Основные эпидемиологические понятия

Источник инфекции

Источник инфекции в эпидемиологии инфекционных болезней – это живой зараженный организм, который является естественной средой для существования возбудителя, где он размножается, накапливается и выделяется во внешнюю среду.

Источником инфекции при формировании эпидемического процесса, вызванного патогенными паразитами, является:

· больной (человек или животное) – манифестная форма инфекции;

· носитель (человек или животное) – бессимптомная форма инфекции.

Больной

Инфекционным болезням свойственна последовательная смена периодов: инкубационного, продромального, разгара болезни, выздоровления (реконвалесценции) либо смерти больного. В каждом из этих периодов больной может являться источником инфекции. В инкубационном периоде больной выделяет возбудителя лишь при ограниченном количестве болезней (корь, вирусный гепатит, ВИЧинфекция и др.). В продромальном периоде опасность для окружающих представляют уже значительно большее количество инфекционных больных. Контагиозность больных в период разгара инфекции является общим признаком всех инфекционных болезней. В большинстве случаев именно в этот период количество выделяемых микроорганизмов достигает максимума. При многих инфекциях исчезновение клинических проявлений может наступить раньше освобождения организма от возбудителя (скарлатина, брюшной тиф, холера). В этих случаях человек остается контагиозным и в периоде реконвалесценции.

При хронических инфекциях, для которых характерно либо непрерывное течение в манифестной форме, либо проявление в виде периодических рецидивов (фаз), заражение в первом случае возможно в любое время, во втором – чаще всего в первичной острой фазе и в период обострения или на определенных этапах (стадиях) болезни.

Носитель

Особый вариант инфекции – носительство патогенных микроорганизмов. Под носительством следует понимать такое состояние организма, при котором выделение во внешнюю среду возбудителей инфекционных заболеваний не сопровождается какимилибо клиническими проявлениями болезни. Подавляющее большинство носителей можно разделить на две основные группы.

1. Первая группа – постинфекционное носительство – лица, переболевшие инфекционным заболеванием, у которых клиническое выздоровление наступает раньше полного освобождения организма от возбудителя. Подобная категория носителей характерна для холеры, брюшного тифа и паратифов, бактериальной дизентерии, дифтерии, менингококковой инфекции, полиомиелита. Постинфекционное носительство, продолжающееся до 3 месяцев, называют острым, более 3 месяцев – хроническим.

2. Вторя группа – здоровое носительство невосприимчивого организма – лица, у которых не наблюдалось клинических проявлений инфекционного заболевания, но которые являются источником инфекции (выделяют возбудителя во внешнюю среду). Здесь можно выделить первичное (транзиторное) и вторичное (иммунное) носительство.

· Транзиторные носители, как правило, не опасны: они выделяют возбудителя в чрезвычайно небольших количествах, причем кратковременно.

· Вторичное (иммунное) носительство обеспечивается за счет иммунитета, который защищая от заболевания, не в состоянии обеспечить уничтожение возбудителя. Такой уровень иммунитета постепенно формируется в результате перенесенной в отдаленном периоде манифестной формы заболевания или многократной встречи с возбудителем в небольших дозах, не вызывающих манифестных форм заболевания. Фактором, приводящим к возможному вторичному носительству, является вакцинация при неполноценности формирующегося поствакцинального иммунитета. Вторичное (иммунное) носительство представляет большую эпидемическую угрозу в связи с невозможностью выявления без наводящих эпидемиологических данных или специальных лабораторных исследований. При некоторых нозологических формах заболевания возникают практически только в результате заражения от вторичных (иммунных) носителей (дифтерия, менингококковая инфекция, брюшной тиф и др.).

Эпидемиологическое значение различных категорий больных (с клинически выраженными и атипичными формами) и носителей зависит не только от особенностей патогенеза болезни, но также от конкретных особенностей обстановки, в которой находится источник инфекции. Например, опасность больного брюшным тифом для окружающих резко возрастает, если он работает на пищевом предприятии или учреждении централизованного водоснабжения.

Резервуар инфекции

Инфекционные болезни возникают при внедрении в организм специфического возбудителя, способного, как всякий живой микроорганизм, сохраняться только при непрерывном размножении. Возбудитель существует лишь при перемещении и смене хозяев. В жизненном цикле возбудителей инфекционных болезней наблюдают смену среды обитания. Наибольшее значение имеет та среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид. Она известна как специфическая, главная среда обитания, или резервуар.

Резервуар инфекции – совокупность биотических и абиотических объектов, являющихся средой естественной жизнедеятельности паразитического вида и обеспечивающих существование его в природе (Ледерберг Д., 1997).

Им может служить человек, млекопитающие, членистоногие, растения, почва и иные субстраты (или их комбинация), в которых инфекционный агент живет и размножается. Резервуар возбудителя в природе характеризуется совокупностью факторов, обеспечивающих сохранение микроорганизмов как биологического вида не только путем циркуляции среди хозяев (популяций человека, популяции животных), но и путем резервации в межэпидемические или межэпизоотические периоды.

В зависимости от типа резервуара микроорганизмов, вызываемые ими инфекционные болезни делят на

· антропонозы,

· зоонозы и

· сапронозы.

Резервуар возбудителей антропонозов – человеческая популяция. Существование антропонозов обеспечивает непрерывная передача возбудителя от человека к человеку. Животные к возбудителям антропонозов, как правило, не восприимчивы. Характерная черта антропонозов – узкая видовая специализация, как возбудителя, так и хозяина инфекции, способная возрастать в ходе сопряженной эволюции.

При антропонозах эпидемиологическая опасность источника инфекции зависит от дозы выделяемого из организма возбудителя, его вирулентности и степени врожденной и приобретенной резистентности организма человека, а характер и сроки контагиозности – от особенностей патогенеза при каждой нозологической форме.

Резервуар возбудителей зоонозов – популяции определенных видов животных. Являясь во многих случаях истинными паразитами сравнительно небольшого количества видов (непосредственных их хранителей), возбудители зоонозов способны поражать очень большое число позвоночных. Высокая экологическая пластичность позволяет возбудителям иметь разных хозяев и легко допускает их смену.

Группа зоонозных инфекций обширна. Источниками инфекции могут быть как больные животные, так и носители возбудителя. Распространение болезней среди животных – эпизоотический процесс, может носить характер, как спорадической заболеваемости, так и эпизоотии. Заболеваемость животных, свойственная данной местности, называется энзоотической или энзоотией.

Возбудители зоонозов способны в ряде случаев поражать человека. Однако сам человек играет случайную роль в процессе циркуляции и резервации возбудителя, не становясь обязательным условием его существования в природе, т.е. являясь биологическим тупиком. Эпидемиологическую опасность для людей представляет большой круг животных: млекопитающие, птицы, в отдельных случаях рептилии и рыбы, как дикие, так и сельскохозяйственные и домашние.

Человек, заразившись от животного, может стать источником инфекции для других восприимчивых людей. Эта группа инфекционных болезней обозначена как необлигатные зоонозы(зооантропонозы), например сальмонеллез, иерсиниоз.

В ряде случаев человек, заболевший зоонозной инфекцией, не является источником инфекции для других людей, такие инфекционные болезни называют облигатными зоонозами, например бруцеллез, ящур, клещевой энцефалит, лептоспироз, туляремия и др.

Среди млекопитающих особое эпидемиологическое значение имеют грызуны. Служа естественными хранителями многих видов возбудителей, патогенных для человека, грызуны могут жить в непосредственной близости от жилищ людей (полусинантропные) или в самих жилищах (синантропные) и в силу своих экологических особенностей теми или иными путями вступать в контакт с человеком. Эпидемиологическое значение грызунов заключается и в том, что их кровь служит пищей для многих видов кровососущих насекомых (клещей, блох, комаров и москитов). Последние, имея широкий круг хозяев среди позвоночных животных, могут нападать и на человека.

Резервуар возбудителей сапронозов – внешняя среда. Возбудители сапронозов обитают преимущественно в почве или воде (почвенные и водные сапронозы). Наряду с «чистыми» сапронозами, чьи возбудители не нуждаются в животном (человеческом) организме для своего существования, есть некая переходная группа инфекций, возбудители которых закономерно обитают как во внешней среде, так и в организме теплокровных. Возбудители зоофильных сапронозов (лептоспирозов, псевдотуберкулеза) помимо сапрофитного существования ведут паразитический образ жизни, причем их связи с животными в той или иной мере случайны.

Сапронозные инфекции характеризуются отсутствием какойлибо специализации возбудителя к человеку. Многие сапронозы вообще не имеют закономерного механизма передачи инфекции. Как правило, и человек, и теплокровное животное становятся биологическим тупиком для возбудителя, поэтому закономерной «цепной» передачи его от особи к особи не существует. С эпидемиологических позиций данный класс инфекций целесообразно разделить по природным резервуарам (основной среде обитания) возбудителей, определяющим специфику эпидемического проявления разных сапронозных инфекций.

Механизм передачи

Механизм передачи – эволюционно выработанный способ перемещения возбудителя из одного организма хозяина в другой, обеспечивающий ему поддержание биологического вида.

Механизм передачи возбудителя реализуется через три фазы:

1. фазу выведения (выделения) из зараженного организма;

2. фазу циркуляции во внешней среде;

3. фазу внедрения в очередной организм.

Все три фазы механизма передачи носят четкий специфический характер: фаза выведения зависит от локализации возбудителя в организме, вторая фаза – это попадание и нахождение паразита только в тех объектах внешней среды, которые могли быть контаминированы материалом первой фазы и, наконец, третья фаза определяется спецификой объектов внешней среды, обеспечивающих проникновение паразита в ткани, к которым он адаптирован.

Фаза выведения возбудителя из зараженного организма (1-я фаза) непродолжительна и соответствуют времени выброса тех или иных субстратов из организма (капелек слизи из дыхательного тракта при кашле или чихании, фекальных масс при дефекации и т. д.).

Фаза внедрения (3-я фаза) возбудителя по первичной) локализации так же непродолжительна и представляет восприятия этих выделений (при вдохе, при питье зараженной воды или приеме контаминированной пищи и т. д.). В некоторых случаях при развитии инфекционного процесса возможно через какое-то время проникновение паразита в ткани, находящиеся за пределами основной (первичной) локализации.

Подобное имеет место,

· во-первых, при усложненном патогенезе, отражающем особенности приспособления паразита в процессе эволюции к жизни в организме хозяина. Так, например, при брюшном тифе после заражения и первичного размножения возбудителя в слизистой оболочке тонкой кишки он через лимфатическую систему проникает в кровь, в которой продолжает размножаться, затем, фиксируясь в купферовских клетках печени, начинает выделяться через желчные ходы вновь в кишечник. При аскаридозе высвободившиеся в просвете кишечника из заглоченных яиц инвазионные личинки проходят сложный миграционный процесс (стенка кишки, кровь, альвеолы, дыхательные пути, глотка, кишечник, где, наконец, происходит созревание половозрелых гельминтов). Во всех случаях такого усложненного патогенеза паразит в заключительной фазе должен обязательно достичь первичной (основной) локализации. Только в этом случае реализуется механизм передачи.

· во-вторых, проникновение паразита в ткани, находящиеся за пределами основной (первичной) локализации, возможно при осложнении течения инфекционного процесса. Это возможно, если в организм попадают высоковирулентные расы паразита, или существенно ослабляются защитные возможности хозяина (снижение общей резистентности, иммунодефицит), или совмещаются оба эти фактора. Среди тканей, в которые случайно попадает паразит, могут быть такие, в которых возбудитель находит весьма благоприятные условия для вегетирования. При этом возможно серьезное поражение тканей вторичной локализации. Так, при менингококковой инфекции изредка возможно развитие генерализованных форм – цереброспинального менингита, энцефалита, менингококкемии (основная локализация возбудителя – слизистая оболочка носоглотки). При полиомиелите возможно необратимое поражение серого вещества спинного мозга, хотя основная (первичная), причем, как правило, безобидная, локализация – клетки слизистой оболочки тонкой кишки. Важно отметить, что подобная вторичная локализация для сохранения паразитического вида не имеет никакого значения, поскольку она не обеспечивает выход паразита во внешнюю среду (вторичная локализация тупиковая). Но, вторичная локализация часто определяет тяжесть болезни, поэтому при таких нозологических формах объектом внимания, как правило, оказывается не первичная, а вторичная локализация.

Во второй фазе возбудитель попадает в объекты внешней среды, в которых он может сохраняться и с помощью которых обеспечивается реализация третьей фазы. Такие объекты внешней среды называются факторами передачи.

Факторы передачи – элементы внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя от одного организма к другому.

Выделяют шесть таких обобщенных элементов внешней среды:

1. воздух;

2. пища;

3. вода;

4. почва;

5. предметы обихода, быта и производственной обстановки;

6. живые переносчики.

Во второй фазе возможно участие одного или эстафеты факторов передачи. Факторы передачи, на которые возбудитель попадает при реализации первой стадии механизма передачи, называют первичными. Факторы передачи, доставляющие возбудитель в заражающийся организм, называют конечными.

В тех случаях, когда первичный фактор передачи не может выполнять функцию конечного фактора, в механизм передачи включаются промежуточные факторы, доставляющие возбудитель с первичных факторов на конечные. В подобных случаях говорят о различных путях передачи.

Пути передачи – совокупность элементов внешней среды, обеспечивающих перенос возбудителя из одного организма в другой. Если наблюдается участие эстафеты факторов передачи, то путь обычно обозначают по конечному фактору (водный путь, пищевой путь и т. д.). В эпидемиологической диагностике выявление конкретных факторов и путей передачи имеет большое значение, поскольку позволяет затем провести эффективные целенаправленные мероприятия.

Выделяют четыре основных механизмов передачи возбудителя от зараженного организма в заражающийся, в зависимости от локализации возбудителя в организме хозяина, путей и факторов передачи:

1. аэрозольный;

2. фекально-оральный;

3. трансмиссивный;

4. контактный.

Кроме этих четырех механизмов (горизонтальных), можно выделить вертикальную передачу и артифициальный (нозокомиальный) передачу.