Общий анализ крови(27.03.12)

История болезни

Больного М., 37 лет

Клинический диагноз:

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей левого и правого легкого в фазе обсеменения, МБТ (+). IА группа учета.

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

 

 

Куратор:

Студент 5 курса 9 группы

Солощенко А.А.

Дата курации: 27.03.2012-3.04.2012

 

Орел, 2012г

Паспортные данные

 

Фамилия, имя, отчество: Пациент М.

Пол: мужской

Возраст: 34 года

Семейное положение: холост

Профессия и место работы: разнорабочий

Место постоянного жительства: Орловская обл.

Дата поступления: 13.12.2011

Диагноз клинический:

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей левого и правого легкого в фазе обсеменения, МБТ (+). IА группа учета.

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

 

Жалобы

На момент поступления: кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, мокрота желтоватого цвета без запаха; потливость по ночам; сниженный аппетит; слабость; значительная потеря в весе в течение октябре-ноябре 2011 года (со слов пациента на 5 кг).

На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Заболевание началось в августе 2010 года, когда у пациента после переохлаждения поднялась температура до 39,8ºС, появился кашель. На фоне приема аспирина, парацетомола, таблеток от кашля температура стала колебаться от 37 до 38ºС, кашель не проходил, периодически стала отходить мокрота. В ноябре 2010 пациентка проходила профилактический мед. осмотр, где по данным флюорографии заподозрили туберкулезный процесс и направили в ОПТД для коррекции диагноза и лечения. В данный момент продолжает лечение в ОПТД в 1ЛО.

 

 

Anamnesis vitae:

Родился в Орловской области, в Кромском районе,с. Кутафино 1 ребенком по счету, рос и развивался соответственно возрасту и полу, образование среднее. В настоящее время женат, детей нет, у родственников туберкулеза не было.Работает разнорабочим на стройке. Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Вредные привычки: курит с 25 лет по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергоанамнез не отягощен, наследственность не отягощена.

Настоящее обследование

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Занимает активное положение в постели. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.Физическое развитие: правильного телосложения, астеник. Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

На животе 1 см

На груди 0.7 см

На спине 1 см

На бедре 1.5 см

На плече 1 см

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения - астенический. Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна. Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне. Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Дыхательная система.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Срединно-ключичная 6 ребро --------

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Сединно-ключичная 3 см -------

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Аускультация: Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см².

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

 

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Пищеварительная система.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: в пределах нормы.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Нервная система.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей левого и правого легкого.

Диагноз можно установить на основании

-жалоб (кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, мокрота желтоватого цвета без запаха; потливость по ночам; сниженный аппетит; слабость; значительная потеря в весе)

-данных анамнеза(заболевание началось в августе 2010 года, когда у пациента после переохлаждения поднялась температура до 39,8ºС, появился кашель. На фоне приема аспирина, парацетомола, таблеток от кашля температура стала колебаться от 37 до 38ºС, кашель не проходил, периодически стала отходить мокрота. В ноябре 2010 пациент проходила профилактический мед. осмотр, где по данным флюорографии заподозрили туберкулезный процесс и направили в ОПТД для коррекции диагноза и лечения. В данный момент продолжает лечение в ОПТД в 1ЛО)

-данных объективного осмотра(над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука.Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы).

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag

5. R-графия грудной клетки.

6. Анализ мокроты на МБТ.

7. ЭКГ.

 

 

Результаты исследований

Общий анализ мочи(27.03.12)

Показатель	Норма	Результат исследования
Цвет	соломенно-желтый	светло- желтый
Прозрачность	прозрачна	Полу -прозрачная
Удельный вес	1010-1030
Белок	«-»	«-»
Лейкоциты	0-6 в поле зрения (у женщин)	до3-х в поле зрение
PH	5-7

Заключение: изостенурия

Заключение по ЭКГ

Синусовая тахикардия.

Заключение по рентгенографии (5.12.2012)

С двух сторон в S_1,2,6 на фоне усиленного легочного рисунка определяются мелкоочагового характера диссеминации и крупные (до 6 см.) каверны в верхней доле левого легкого и небольших размеров (до 2,5 см.) правого легкого. Структура корня сохранена. Срединная тень не смещена. Апикально-плевральные наложения с обеих сторон.

От 13.02.2012

Левое легкое уменьшено в объеме. В верхних долях обоих легких многочисленные очаговые тени без четких контуров. Справа в S₁ полость до 1,5 см. Слева в S_1,2 группа близкорасположенных полостей, размером от 3,0 до 4,0 см., связанных широкой дорожкой с корнем легкого. Корень левого легкого и левый купол диафрагмы подтянуты вверх. Сердечная тень смещена влево.

Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого и правого легких в фазе обсеменения. В динамике изменения перифокальной инфильтрации и размеров полостей.

Лечение

Режим: общий

Стол: ОВД

Режимы химиотерапии, предложенной ВОЗ, различны в зависимости от категории больных.

1-я категория - впервые выявленные больные туберкулезом легких, с наличием деструкции или без нее, с обнаружением микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии мазка или посева, а также впервые выявленные больные с тяжелыми, распространенными формами легочного и внелегочного туберкулеза. Данная пациентка является больной с впервые выявленным туберкулезом и положительным результатом исследования на БК.

Для 1-й категории больных рекомендуется на 1-м этапе (2-3 мес) в условиях стационара лечение проводить 4 наиболее активными противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол) в сочетании с патогенетическими методами лечения. В дальнейшем тактика химиотерапии меняется в зависимости от результатов лечения.

В случае закрытия полостей распада, прекращения бактерио-выделения больной переводится на 2-й этап лечения (в санаторных либо амбулаторных условиях) 2 противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин) ежедневно или три раза в неделю, продолжительность данного этапа лечения составляет 4 мес. На 2-м этапе возможна и альтернативная схема химиотерапии, включающая в себя ежедневный прием изониазида в сочетании с этамбутолом или тиоацетазона в оптимальной дозе с учетом массы тела и возраста больного. Однако продолжительность альтернативной схемы химиотерапии должна составлять не менее 6 мес. Продолжительность 1-го и 2-го этапов лечения у выше указанной группы больных составляет 6-8 мес.

При сохранении полостей в легких или бактериовыделения через 3 мес 1-го этапа лечения отменяется стрептомицин, но продолжается интенсивное лечение в течение еще 1 мес, а затем больной переводится на 2-й этап лечения (изониазид + рифампицин или изониазид + этамбутол 3 раза в неделю). Продолжительность 2-го этапа лечения составляет не менее 5 мес. В зависимости от переносимости химиопрепаратов и характера чувствительности микобактерий туберкулеза у данной категории больных схема лечения требует коррекции каждые 3 мес. В случае сохранения деструкции в легких и отсутствия показаний к хирургическому лечению основной курс химиотерапии заканчивается через 9 мес из-за ее дальнейшей неперспективности. На 2-м этапе лечения и у данной категории больных может быть также использована альтернативная схема химиотерапии (ежедневный прием изониазида + тиоацетазон или изониазида + этамбутол), но продолжительность ее должна составлять не менее 6 мес.

Химиотерапия:

Isoniazidum 10% – 3,0 NaCl 0,9% – 100,0. в/в капельно, 5 дней в неделю.

Isoniazidum 0,3 в выходные дни

Rifampizinum – 0,45 после обеда

Pirazinamidum – 1,5

Streptomycine sulfate – 0,75 (в/м №60)

Изониазид (Isoniazidum). [ H ]

Гидразид изоникотиновой кислоты – кристаллический порошок белого цвета. Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза (особенно – быстроразмножающихся). В высоких концентрациях может оказывать бактерицидное действие.

Ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК, РНК, нарушает целостность стенки МБТ.

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови обнаруживается через 1,5-2 часа после приема внутрь; в течение 6-24 часов после приема разовой дозы он находится в крови в бактериостатической концентрации. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обнаруживается в разных тканях и жидкостях организма. Хорошо проникает в очаги экссудативного и казеозно-некротического воспаления. Выводится главным образом почками. При внутримышечном введении изониазид быстрее выделяется, и концентрация в крови существенно не превышает концентрации создаваемой при приеме препарата в одинаковых дозах внутрь.

Применяют изониазид для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при свежих, остро протекающих процессах. При назначении изониазида следует учитывать, что в организме разных людей эти препараты инактивируются с разной быстротой.

Принимают изониазид внутрь после еды. Суточная доза для взрослых составляет обычно 10 мг/кг, а при хорошей переносимости – 15 мг/кг. Детям назначают по 5-8-10 мг/кг в сутки. Для химиопрофилактики используют дозы 5-10 мг/кг. Внутривенно вводят медленно 0,2% раствор в дозе 10-15 мг/кг.

При применении изониазида могут наблюдаться побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, болевые ощущения в области сердца, кожные аллергические реакции. У быстрых ацетиляторов наблюдаются гепатотоксические реакции, у медленных – нейротоксические.

 

Рифампицин (Rifampizinum). [ R ]

Рифампицин кристаллический порошок коричнево-красного цвета, является полусинтетическим антибиотиком.

Подавляет развитие МБТ, резистентных к другим химиотерапевтическим средствам. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри- и внеклеточно МБТ. Действие основано на ингибировании ДНК-зависимой РНК-полимеразы и прекращении передачи бактериальных генов новым особям.

Рифампицин хорошо всасывается в кишечнике, хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2-3 часа. При менингитах проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается. Хорошо проникает через плацентарный барьер и поступает в плод. Препарат выводится из организма в основном печенью с желчью.

Препарат принимают внутрь за 30-60 минут до еды, один раз в сутки или внутривенно капельно. Суточная доза рифампицина для взрослых – 10 мг/кг, для детей 8-10 мг/кг, но не более 450 мг.

Побочные эффекты: диспепсические явления, дисфункция печени и поджелудочной железы. Противопоказан при беременности, грудным детям, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, при гепатите и при повышенной чувствительности к препарату.

 

Пиразинамид (Pirazinamidum). [ Z ]

Амид пиразинкарбоновой кислоты - белый кристаллический порошок.

Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на бактерии медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем, его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах. Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом.

Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови достигается через 1-3 часа после приема.

Суточная доза пиразинамида для взрослых 1, 5 - 2, 0 г, при хорошей переносимости до 2, 5 г в сутки. Принимают внутрь после еды по 1 г 2 раза (реже по 0, 5 г 3 - 4 раза) в день. Суточная доза для больных старше 60 лет и с массой тела до 50 кг - 1, 5 г. Детям назначают из расчета 0, 02 - 0, 03 г (20 - 30 мг) на 1 кг массы тела в сутки (суточная доза не более 1, 5 г).

При лечении пиразинамидом могут возникать аллергические реакции: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции и др. Возможны также диспепсические явления, ухудшение аппетита, головная боль, изредка - повышенная возбудимость, беспокойство. При длительном применении может оказывать токсическое действие на печень.

В процессе лечения пиразинамидом необходимо следить за функцией печени, проводя биохимические пробы (тимоловая проба, определение уровня билирубина, исследование глутаминощавелевокислой аминоферазы сыворотки крови и др.). При обнаружении изменений функции печени прекращают прием препарата. Для уменьшения токсического действия пиразинамида рекомендуется назначение метионина, липокаина, глюкозы, витамина В.

Имеются данные о задержке в организме под влиянием пиразинамида мочевой кислоты и возможности повышения в суставах болей подагрического характера, целесообразно поэтому определять содержание мочевой кислоты в крови.

Противопоказания: нарушение функции печени и подагра.

 

Стрептомицин (Streptomycine sulfate). [ S ]

Действует на внеклеточно расположенные и быстро размножающиеся бактерии. Эффект связан с подавлением синтеза белка на уровне рибосом в микробной клетке. Препарат плохо проникает в очаги туберкулезного поражения, спинномозговую жидкость.

Максимальная концентрация в крови достигается через 30 мин-1 час после внутримышечного приема. До 80% выводится с мочой.

Суточная доза для взрослых составляет обычно 16 мг/кг. Детям назначают по 15-20 мг/кг в сутки, но не более 0,5 мг/кг.

Противопоказания: поражения VIII пары черепных нервов, нарушения выделительной функции почек, тяжелые формы гипертонической болезни, ишемическая болезнь сердца, облитерирующий эндартериит, нарушения мозгового кровообращения; повышенная чувствительность к антибиотику.

 

Этамбутол (Ethambutol). [ E ]

Оказывает бактериостатическое действие преимущественно на популяцию быстроразмножающихся МБТ. Действует на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри- и внеклеточно МБТ.

Этамбутол хорошо абсорбируется из ЖКТ, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приема. Выводится, главным образом, с мочой.

Взрослым назначают в дозе 25 мг/кг массы тела/сут ежедневно. Возможно применение препарата в дозе 50 мг/кг массы тела 2-3 раза в неделю.

Детям старше 14 лет назначают в дозе 20-25 мг/кг массы тела/сут. Этамбутол принимают 1 раз/сут после завтрака.

Возможно: тошнота, рвота, потеря аппетита, головокружение, депрессия, аллергические реакции в виде кожной сыпи, расстройства цветового восприятия (в основном зеленого и красного цвета), уменьшение центральных и периферических полей зрения, возникновения скотом.

Противопоказания: неврит зрительного нерва; катаракта; диабетическая ретинопатия; воспалительные заболевания глаз; возраст до 14 лет; беременность; лактация (грудное вскармливание); повышенная чувствительность к препарату.

Этамбутол снижает остроту зрения, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении его пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими остроты зрения и повышенного внимания. При проведении длительной терапии необходимо регулярно контролировать функции зрения, картину периферической крови, а также функциональное состояние печени и почек.

 

Схема-HRZSE

А также:

Витамин Е 300 мг утром натощак - для улучшения метаболизма, уменьшения количества свободных радикалов.

Витамин С 0.1 г 2р/д - - для улучшения метаболизма, улучшения регенерации тканей

 

Дневники

27.03.12

Жалоб не предъявляет.Физиологические отправления в норме.

t – 36.7ºС,ЧД – 20 в мин, ЧСС – 98уд/мин, АД – 120/70мм рт ст

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Перкуторно над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука. Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.

Продолжает лечение.

 

29.03.12

Жалоб не предъявляет.Физиологические отправления в норме.

t – 36.6ºС,ЧД – 18 в мин, ЧСС – 77уд/мин, АД – 120/70мм рт ст

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Перкуторно над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука. Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.

Продолжает лечение.

 

31.03.12

Жалоб не предъявляет.Физиологические отправления в норме.

t – 36.8ºС,ЧД – 20в мин, ЧСС – 79уд/мин, АД – 120/75мм рт ст

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Перкуторно над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука. Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.

Продолжает лечение.

 

3.04.12

Жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение самочувствия. Физиологические отправления в норме.

t – 36.6ºС,ЧД – 19 в мин, ЧСС – 80 уд/мин, АД – 120/70мм рт ст

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Перкуторно над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука. Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.

Продолжает лечение.

 

 

Этапный эпикриз

Больной М, 34 лет, находится на стационарном лечении в ОПТД в 1ЛО с 13.12.2011 с диагнозом:

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей левого и правого легкого в фазе обсеменения, МБТ (+). IА группа учета.

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

При поступлении больной жаловался на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, мокроту желтоватого цвета без запаха; потливость по ночам; сниженный аппетит; слабость; значительную потерю в весе в течение октября-ноября 2010 года (со слов пациента на 5 кг). Из анамнеза:заболевание началось в августе 2010 года, когда у пациента после переохлаждения поднялась температура до 39,8ºС, появился кашель. На фоне приема аспирина, парацетомола, таблеток от кашля температура стала колебаться от 37 до 38ºС, кашель не проходил, периодически стала отходить мокрота. В ноябре 2010 пациент проходила профилактический мед. осмотр, где по данным флюорографии заподозрили туберкулезный процесс и направили в ОПТД для коррекции диагноза и лечения. Объективно было обнаружено:над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука.Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы. Были проведены исследования:ОАК- эозинофилия, моноцитоз, увеличенная СОЭ, Б/х крови- снижение концентрации альбуминов, повышение глобулинов, положительный СРБ, ОАМ- изостенурия, анализ мокроты на БК-положит., микроскопия мокроты-обильный рост колоний, R грудной клетки- Фиброзно-кавернозный туберкулез левого и правого легких в фазе обсеменения. В динамике изменения перифокальной инфильтрации и размеров полостей.

На фоне получаемой терапии больной отмечает улучшение состояния.

В данный момент пациент продолжает лечение в стационаре.

 

 

Список использованной литературы.

1. Васильев Н.А. Туберкулез – Москва, 1990.

2. Васильев Н.А. Фтизиопульмонология – Курск, 1995.

3. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.М. Туберкулез– Москва, 1990.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства– Москва, 1988.

 

 

 

 

История болезни

Больного М., 37 лет

Клинический диагноз:

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей левого и правого легкого в фазе обсеменения, МБТ (+). IА группа учета.

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

 

 

Куратор:

Студент 5 курса 9 группы

Солощенко А.А.

Дата курации: 27.03.2012-3.04.2012

 

Орел, 2012г

Паспортные данные

 

Фамилия, имя, отчество: Пациент М.

Пол: мужской

Возраст: 34 года

Семейное положение: холост

Профессия и место работы: разнорабочий

Место постоянного жительства: Орловская обл.

Дата поступления: 13.12.2011

Диагноз клинический:

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей левого и правого легкого в фазе обсеменения, МБТ (+). IА группа учета.

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

 

Жалобы

На момент поступления: кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, мокрота желтоватого цвета без запаха; потливость по ночам; сниженный аппетит; слабость; значительная потеря в весе в течение октябре-ноябре 2011 года (со слов пациента на 5 кг).

На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Заболевание началось в августе 2010 года, когда у пациента после переохлаждения поднялась температура до 39,8ºС, появился кашель. На фоне приема аспирина, парацетомола, таблеток от кашля температура стала колебаться от 37 до 38ºС, кашель не проходил, периодически стала отходить мокрота. В ноябре 2010 пациентка проходила профилактический мед. осмотр, где по данным флюорографии заподозрили туберкулезный процесс и направили в ОПТД для коррекции диагноза и лечения. В данный момент продолжает лечение в ОПТД в 1ЛО.

 

 

Anamnesis vitae:

Родился в Орловской области, в Кромском районе,с. Кутафино 1 ребенком по счету, рос и развивался соответственно возрасту и полу, образование среднее. В настоящее время женат, детей нет, у родственников туберкулеза не было.Работает разнорабочим на стройке. Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Вредные привычки: курит с 25 лет по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергоанамнез не отягощен, наследственность не отягощена.

Настоящее обследование

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Занимает активное положение в постели. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.Физическое развитие: правильного телосложения, астеник. Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

На животе 1 см

На груди 0.7 см

На спине 1 см

На бедре 1.5 см

На плече 1 см

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения - астенический. Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна. Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне. Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Дыхательная система.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Срединно-ключичная 6 ребро --------

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Сединно-ключичная 3 см -------

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Аускультация: Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см².

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

 

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Пищеварительная система.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: в пределах нормы.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом флюктуации не выя