Глава 33. Первая помощь при несчастных случаях и внезапных заболеваниях

 

Боль в животе. При внезапно и быстро развивающихся заболеваниях органов брюшной полости часто возникают осложнения (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), требующие немедленной хирургической помощи.

Симптомы, указывающие на ту или иную катастрофу в брюшной полости, носят название "острый живот". Наиболее распространенными заболеваниями брюшной полости, при которых можно говорить об "остром животе", являются острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, разрыв трубы при внематочной беременности.

Общими симптомами для большинства заболеваний данной группы являются острые боли в животе. Боль может возникнуть внезапно среди полного здоровья, она может начинаться исподволь и лишь через определенный промежуток времени принять острый характер. Вторым симптомом являются тошнота и рвота, которые иногда носят постоянный и неукротимый характер. У большинства больных при остром животе наблюдается задержка стула и неотхождение газов.

Для воспалительного процесса в брюшной полости характерны резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при ощупывании живота в области воспаленного органа. При внутрибрюшном кровотечении наряду с явлениями острого малокровия (бледность, слабость, головокружение, холодный пот, слабый частый пульс, снижение артериального давления) отмечается некоторое напряжение мышц живота.

Если больному с одним из острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости не будет оказана своевременная помощь, то развивается перитонит.

Первая помощь. Основная задача - немедленная транспортировка в хирургический стационар. До этого создать больному покой, на живот положить пузырь со льдом или холодной водой. Его нельзя кормить, поить, ставить очистительные клизмы, промывать желудок, давать слабительные средства, так как это может способствовать распространению воспалительного процесса. Категорически запрещается введение наркотических и обезболивающих средств, чтобы не затушевывать клиническую картину, что может привести к неправильному лечению.

 

Шок. Шок — это несоответствие уровня кровоснабжения потребности тканей, вызыва­ющее кислородную недостаточность на клеточном уровне. Шок может развиться при нарушениях в трех компонентах организма, обеспечивающих доставку кислорода и питательных веществ клеткам: сердце (насосе), сосудистой системе (кровеносных сосудах), объеме циркулирующей крови. Некомпенсированный шок вызыва­ет недостаточность функции органов и смерть.

Выделяют четыре вида шока (Коэн Ш.С., 2011).

· Гиповолемический (в результате потери крови или жид­кости).

· Кардиогенный.

· Сосудистый (связанный с перераспределением объема циркулирующей кро­ви; его подразделяют на септический, анафилактический и нейрогенный виды шока).

· Обструктивный (вызванный тампонадой сердца или напряженным пневмо­тораксом).

 

Гиповолемический шок развивается в результате острой кровопотери (гемор­рагический шок) или потери плазмы и межклеточной жидкости, и сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови.

Наиболее частые причины гиповолемического шока: кровотечение в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ); разрыв трубы при внема­точной беременности; тяжелые ожоги; обезвоживание в результате рвоты, диареи. Это наиболее частый вид шока при травме, возникающий в результате острой кровопотери (как явной, так и скрытой).

Симптомы ранней стадии гипово­лемического шока. Изменение уровня сознания. Этот простой, но надежный симптом появляется при развитии шока у бодрствующего пациента одним из первых. Его проявления: беспокойство, возбуждение или подавление функций центральной нервной системы, холодные кожные покровы, липкий пот, ортостатическая гипотония, умеренная та­хикардия.

Основные симптомы поздней стадии гиповолемического шока: значительные изменения сознания (вклю­чая кому), гипотония, значительная тахикардия.

При геморрагическом гиповолемическом шоке, развившем­ся у здорового взрослого человека, симптомы гипотонии проявляются только после потери до 30% всего объема крови. Лечение развивающегося шока необходимо начи­нать как можно быстрее, до снижения артериального давления.

 

Кардиогенный шок развивается при неэффективной работе сердца, приводящей к снижению СВ и неадекватному кровоснабжению тканей. В отсутствие интенсивной и высокотехнологичной терапии смертность достигает 70-90% (Коэн Ш.С., 2011).

Симптомы кардиогенного шока различаются в зависимости от причины сердечной недостаточности. Уменьшение СВ, стимуляция симпатической нервной системы, снижение перифери­ческого кровоснабжения проявляются неспецифически: холодными и липкими кож­ными покровами, снижением пульсового давления со слабым периферическим пуль­сом, утомляемостью, слабостью, гипотонией. Возможны изменения уровня сознания, тревожность, беспокойство, растерянность. Нередко отмечается застой по малому кругу, проявляющийся одышкой, затрудненным дыханием, хрипами (особенно в при­корневой области), тахипноэ, набуханием шейных вен; в более тяжелых случаях — отделением пенистой мокроты и цианозом.

 

Сосудистый шок возникает при расширении кровеносных сосудов. К гипотони­ческим шоковым состояниям относят септический, нейрогенный и анафилактичес­кий виды шока.

Массивные инфекции сопровождаются выбросом эндотоксинов, вызывающих расширение сосудов и септический шок.

При анафилактическом шоке острая аллергическая реакция запускает следующий каскад реакций: высвобождение гистамина, увеличение проницаемости капилляров, расширение артериол и венул.

При нейрогенном шоке в результате травмы спинного мозга повреждаются симпатические проводящие пути, что также приводит к расширению артериол и венул.

 

Таблица 33.1. Типичные клини­ческие проявления гипотонического шока (Коэн Ш.С., 2011)

Виды шока	Частота сердечных сокращений	Артериаль-ное давление	Специфичные проявления
Септический шок	Повышена	Снижено	Температура тела может быть как по­вышенной, так и нормальной
Анафилактический шок	Повышена	Снижено	Затруднение дыхания
Нейрогенный шок	Снижена	Снижено	Паралич в результате повреждения спинного или продолговатого мозга

 

Лечение септического шока начинают с обеспечения проходимости дыхательных путей и в/в введения жидкости, вазопрессоров, антибиотиков. До определения воз­будителя назначают антибиотики широкого спектра.

Этиотропная терапия анафилактического шока направлена на выявление и устра­нение антигена, вызвавшего аллергическую реакцию. Если шок вызван переливанием крови, его необходимо остановить. Если провоцирующий фактор — воздействие хи­мического препарата или вещества, его удаляют. Симптоматическая терапия состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, эффективного дыхания, кровообра­щения. При тяжелом шоке показаны высокопотоковая оксигенация и в/в введение по 0,1-0,5 мл раствора адреналина (1:10 000) каждые 5-15 минут. Также может понадо­биться введение антигистаминных препаратов.

В отличие от гиповолемического шока, вызываемого объемными нарушениями, нейрогенный шок обусловлен расширением артериол и венул. Объем крови доста­точный, но она протекает по значительно расширенному сосудистому руслу, что приводит к ее депонированию и развитию гипотонии.

Специфичное лечение состоит в придании пациенту горизонтального положения и в проведении инфузионной терапии; нередко для усиления вазоконстрикции и повышения АД требуется в/в введение вазопрессоров.

 

Ранние симптомы шока нередко едва заметны; необходимо про­являть бдительность, чтобы не пропустить их.

Шок всегда сопровождается риском ухудшения состояния пациента, поэтому его следует лечить незамедлительно, обычно кислородотерапией, введением жид­костей и/или инотропных/вазопрессорных препаратов (Коэн Ш.С., 2011).

 

Дыхательная недостаточность. Дыхательную недостаточность могут вызывать все состояния, связанные с нарушением дыхания и проходимости верхних и нижних дыхательных путей, а также нереспираторные заболевания.

Дыхательная недостаточность при заболеваниях верхних дыхательных путей (нарушении открытия голосовой щели и поражении вышележащих структур — гортани, языка, миндалин, язычка) и/или лица возникает при (Шэффер А.Ф., 2011):

· ларингоспазме;

· обструкции дыхательных путей инородным телом;

· термических/химических повреждениях;

· травме средней зоны лица;

· травме гортани или трахеи;

· ангионевротическом отеке;

· анафилактической реакции с отеком языка и верхних дыхательных путей;

· носовом кровотечении.

Дыхательная недостаточность при заболеваниях нижних дыхательных путей (структур ниже голосовой щели — трахеи, бронхов, альвеол, стромы легких) возникает при:

· эмфиземе;

· бронхите;

· пневмонии;

· бронхиальной астме;

· пневмотораксе;

· отеке легких;

· плевральном выпоте;

· ингаляционном поражении паренхимы легких токсинами (растворителями, аэрозолями);

· отравлении моноксидом углерода.

Нарушения дыхания могут быть следствием удушения, повешения, утопления, ин­фекционных заболеваний, инсульта, тяжелой митральной недостаточности, значительного аортального стеноза, инфекции легких. Дыхательную недостаточ­ность могут вызвать тяжелые метаболические нарушения и нервно-мышечные заболе­вания, такие как боковой амиотрофический склероз, миастения, синдром Гийена-Барре, травма спинного мозга, опухоль головного мозга, черепно-мозговые травмы.

 

Малозаметные симптомы нараста­ющей дыхательной недостаточности:

· Беспокойство.

· Возбуждение.

· Спутанность сознания.

· Неспособность лежать в горизонтальном положении или с немного приподня­тым головным концом кровати.

· Прогрессирующее снижение уровня сознания.

· Учащение дыхания и увеличение дыхательного усилия.

· Лихорадка, кашель с гнойной мокротой.

· Розовая пенящаяся слюна.

· Кровохарканье

 

Симптомы повышенного риска остановки дыхания:

· Брадикардия.

· Парадоксальные дыхательные движения.

· Потеря сознания.

 

Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью:

· Обеспечьте поступление 100% кислорода через дыхательную маску.

· Очистите дыхательные пути при помощи отсоса.

· Приподнимите изголовье кровати и снимите стесняющую одежду (и, при воз­можности, зубные протезы).

· Если пациент без сознания, положите его на спину и поверните голову так, что­бы максимально облегчить дыхание (или, при повреждении шейного отдела позвоночника, выдвиньте челюсть пострадавшего вперед).

 

Склонность детей к развитию респираторного дистресс-синдрома обусловлена особенностями их дыхательных путей. К признакам повышенной дыхательной нагрузки относятся (Томас Д.О., Мечем Н.Л., 2011):

- увеличение частоты дыхания;

- стридор (инспираторный или экспираторный);

- отсутствие или ослабление проведения дыхания;

- хрипы на вдохе или на выдохе;

- западение участков грудной клетки на вдохе;

- расширение крыльев носа при дыхании;

- храп;

- общая слабость.

Респираторный дистресс-синдром у детей чаще всего обусловлен патологией верх­них дыхательных путей, такой как круп, или нижних дыхательных путей — бронхиолитом или астмой. Астма — одна из наиболее частых болезней детского возраста.

 

Внезапные роды. Иногда приходится оказывать первую помощь женщинам, рожающим в домашних условиях, в поезде, самолете. Прежде всего необходимо позаботиться о создании асептических условий: тщательно вымыть и обеззаразить руки, продезинфицировать ножницы, приготовить стерильный бинт, положить в спирт (в настойку йода) крепкую нитку, тесемку. После того, как у родившегося ребенка перестанет определяться пульсация пуповины, ее перевязывают тесемкой в 5-10 см от пупка в двух местах, а затем между ними пуповину перерезают. Если ребенок не задышал, отсосав изо рта и носа резиновой грушей околоплодные воды, необходимо начать искусственное дыхание.