Больной 61 года, инженер-строитель, обратился к психиатру по настоянию сестры в связи с плохим самочувствием, подавленным настроением и резким снижением работоспособности.

Наследственность не отягощена, раннее развитие проходило без особенностей. Хорошо учился в школе, с отличием закончил строительный факультет Дальневосточного политехнического института. Был зачислен в аспирантуру, с удовольствием занимался преподаванием. Однако перед окончанием аспирантуры неожиданно потерял интерес к научной и преподавательской работе, не защитил диссертации. В течение полутора лет не мог устроиться на работу. В дальнейшем был зачислен в НИИ социологии, где работает по настоящее время. Женился в 30 лет, однако через 10 лет совместной жизни был оформлен развод. Поддерживает постоянные отношения с сыном 20 лет. Всегда был прилежен в работе, несколько замкнут, алкоголем не злоупотреблял.

Примерно за год до настоящей госпитализации весной почувствовал непонятную дрожь во всем теле. Испытывал беспокойство, стал хуже справляться с работой. К врачам не обращался, но летом все неприятные явления исчезли без лечения. Осенью возникло какое-то недомогание: тяжесть за грудиной и между лопатками, «внутреннее» ощущение слабости рук и ног. Нарушился сон: засыпал с трудом, за ночь 2—3 раза вставал, чтобы сходить в туалет, после 5 ч уже не мог заснуть. Беспокоил запор. Попросил сына отвести его к врачу. Терапевт при обследовании обнаружил язвенный колит вне обострения, уролог диагностировал простатит. В силу малой выраженности симптомов болезни специального лечения не проводилось — был рекомендован ноотропил, витамины, назначено снотворное средство. Однако состояние не улучшалось; за три месяца больной похудел на 5—6 кг. Зимой, несмотря на наличие соматического неблагополучия, продолжал работать. В марте почувствовал, что «голова вышла из строя», потому что перестал понимать научную литературу, которую должен был читать в связи с работой. Понял, что не сможет работать. Был напуган тем, что его уволят. Просил начальство разрешить ему работать на дому, но дома только лежал, ничего не мог делать. Долго отказывался от требований сестры обратиться к невропатологу или психиатру; считал, что сестра хочет от него избавиться, потому что «устала с ним возиться».

При поступлении высказывает недовольство госпитализацией, заявляет что он «никому не нужен». Сидит, опустив голову, на вопросы отвечает с некоторой задержкой. Винит себя во всем: «Это моя ошибка, что у меня никогда не было друзей», «Я сам ото всех себя изолировал», «Вот и сын мной тяготится. Что я ему могу дать? Только обуза…». Ест мало, не общается ни с кем в отделении. Днем не спит, сидит в скорбной позе в коридоре. Недоволен проводимым лечением: «Я в клинике почти две недели, а мне все так же плохо», «Чего меня лечить? Лучше бы убили: я бы тогда больше не надоедал врачам». Вместе с тем не просит о выписке: «Что я буду дома делать?! Я ведь сам ничего сделать не сумею и прокормить себя не смогу. Лучше сразу убейте!..».

Больному поставлен диагноз «МДП, депрессивная фаза» и назначен амитриптилин в возрастающих дозах, затем в связи с возникшими побочными эффектами (двоение в глазах, затруднение мочеиспускания) амитриптилин был заменен на лудиомил. Подавленность, тоска, раздражение сохранялись на фоне лечения более полутора месяцев, затем состояние начало резко меняться. Выписан в удовлетворительном состоянии, приступил к работе.

Маниакальные приступы даже при биполярном типе течения возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, инициативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Витальный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы; уходят из дому или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Поведение маниакальных больных настолько привлекает к себе внимание, что такое состояние редко остается не замеченным окружающими. Сами же больные редко сознают нелепость и хаотичность своих поступков; считают себя совершенно здоровыми, испытывают бодрость, прилив сил. При чрезвычайно выраженном маниакальном синдроме речь становится малопонятной («словесная окрошка»). Больные иногда теряют голос, но продолжают, несмотря на хрипоту, с жаром высказывать свои идеи собеседнику. В уголках рта скапливается слюна. Отмечаются нестойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Диагностика подобных расстройств обычно большой сложности не представляет. В состоянии мании больные, как правило, относятся к окружающим благожелательно и не допускают опасных действий. Лишь иногда короткое время наблюдаются смешанные состояния, при которых повышенная активность сочетается с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью (гневливая мания).

Большинство авторов отмечают внутреннюю неоднородность состояний, объединяемых под названием «маниакально-депрессивный психоз». Однако отсутствие четкого представления о природе данного заболевания не позволяет надежно выделить отдельные формы болезни. Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, проявляющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (биполярный тип), от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). (Наличие маний без депрессивных приступов встречается казуистически редко.) Однако следует учитывать, что резкой грани между данными типами болезни нет: иногда у больного первый гипоманиакальный эпизод возникает после 6—7 типичных депрессивных приступов.

Биполярное расстройство [F31] характеризуется периодическим возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов.

Данный тип течения характерен примерно для ¹/₃ больных МДП. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. Отмечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10— 15 раз чаще, чем лица без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 % и 60—70 % соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, лиц с высшим образованием.

Средний возраст возникновения заболевания — 30 лет, однако реально встречаются случаи как раннего (до 20 лет), так и позднего начала. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрессивным (в 65—75 % случаев), нередко он характеризуется максимальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до нескольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может служить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.

Монополярная депрессия [F33] характеризуется периодически возникающими депрессиями без маниакальной фазы. Количество таких больных примерно в 2 раза превышает число больных с биполярным течением.

Женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Хотя связь с наследственностью подтверждается большинством авторов, она не столь очевидна, как при биполярном расстройстве. Преморбидные особенности личности больных также не очерчены отчетливо.

Заболевание начинается несколько позже, средний возраст ко времени дебюта — около 40 лет, хотя нередко заболевание начинается существенно позже. От 25 до 40 % больных переживают только один болезненный эпизод в течение жизни [F32], У большинства больных наблюдаются повторные приступы, причем с течением времени их продолжительность и частота возрастают. Считается, что у мужчин прогноз несколько хуже, чем у женщин.

Циклотимия [F34.0] — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживаются лица с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15—20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У Уз больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения как личностную черту, объединяя их в классе F34.0. Большое внимание уделяют дистимии [F34.1] — стойкому снижению настроения (см. 22.2.8).

Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания (например, при течении по типу continua) являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвижению по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологического развития некоторых черт личности (нарастания замкнутости, чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии.