Г Л А в А 5. Речевые формы аграфии

Общие положения

Мы видели, что письмо в настоящее время рассматривается в психологии как сложный психический процесс, имеющий свое психологическое содержание, непростую структуру и характеризующийся особыми путями его формирования у детей, а также сложное взаимодействие с мозгом. Естественно, что и нарушение такого психического процесса при поражениях мозга не может быть простым и тем более связанным с поражением какого-либо участка мозга. На сегодняшний день известно, что письмо, нарушаясь вследствие поражения мозга, имеет разные формы, которые зависят от того, какое звено в структуре письма нарушено, что в свою очередь связано с локализацией очага поражения мозга. В настоящее время в клинике поражений мозга известны разные формы аграфии, возникающие при поражении разных участков коры головного мозга.

Однако такой взгляд на аграфию был не всегда, и даже теперь не все научные школы и практикующие специалисты — логопеды, психологи и др., работающие с больными с аграфией, — придерживаются взгляда на существование разных форм аграфии и ее связи с поражением различных участков мозга. Аграфия является частым нарушением, сопровождающим поражения мозга, поэтому начало ее изучения уходит вглубь веков.

Расстройства письма начали изучаться позже, чем афазии, однако первые упоминания имеются уже в 1798 г., затем появляются в 1829 г. в наблюдениях S.Jackson (США). В 1837 г. нарушение письма описал R. Chapter, в 1856 г. французский врач A. Trussougt привел одно наблюдение, и, наконец, в 1864 г. H.Jackson впервые дал глубокий анализ письма и определил нарушение письма как дефект осознанного произвольного процесса. «Больной, — пишет он, — может написать собственное имя или даже списывать слова, но не в состоянии письменно выразить свои мысли или писать под диктовку». (СНОСКА: Критчли М. Афазиология. М: Медицина, 1974 С 90).

Термин «аграфия» приписывается V. Benedict (1865), а также W. Ogle. Позднее вошел в жизнь и стал более популярным термин «дисграфия». Однако более точным является термин «аграфия». Этот термин греческого происхождения («а» — отрицание, «графо» — пишу).

Выше мы описали, что в современной отечественной психологии и нейропсихологии письмо рассматривают как сложный по структуре психический процесс, который на уровне мозга обеспечивается совместной работой ряда зон коры левого полушария. Каждый участок мозга вносит свое специфическое в структуру протекания письма, и эта совместная деятельность представляет собой целостную функциональную систему, лежащую в основе письма. Поэтому нарушения письма, возникающие при поражениях мозга, носят системный характер, хотя каждый раз будет нарушена работа одного какого-либо участка мозга, обеспечивающего одно условие (фактор) в структуре письма, но оно будет нарушено целиком, как система.

Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) носит также системный характер, но имеет свою специфику. Если у взрослых больных в основе системного нарушения письма, как правило, лежат дефекты одного какого-либо психического процесса и, как правило, элементарного, то у детей механизмы нарушения чаще всего комплексные и могут лежать они в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графомоторных координации, нарушения звукового анализа и синтеза и т.д.), но и в сфере высших психических функций — в нарушении общего поведения, внимания, несформированности личности и абстрактных форм мышления и др.

Чаще всего несформированность письма (или трудности его формирования) связаны с дисфункцией (разной этиологии) зоны ТРО, т.е. третичной зоны коры левого полушария, которая лежит в основе сложных форм пространственного и квазипространственного восприятия. В этом случае возникают трудности восприятия и актуализации образа букв, имеющих пространственно ориентированную конфигурацию, которая и несет на себе значение буквы и ее наименование. Эти формы аграфии (или дисграфии) идут в синдроме пространственных расстройств, а следовательно, в синдроме семантической афазии, первичной акалькулии, оптико-пространственной алексии, пространственных расстройств в предметных действиях и общей ориентировке в пространстве.

Весь этот синдром у детей может быть выражен не грубо и выступать не в полном составе симптомов, однако все эти симптомы будут лежать в основе трудностей обучения детей письму. Важно знать и помнить, что, как писал Л.С. Выготский, «...к началу обучения письменной речи...обучение опирается на незрелые, только начинающие первый и основной циклы развития психические процессы». И далее «...незрелость функций к началу обучения — общий и основной закон...» (СНОСКА: Выготский Л С. Собрание сочинений. М Педагогика, 1982 Т2 С. 211). Тем не менее аграфию у детей все еще нередко рассматривают или только как речевое нарушение, или как нарушение оптико-моторного акта. И методические разработки вследствие этого заблуждения зачастую носят только или вербальный характер, или направлены на формирование моторной стороны письма, что никоим образом не может привести к успеху обучения не только письменной речи, но даже письму.

Письмо может нарушаться при поражении почти любого участка коры левого полушария мозга — заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определенное условие, необходимое для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модально-специфическое условие протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.

Таким образом, аграфия — это сложное и неоднородное расстройство письма и письменной речи, и оно проявляется в разных формах, которые условно можно разделить на две группы, в основе которых лежат нарушения разного психологического содержания и разные механизмы:

1) речевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи;

2) гностические (неречевые) формы аграфии, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.

Первая группа аграфий протекает в синдромах различных форм афазии, вторая группа — в синдромах различных форм агнозии, где выделяются:

а) оптическая аграфия (симультанная и литеральная),

б) оптико-пространственная,

в) оптико-мнестическая.

Ниже мы обратимся к нейропсихологическому анализу всех видов аграфии и описанию методов восстановления или формирования письма.

Речевые формы аграфии протекают в синдроме соответствующих форм афазии. Что касается моторных видов аграфии, то в настоящее время в отечественной нейропсихологии они рассматриваются не как однородная группа речевых расстройств, как это представлялось раньше (а многими исследователями и в настоящее время), а как две различные по механизмам возникновения, по клинической и нейропсихологической картине протекания формы афазии и, соответственно, аграфии. В их основе лежат разные нейрофизиологические, психофизиологические и психологические механизмы. Соответственно и локализация поражения мозга, которая ведет к моторным афазиям и аграфиям, — разная.

Обратимся еще раз к структуре письма и его психофизиологической основе для более четкого представления структурных нарушений письма, т.е. в каком звене произошло нарушение и на каком уровне его организации, и дефекты каких психофизиологических механизмов лежат в основе того или другого вида аграфии. Эти знания необходимы для более четкого представления о стратегии и тактике восстановления письма.

А. Психологический уровень включает ряд звеньев:

1) возникновение намерения, мотива к письменной речи,

2) создание замысла (о чем писать),

3) создание на его основе общего смысла (что писать) содержания,

4) регуляция деятельности и осуществление контроля за выполняемыми действиями.

Б. Психолингвистический уровень обеспечивает операциональную сторону реализации плана (программы) и состоит из нескольких звеньев:

1. Процесс звукоразличения, с помощью которого проводится анализ звукового состава слова, его акустической, кинестетической и кинетической основы на уровне фразы. Это звено осуществляет анализ более крупных единиц речи — количество слов во фразе и восприятие общего звукового абриса фразы.

2. Объем акустического восприятия и слухоречевая память обеспечивают восприятие определенного объема информации и удержание ее в оперативной памяти.

3. Актуализация образов-представлений графемы на основе поступающей звуковой информации и ее перешифровка в соответствующие буквы.

4. Актуализация моторного образа буквы и ее перешифровка в соответствующую букве серию тонких движений руки.

5. Написание букв, слов, фраз.

В. Психофизиологический уровень обеспечивает реализацию всех указанных выше операций и действий:

1) процесс звукоразличения обеспечивается совместной работой речедвигательного и акустического анализаторов;

2) объем восприятия акустических речевых сигналов обеспечивается акустическим анализатором (и возможно совместно с кинестетическим); в структуру восприятия входит, как стало известно, звено иконической памяти, оно и обеспечивает кратковременный отбор и удержание нужной информации для ее обработки;

3) перешифровки с одного психического процесса на другой (со звука на букву) происходят благодаря совместной работе акустической, зрительной и пространственной анализаторных систем, которые обеспечиваются работой третичной задней зоны мозга — ТРО (temporalis — parietalis — occipitalis) височно-теменно-затылочной зоной; здесь и происходит актуализация образов-представлений буквенных знаков;

4) перешифровка оптического образа буквы в двигательный и в написание буквы происходят благодаря сложной совместной работе зрительной и двигательной анализаторных систем.

Таким образом, очевидно, что формирование и протекание письма и письменной речи невозможно без наличия межанализаторных связей и что письмо осуществляется не работой одного какого-либо анализатора, а группой совместно действующих анализаторных систем. Следует заметить, что при обдумывании письма на его начальной стадии все указанные уровни вступают в работу последовательно, но при осуществлении этой функции все уровни работают совместно, в тесной и сложной иерархии: в зависимости от задачи на первое место выступает то один, то другой уровень.

Мозговая основа письма весьма сложна, что естественно, требует совместной работы не одного, а ряда участков мозга. Психологический уровень реализуется за счет работы лобных отделов мозга — передне-, заднеи медио-базальных отделов лобной области коры головного мозга Психофизиологический уровень обеспечивается совместной работой заднелобных, нижнетеменных, височных, задневисочных, передне-затылочных отделов (зона ТРО) Лингвистический уровень, на котором происходит выбор языковых средств (нужных звуков, слов, синтаксиса), обеспечивается совместной работой передней и задней речевых зон, отвечающих за синтагматику и парадигматику речи. Совместная работа всех этих морфологических образований мозга и составляет мозговую основу процесса письма.

В функциональную систему, обеспечивающую нормальный процесс письма, входят различные участки коры левого полушария мозга и различные анализаторные системы (акустическая, оптическая, моторная и т.д.), причем каждая из них обеспечивает нормальное протекание лишь одного какого-либо звена в структуре письма, а все вместе — нормальные условия для осуществления сложного целостного процесса письма

Таким образом, письмо нельзя отнести либо только к речи, либо к процессам зрительного восприятия и моторики. Письмо является сложным психическим процессом включающим в свою структуру как вербальные, так и невербальные формы психической деятельности — внимание, зрительное, акустическое и пространственное восприятие, тонкую моторику руки, предметные действия и др.

У взрослого человека, обладающего высокоразвитым письмом, преимущественно действует первый, психологический уровень, причем осознанно, в то время как два других уровня работают как бы в автоматическом режиме.

При формировании письма у детей наблюдается другая картина все уровни организации письма протекают произвольно, и работает преимущественно лингвистический блок операций. Методы обучения детей письму в школе, к сожалению, мало используют первый, психологический уровень. После обучения детей первым навыкам письма букв и ряда слов значительно эффективнее переходить на психологический уровень письма: формирование и формулирование мотива (зачем писать, оживление интереса к написанию определенного содержания (замысел), обдумывание, осмысление содержания письма (с помощью сюжетных картинок и др.) и т.д. Все эти методические приемы, на которых мы остановимся ниже, обусловливают общую и интеллектуальную активность, способствуют актуализации образов целых слов и отдельных букв и оживляют работу соответствующих групп анализаторных систем.

Выше был описан определенный подход, развиваемый в отечественной психологии и нейропсихологии, к генезу, структуре и распаду письма и письменной речи. Такой подход требует иной методики восстановления письма у взрослых и формирования его у детей. Один из новых методов решения этой проблемы практической психологии и нейропсихологии описан в ряде публикаций автора этой работы, в которых изложены основные принципы восстановительного обучения ВПФ, в том числе и письменной речи при ее нарушениях вследствие поражений мозга. (СНОСКА: Цветаева Л. С. Афазия и восстановительное обучение М Изд-во МГУ, 1988).

В основе восстановительного обучения лежат некоторые важные научно обоснованные психологические принципы, учет которых позволит прийти к более эффективным результатам обучения детей и взрослых письменной речи.

Смысловое обучение и на смысловом материале является важным принципом восстановительного обучения письму.

Обучение письму от целого к части. Этот принцип основан на современных научных концепциях в психологии, лингвистике, физиологии и др. В современной психологии и психолингвистике некоторые исследователи рассматривают слово как некое единство значения слова с его «природной материей», т.е. той оболочкой — звуковой, моторной, графической, в которую включено определенное содержание. (СНОСКА: Трудный А.Л. Уч. Зап. Физиол. ф-та Киргизский гос. ун-т, 1956 Вып №2). В современной лингвистике теоретические исследования показали, что процесс синтеза слова, предложения на любом языке осуществляется по принципу от общего к частному, а для этого нужно, чтобы синтезирующий процесс обладал информацией о слове или предложении в целом еще до того, как слово или предложение начнут актуализироваться.

Психологически это значит, что сначала нужно актуализировать смысл текста, предложения в целом, и только потом — слова, до их анализа. В физиологии речи также рассматривается проблема восприятия речи от целого к части и т.д. Все это свидетельствует о том, что и для детей, и для взрослых начальной и более простой единицей восприятия и понимания является не звук, и не буква, а слово (а иногда текст), которые несут в себе информацию, значение и (СНОСКА: Речь, артикуляция и восприятие/ Под ред В А Кожевникова и Л А Чистович М, 1965) направляют и удерживают внимание субъекта. Такой способ восприятия от целого к части позволяет затем перейти к более точному анализу составляющих его частей. Все это обусловило разработку и применение методов восстановления письма и письменной речи не от буквы к слову и предложению, а наоборот, восстановление аналитического письма от текста, предложения, слова — к букве.

Принцип опоры на контекст. Контекст (слово, фраза, текст, картинка) дает дополнительную информацию о составе слова (фразы и т.д.), что способствует формированию замысла, актуализации знаний, необходимых для письма, для усиления аналитических возможностей субъекта.

Принцип специального подбора вербального и картиночного материала с учетом: а) фонетической сложности слова; б) частотности слов; в) грамматической сложности и объема фраз; г) системы отношений субъекта.

Несмотря на разницу в природе и механизмах нарушения процесса письма, имеется несколько общих методических требований к организации и ведению восстановительного обучения письму:

1) восстановительное обучение больных письму начинается с ней-ропсихологического синдромного анализа дефекта, в результате которого устанавливаются природа и механизмы нарушения письма, т.е. путем квалификации дефекта вычленяется фактор, лежащий в основе аграфии;

2) анализ психологической структуры дефекта позволяет вычленить уровень нарушения организации письма и то звено, которое пострадало;

3) на основе нейропсихологического и психологического анализа дефекта намечаются пути его преодоления и проводится разработка (или подбор) методов, адекватных природе, механизму и структуре дефекта; это могут быть внутриили межсистемные перестройки пострадавшей функциональной системы;

4) используется и перевод процесса письма с одного уровня организации (или реализации) на другой; с этой целью используются методы, вовлекающие в работу сохранные анализаторные системы в качестве опоры для перестройки нарушенной функциональной системы или для создания новой;

5) работа ведется с опорой на сохранную семантику письма и речи — смысл, значение и предметную отнесенность слова;

6) использование в основном осознанных форм деятельности, протекающих на произвольном уровне организации процесса письма;

7) восстановительное обучение письму при речевых аграфиях проводится совместно (и внутри) с восстановлением устной речи и чтения; при гностических формах аграфии ее преодоление идет совместно с восстановлением процесса восприятия соответствующей модальности;

8) восстановительное обучение письму при всех формах его нарушения на всех его стадиях идет на фоне постоянной работы над смыслом и значением слова, фразы, текста, которая должна предшествовать аналитической работе над составом слова, и т.д.