Матеріали щодо методичного забезпечення заняття

6.1. Питання для самоконтролю

1. Причини затримки внутрішньоутробного розвитку: хвороби ма­тері, захворювання плода, патологія вагітності, соціально-біологічні фактори.

2. Патогенез затримки внутрішньоутробного розвитку.

3. Основні форми затримки внутрішньоутробного розвитку за кла­сифікацією, характерні ознаки кожної форми.

4. Ступені затримки внутрішньоутробного розвитку за масою тіла і за різницею в тижнях гестації.

5. Клінічні прояви затримки внутрішньоутробного розвитку, які можна виявити під час обстеження новонародженого, крім зміни ос­новних параметрів фізичного розвитку.

6. Етіологія та патогенез гемолітичної хвороби новонароджених.

7. Рання діагностика різних форм і клінічних варіантів гемолітич­ної хвороби новонароджених.

8. Диференціальна діагностика гемолітичної хвороби новонарод­жених.

9. Консервативні методи лікування гемолітичної хвороби новона­роджених.

10. Показання для операції обмінного переливання крові при ге­молітичній хворобі новонароджених.

11. Ускладнення і прогноз гемолітичної хвороби новонароджених.

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:

1. Дитина від першої вагітності народилась у термін з масою тіла 1800 г, довжиною тіла 40 см, будова тіла диспропорційна, відносно велика голова, короткі кінцівки. Для якого захворювання характерні такі симптоми?

А. Гіпопластичний варіант затримки внутрішньоутробного розвитку.

Б. Гіпотрофічний варіант затримки внутрішньоутробного розвитку.

В. Диспластичний варіант затримки внутрішньоутробного розвитку.

Г. Паратрофія.

Д. Гіпотрофія.

2. Новонароджений народився на 41-му тижні гестації з масою тіла 2300 г, довжиною тіла 51 см. Під час об'єктивного обстеження: шкіра в'яла, підшкірна жирова клітковина тонка, м'язова гіпотонія, фізіо­логічні рефлекси знижені. Внутрішні органи без патологічних змін. Вагітність перебігала з тяжким гестозом II половини вагітності. Як оцінити дитину?

А. Доношений з нормальною масою тіла.

Б. Доношений із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

В. Недоношений.

Г. Переношений.

Д. Незрілий.

3. У доношеної дитини з групою крові А(П) КЬ(+), яка народилася від матері з групою крові 0(1) КЬ(+), жовтяниця з'явилася на 2-гу добу життя, рівень білірубіну на 2-гу добу становить 150 мкмоль/л за ра­хунок непрямої фракції. Який препарат призначають для зниження гіпербілірубінемії в новонародженої дитини?

А. Преднізолон.

Б. Вітамін Е.

В. Карсил.

Г. Фенобарбітал.

Д. Есенціале.

4. У доношеної дитини, що народилася від першої нормальної вагіт­ності, обтяжених пологів, мала місце кефалогематома. На 2-гу добу з'явилася жовтяниця, на 3-тю — зміни в неврологічному стані: ністагм, синдром Грефе. Сеча жовта, випорожнення золотисто-жовто­го кольору. Група крові матері — А(П) КЬ(+). На 3-тю добу рівень гемо­глобіну — 200 г/л, еритроцити — 6,1 • 10¹²/л, білірубін крові — 58 мкмоль/л за рахунок незв'язаної фракції, гематокрит — 57. Чим пояснити жовтяницю в дитини?

А. Атрезією жовчних шляхів.

Б. Фізіологічною жовтяницею.

В. Гемолітичною хворобою.

Г. Фетальним гепатитом.

Д. Черепно-мозковою пологовою травмою.

ВІДПОВІДІ: 1 — В; 2 — Б; 3 — Г; 4 — Д.

Дівчинка 0., 4 дні, знаходиться у пологовому будинку. З анамнезу відомо, що дитина від першої вагітності, що проходила з токсикозом у першій половині. Пологи вчасні. Маса тіла при народженні 3100 г, довжина 51 см. Оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. Закричала відразу, до груді приклали через дві години після народження, смоктала добре. На 3-тю добу з'явилась іктеричність шкіри.

При огляді на 4-й день життя стан задовільний, смокче добре, крик голосний. Шкіра чиста, помірно іктерична, пупкова ранка чиста. Печінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, селезінка не пальпується. Випорожнення жовтого кольору. Фізіологічні рефлекси викликаються, м'язовий тонус задовільний.

Група крові матері А(П) КИ+. Група крові дитини 0(1) КЬ+.

Загальний аналіз крові: НЬ - 196 г/л, еритроцити - 5,9х10^/п, ретикулоцити - 1,5%, К.П. - 0,94, лейкоцити - 9,0х10⁹/л, п - 5%, с - 42%, є -1%, л - 47%, м - 5%, ШОЕ - 2мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, реакція - кисла, питома вага - 1,004, білок відсутній, епітелій плоский - не багато, лейкоцити - 2-3 в п/з, еритроцити - нема, циліндри - немає.

Біохімічний аналіз крові на 4-й день життя: загальний білок - 52,4 г/л, білірубін: непрямий - 140 мкмоль/л, прямий - немає, сечовина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калій - 5,1 ммоль/л, натрій - 141 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, АСТ - 18 ммоль/л.

Завдання

1. Поставте діагноз.

2. Оцініть результати загального аналізу крові.

3. Оцініть результати загального аналізу сечі.

4. Оцініть результати біохімічного аналізу крові. З чим пов'язані виявлені

зміни?

5. Розкажіть про особливості обміну білірубіну у новонародженого.

6. Чи можливий розвиток гемолітичної хвороби новонароджених у даному

випадку?

7. Який генез жовтяниці у даному випадку?

8. При яких цифрах непрямого білірубіну новонародженому з жовтяницею

треба провести замінне переливання крові?

9. При яких клінічних синдромів новонародженого з жовтяницею слід

показати невропатологу?

10. Чи потребує лікування жовтяниця у даної дитини?

11. Як годувати дитину?

12. Який прогноз для дитини?

6.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття:

1. Що характерно для патологічної жовтяниці новонароджених? А. Виникнення на 2—3-й день життя.

Б. Тривалість менше як 10 днів.

В. Повторне зростання інтенсивності жовтяниці.

Г. Рівень прямого білірубіну в крові менший як 25 мкмоль/л.

Д. Рівень непрямого білірубіну в крові менший як 205 мкмоль/л.

2. Що може бути показанням до обмінного переливання крові при гемолітичній хворобі новонароджених?

А. Гіпербілірубінемія більше як 342 мкмоль/л.

Б. Темп зростання білірубіну більше як 6,0 мкмоль/л за 1 год.

В. Рівень білірубіну в пуповинній крові більше як 60 мкмоль/л.

Г. Усе вищеперераховане.

3. Якою є жовтяниця, обумовлена несумісністю крові матері та плода?

А. Кон'югаційною. Б. Гемолітичною. В. Механічною. Г. Печінковою.

4. Які ускладнення характерні для дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку?

А. Поліцитемія.

Б. Синдром меконіальної аспірації. В. Акселерація фізичного розвитку. Г. Синдром Дауна.

5. Яка ознака характерна для гіпопластичного типу затримки внут-рішньоутробного розвитку?

А. Пропорційність маси тіла, довжини тіла, обводу голови.

Б. Переважання дефіциту маси тіла.

В. Переважання дефіциту довжини тіла.

Г. Різноманітні вади розвитку.

6. Який фактор сприяє формуванню затримки внутрішньоутробного розвитку?

А. Фетоплацентарна недостатність. Б. Куріння вагітної. В. Неповноцінне харчування вагітної. Г. Усе перераховане.

ВІДПОВІДІ: 1 —В; 2 — Г; 3 — Б; 4 — А; 5 — А; 6 — Г.

 

Хлопчик Г., 1-а доба життя, знаходиться у пологовому будинку. З анамнезу відомо, що матері 25 років, у неї А (II) Rh - група крові. Перша вагітність була три роки тому, закінчилася медичним абортом у терміні 9 тижнів, без ускладнень. Нині вагітність друга, перебіг з токсикозом у 1-му триместрі, в 3-му триместрі періодично підйоми АТ до 145/90 мм рт. ст. У жіночій консультації спостерігалась нерегулярно. Пологи вчасні, самостійні, 1-й період - 6 год.30 хв., другий - 25 хв., безводний проміжок - 3 год. Маса гіла при народженні 3300 г., довжина 51 см За шкалою Апгар 7-8 балів. Одразу при народженні було жовтяве забарвлення шкіри, оболонок пуповини і навколоплідних вод. При першому огляді педіатра виявлено: печінка +3 см, селезінка +1,5 см При додатковому обстеженні: білірубін пуповинної крові 105 мкмоль/л.

В біохімії крові новонародженого у віці чотири години життя непрямий білірубін -175 мкмоль/л.

НЬ периферичної крові визначений на cito - 149 г/л.

Завдання

1. Про яке захворювання з найбільшою ймовірністю можна думати?

2. Оцініть результати досліджень, проведених дитині у пологовому будинку.

3. Яке дослідження слід провести для уточнення діагнозу дитини?

4. Які зміни можна очікувати в загальному аналізі крові?

5. Який патогенез даного захворювання?

6. Назвіть особливості обміну білірубіну у новонародженого.

7. Як повинна була спостерігатись у жіночій консультації ця вагітна?

8. Призначте і обґрунтуйте лікування.

9. Як має вигодовуватись ця дитина?

10. Які ранні і пізні ускладнення можуть виникнути при даному захво­рюванні?

11. Як має спостерігатись дільничним педіатром ця дитина після виписки? Спостереження яких спеціалістів у подальшому потребує ця дитина?

 

Хлопчик А., 4 дні, надійшов у відділення патології новонароджених з пологового будинку з приводу вираженої жовтяниці. З анамнезу відомо, що дитина від жінки 23 років, що має 0(1) КЬ - групу крові: Батько - А(И) РЬ -. Перша вагітність закінчилась медичним абортом у терміні 10 тижнів. Теперішня вагітність друга, проходила з гестозом у другій половині. Пологи в 38 тижнів. Маса тіла при народженні 3200 г, довжина тіла 52 см. Закричав відразу, крик гучний, На кінець першої доби, відмічена істеричність шкіри і склер. На другу добу жовтяниця посилилась.

При поступленні до стаціонару стан тяжкий, виражена істеричність шкірних покривів і склер, дитина в'яла, відмічається м'язова гіпотонія, гіпорефлексія. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2,5 см, селезінка біля краю реберної дуги. Випорожнення перехідні.

Загальний аналіз крові: НЬ - 141 г/л, еритроцити - 3,9х10¹²/л, К.П. - 0,99, лейкоцити – 9*4х10⁹/л, п - 7%, с - 53%, є -1%, л - 32%, м - 7%, Ш0Е - 2мм/год.

Біохімічний аналіз крові на 2-й день життя: загальний білок - 54,4 г/л, білірубін: непрямий - 180 мкмоль/л, прямий - немає.

Завдання

1. Поставте і обґрунтуйте діагноз.

2. Які обстеження потрібно провести додатково для уточнення діагнозу?

3. Які можливі результати додаткового обстеження?

4. Який патогенез виявлених клінічних симптомів?

5. Які зміни можуть бути виявлені при огляді дитини невропатологом?

6. Які результати можуть бути отримані при УЗД органів черевної порожнини?

7. З якими захворюваннями потрібно проводити диференційний діагноз в

даному випадку?

8. Як потрібно годувати дану дитину?

9. Призначте лікування.

10. Чим потрібно робити замінне переливання крові у випадку його необхідності? Як вибрати групу крові і Rh-фактор?

11. Чи може дана дитина бути вакцинована БЦЖ?

12. Як потрібно спостерігати за дитиною після виписки зі стаціонару?

 

Дівчинка В., 5 днів, знаходиться в пологовому будинку. З анамнезу відомо, що матері 21 рік, у неї 0(1) КН - група крові. Перша вагітність закінчилася пологами 2 роки тому, дитина здорова, має 0(1) КИ - групу крові. Дана вагітність друга. Перебігала з набряками на ногах в третьому триместрі. Пологи в строк, 1-й період - б годин ЗО хв., 2-й - 20 хв., безводний проміжок

- 4 години 10 хв. Маса тіла при народженні 3400 г, довжина тіла 53 см. Оцінка за шкалою Апгар 7-8 балів. Закричала відразу, крик гучний. У віці 12 годин з'явилося жовтяве забарвлення шкіри. Проводилася інфузійна і фототерапія. При огляді на 5 день життя: шкірні покриви інтенсивно жовті з зеленуватим відтінком, склери істеричні, пупкова ранка суха, в легенях дихання пуерильне, хрипів немає, тони серця звучні, живіт м'який, печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3,5 см, селезінка на 1 см, сеча має інтенсивне забарвлення, фізіологічні рефлекси новонародженого знижені.

Загальний аналіз крові: НЬ - 152 г/л, еритроцити - 4,2х10¹²/л, ретикулоцити - 6%, К.П. - 0,99, лейкоцити - 12,0х10⁹/л, п - 6%, с - 49%, є -1%, л - 36%, м - 8%, ШОЕ - 2 мм/год.

Група крові дитини: А(ІІ) КН +.

Біохімічний аналіз крові на четвертий день життя: загальний білок -54,48 г/л, білірубін: непрямий - 328 мкмоль/л, прямий - 34 мкмоль/л, сечовина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 7,0 ммоль/л, калій - 4,6 ммоль/л, натрій

- 138 ммоль/л, кальцій - 1,2 ммоль/л, АСТ - 65 од, АЛТ - 71 од, ЛФ - 350 од.

Завдання

1. Про яке захворювання можна думати в даному випадку?

2. Пояснить патогенез даного захворювання.

3. Оцініть результати загального аналізу крові.

4. Оцініть результати біохімічного аналізу крові.

5. Які додаткові дослідження потрібно провести дитині для підтвердження

діагнозу?

6. Чи можна було б прогнозувати розвиток цього захворювання гінекологами

жіночої консультації?

7. Про яке ускладнення основного захворювання можна думати в даному

випадку і чому?

8. Розкажіть про особливості обміну білірубіну у новонародженого.

9. Які ускладнення можуть виникнути при проведенні фототерапії?

10. Як повинна вигодовуватися ця дитина і чому?

11. Призначте лікування.

12. Як повинна спостерігатися дитина дільничним педіатром після виписки?

 

Література для інтернів.

- основна:

1. Дитячі хвороби / За ред. В.М.Сідельнікова, В.В.Бережного. – К.: Здоров’я, 1999.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. – Киев: А.С.К., 1999.

3. Медицина здоров’я / За ред. П.С.Мощича. – К.: Здоров’я, 1999.

4. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб.: Сотис, 2000.

- додаткова:

1. Справочник по педиатрии: Период новородженности / Под ред. А.К.Устиновича. – Минск: Беларусь, 1979.