом

2 - саркастичен в общении, периодически повышает голос, напряжен

4 - выдвигает свои требования, высказывает угрозы в отделении

6 - угрожает врачу, бранится, проведение беседы затруднено

8 - нападает, совершает деструктивные действия, беседа невозможна

 

 

Пункт 10. Внешний вид

 

Насколько удаётся поддерживать внешний вид? Сложно ли это для вас? Были ли случаи, когда другие считали, что вы надели на себя слишком много или, наоборот, слишком мало? Течение последней недели вы выбирали обычные цвета одежды? Надевали ли больше украшений, чем обычно? Больше пользовались макияжем? Были ли случаи, когда вы не следили за своим внешним видом?

0 - соответствующе одет и ухожен

1 - несколько небрежный вид

2 – неопрятный, волосы растрёпаны, одежда не соответствует ситуации

3 - неопрятен, одет не полностью, кричащий макияж

4 - одет крайне небрежно, вычурно, странные украшения

 

 

Пункт 11. Сознание болезни

 

Были ли у вас особенности поведения, которые, по вашему мнению, выходят за обычные рамки? Если да, то связано ли это с подъёмом настроения?

0 - признает себя больным, соглашается с необходимостью лечения

1 - соглашается, что возможно болен

2 - признает перемены в поведении, но отрицает болезнь

3 - признает, что возможны перемены в поведении, но отрицает болезнь

4 - отрицает какие бы то ни было изменения в поведении

 

Количество баллов: _____

 

После заполнения каждого пункта опросника подсчитывается сумма баллов. Если сумма составляет не более 10 баллов – мании нет. Если сумма не менее 20 баллов – мания средней или тяжёлой степени выраженности.

 

 

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться «Шкала общего клинического впечатления – серьёзность (тяжесть) заболевания» - Clinical Global Impression –Severity of Illness [CGI – Severity] (Guy W., 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента. Шкала оценки варьирует от 1 балла (заболевания нет) до 7 баллов («среди наиболее тяжёлых больных»).

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также «Шкала общего клинического впечатления – улучшение» - «Clinical Global Impression Improvement Scale [CGI – Imp.] (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось – «Veri much worse») до 1 балла (состояние очень улучшилось – «Veri much improved»). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определённому этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI – Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии.

 

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении. По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремлённости.

 

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

 

В дневнике курации отражается динамика психического и общего соматического состояния, ведущая патология на день осмотра.

 

Диагноз даётся развёрнутый, в соответствии с МКБ-10.

 

В разделе лечение указываются вся терапия на момент курации.

 

В рекомендациях при выписке указываются как терапия, так и меры социальной реабилитации.

 

Прогноз – благоприятный, сомнительный, неблагоприятный – указывается как в отношении здоровья, так и в плане социального статуса.

 

Рекомендации по написанию истории болезни

 

Все сведения, полученные в процессе курации, а также дополнительные объективные данные, предоставленные по усмотрению преподавателя, следует систематизировать и излагать строго последовательно в соответствии со схемой истории болезни. В истории болезни должны быть только те заголовки (разделы), которые в схеме отмечены римскими цифрами. Других разделов и подразделов вводить не следует. Вся патология даётся только в описательном виде без её квалификации. Нельзя, например, писать, что у больного имеются слуховые галлюцинации. Изложение должно быть примерно таким: «больной слышит мужской голос, доносящийся сверху и приказывающий …» и т.д. То же касается дневника курации. В обосновании же диагноза, наоборот, не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования…» и т.д.

История болезни должна быть написана грамотно, логично и убедительно. Это творческая продукция, и по ней можно судить не только о знании студентом данного предмета, но и о его общемедицинской подготовке и культурном уровне. Надо помнить и об обязанности перед товарищами по группе: хорошо подготовленная история болезни сделает занятие, на котором она обсуждается, интересным и полезным.

 

Оформление истории болезни

На титульном листе сверху указывается название высшего учебного заведения, название кафедры, фамилии, инициалы и звания заведующего кафедрой и преподавателя, который вёл практические занятия. В средней части листа пишется крупными буквами «История болезни». В нижней трети листа пишутся фамилия и инициалы студента, номера группы, курса и название факультета.

 

Схема истории болезни.

 

I. Паспортные данные.

Фамилия, имя, отчество, год рождения, образование, род занятий.

 

II. Жалобы.

Если больной высказывает жалобы, то необходимо кратко изложить их конкретное содержание.