Хронический активный гепатит

Хронический активный гепатит характеризуется:

– пограничными (по периферии дольки на границе с портальными трактами) и мостовидными (некроз двух долек с вовлечением портального тракта, лежащего между ними) некрозами;

– инфильтрацией портальных трактов и паренхимы печени;

– высоким риском развития цирроза печени.

Микроскопически достоверным признаком ХАГ являются пограничные некрозы, которые являются результатом воспалительной деструкции клеток печени, расположенных рядом с воспаленным портальным трактом. Это приводит к постепенному уменьшению числа клеток в дольке и нарушении нормальной архитектоники печени. Иногда при биопсии обнаруживаются специфические признаки, указывающие на причину ХАГ: гиалин Мэллори при алкоголизме, большое количество плазмоцитов и “розеток” из набухших эпителиальных клеток при “люпоидном” нефрите.

Морфологические признаки вирусного гепатита (маркеры):

достоверные:

ü HBs-Ag и HBc-Ag;

ü вирус гепатита или его частицы;

недостоверные:

ü гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов;

ü ступенчатые, мостовидные некрозы;

ü тельца Каунсильмена;

ü матово-стекловидные гепатоциты;

ü инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущетсвенно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ;

ü пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;

ü гепатоциты окрашенные орсеином.

Алкогольный гепатит

Алкоголь (этиловый спирт) является частой причиной острого и хронического повреждения печени. Поражение печени происходит в результате следующих механизмов:

– клетки печени начинают извлекать энергию из более доступного источника – алкоголя, при этом останавливаются процессы окисления жирных кислот, которые являются источником энергии в норме, в результате чего они накапливаются в клетке, т.е. развивается жировая дистрофия;

– алкоголь, являющийся по сути дела токсином, накапливаясь в клетке, приводит к ее повреждению, развивается воспалительная реакция вокруг погибших клеток;

– алкоголь стимулирует выработку коллагена, что ведет к фиброзу, который в первую очередь наблюдается в портальных трактах и/или терминальных венулах.

Морфологические критерии:

ü некрозы, гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов;

ü алкогольный гиалин в цитоплазме гепатоцитов (гиалин Мэллори);

ü фиброз портальной и внутридольковой стромы, перестройка структуры печени;

ü в воспалительном инфильтрате выявляются полиморфноядерные лейкоциты;

ü нарушение архитектоники печени: портальный, а затем общий цирроз печени.

Подсчитано, что алкогольный цирроз развивается при ежедневном употреблении в течение 5 лет более 120 г этилового спирта для мужчин и 90 г – для женщин.

Жировая дистрофия наиболее выражена в гепатоцитах, которые расположены вокруг центральной вены. Она является неспецифическим изменением, т.к. наблюдается и при другой патологии печени. Более специфичным является накопление в гепатоцитах гиалина Мэллори, который образуется в результате накопления промежуточных филаментов. Иногда развивается острое воспаление, которое является неблагоприятным прогностическим фактором, т.к. обычно оно предвещает быстрое развитие цирроза печени.

Аутоиммунный "люпоидный" гепатит

"Люпоидный" гепатит чаще встречается у женщин и микроскопически характеризуется наличием большого количества плазматических клеток и образованием набухшими гепатоцитами розеток. Данное состояние не имеет никакого отношения к системной красной волчанке, однако при нем также обнаруживаются аутоантитела к специфическому печёночному протеину (LSP) гепатоцеллюлярных мембран, титр которых коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и показателями биохимических изменений крови. Также часто обнаруживаются антитела против гладкомышечных клеток. Также обнаруживается повышение концентрации IgG и трансаминаз в крови.

Морфологические критерии аутоиммунных гепатитов:

ü морфологическая картина соответствует хроническому гепатиту высокой степени активности;

ü в портальных трактах появляются лимфоидные фолликулы, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулёмы;

ü в лимфомакрофагальном инфильтрате большое количество плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, которые можно выявить на мембранах гепатоцитов с помощью иммуногистохимических методов.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Печень обладает значительной регенераторной способностью, поэтому даже после обширного поражения печени может быть восстановлена нормальная архитектура и функция ее. Однако если поражение клеток повторяется многократно или возникают сильные нарушения архитектуры, например, после мостовидных некрозов, развивается цирроз печени.

Цирроз печени – заболевание неспецифическое; оно является конечной стадией заболеваний, приводящих к хроническому повреждению клеток печени. Цирроз печени – состояние нереверсивное, при нем наблюдается нарушение архитектуры печени в виде фиброза и узловой регенерации. Количество соединительной ткани резко возрастает и клетки печени не формируют ацинусы и дольки, а регенерируют в виде узелков, не имеющих правильной структуры дольки.

Классификация. Цирроз печени классифицируется по морфологическому и этилогическому принципу. По морфологическим признакам цирроз классифицируется на:

1. мелкоузловой – узлы до 3 мм в диаметре;

2. крупноузловой – узлы более 3 мм в диаметре.

Наиболее часто причиной мелкоузлового цирроза является алкоголизм. При крупноузловом циррозе, независимо от причины, наблюдается повышение риска развития рака печени.

По этиологическому принципу циррозы делятся на:

1. вирусный (вирусный гепатит В и С);

2. алкогольный;

3. при гемохроматозе;

4. аутоиммунный (“люпоидный” гепатит и первичный билиарный цирроз);

5. в результате обструкции желчевыводящих путей;

6. при болезни Вильсона.

Если выяснить причину невозможно, говорят о “криптогенном” циррозе, однако по мере развития науки все меньше случаев попадают в данную группу.

Морфологические признаки цирроза:

v нарушение долькового строения печени;

v дистрофия гепатоцитов (гидропическая, баллонная, жировая);

v некроз гепатоцитов;

v наличие узлов регенератов – ложных долек (усиление регенерации, наличие митозов и амитозов гепатоцитов);

v диффузный фиброз (разрастание соединительной ткани).

Различают три морфогенетических типа цирроза:

1. постнекротический;

2. портальный;

3. смешанный.

Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещены плотной рубцовой тканью. Патогномоничным морфологическим признаком для этого цирроза является сближение портальных триад и центральных вен. Ложные дольки состоят из новообразованной печеночной ткани и содержат множество многоядерных печеночных клеток. Для гепатоцитов характерны белковые дистрофии, липиды в них обычно не выявляются. Отмечается холестаз, пролиферация холангиол. Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотная, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздами. Это крупноузловой цирроз. Для него характерны ранняя гепатаргия (печеночная недостаточность) и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопической картины – тонкопетлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек. При этом циррозе микроскопически чаще всего выявляются признаки хронического воспаления и жировая дистрофия гепатоцитов. Макроскопически печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая. Это мелкоузловой цирроз. Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), чаще всего при хроническом алкоголизме. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотная, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая либо мелкозернистая. При вторичном билиарном циррозе, обусловленном обструкцией желчных путей камнем, опухолью, или инфекцией желчных путей и развитием халангита (холангитический цирроз), печень увеличена, плотная, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.

Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза.

Внепеченочные признаки цирроза печени:

q желтуха;

q геморрагический синдром;

q склероз воротной вены (как результат портальной гипертензии расширение и истончение порто-кавальных анастомозов);

q асцит;

q спленомегалия.

При развитии гепаторенального синдрома выявляется иммунокомплексный гломерулонефрит и известковые метастазы. В головном мозге дистрофические изменения нейронов.

Первичный билиарный цирроз

Название данного заболевания является неточным, однако, оно все еще широко применяется. Более точным является хронический негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90% больных – женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Встречается заболевание довольно редко: 3,7–14,4 случаев на 100000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.

Заболевание развивается по следующим стадиям:

I. аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков, вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках наблюдается набухание выстилающего эпителия и разрывы базальной мембраны;

II. затем развивается холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков, которые необходимы для замены разрушенных;

III. развиваются нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза клеток печени, на месте которых развивается фиброз;

IV. развитие цирроза печени.

На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с желчью.

В дополнение к гистологическим изменениям наблюдаются следующие признаки заболевания:

v повышение в плазме уровня щелочной фосфатазы и IgM;

v антимитохондриальные антитела в плазме;

v зуд кожи, желтуха и ксантелазмы;

v повышение риска развития язв 12-перстной кишки в результате снижения содержания в кишке щелочных компонентов желчи;

v развитие остеопороза и остеомаляции в результате нарушения всасывания витамина D из-за недостатка желчных кислот и стеатореи.

Осложнения. Наиболее важными являются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и печеночноклеточный рак.

В результате печеночной недостаточности наблюдается снижение синтеза альбуминов, факторов свертывания крови и других белков крови. Нарушается разрушение эндогенных продуктов, таких как гормоны, азотсодержащих веществ и т.д. Развивается энцефалопатия в результате нарушения детоксикации азотсодержащих веществ, синтезируемых бактериями в просвете кишечника; которые действуют как медиаторы (“ложные нейротрансмиттеры”) в ЦНС. Часто развивается почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

В результате нарушения разрушения стероидных гормонов развивается вторичный альдостеронизм, который проявляется задержкой жидкости и ионов натрия, а у мужчин исчезают вторичные половые признаки, развивается гинекомастия в результате гиперэстрогенемии. Также в результате гиперэстрогенемии развиваются “сосудистые звездочки” на коже.

Цирроз печени является наиболее распространенной причиной портальной гипертензии. При циррозе портальная гипертензия (>7 мм рт.ст.) возникает в результате комбинации следующих факторов: повышенного кровотока в портальной вене, повышенного сопротивления в сосудах печени, артерио-венозного внутрипеченочного шунтирования. В результате портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен, а также развивается асцит. Варикозное расширение вен пищевода является наиболее опасным осложнением, т.к. тонкие вены пищевода легко разрываются, в результате чего развивается порой фатальное кровотечение. Также характерно расширение вен на передней брюшной стенке в виде “головы медузы Горгоны”. Еще одним грозным осложнением портальной гипертензии является тромбоз портальной вены.

Цирроз печени является предопухолевым состоянием; при нем повышается риск развития печеночноклеточного рака. Опухоль часто является мультифокальной.

РАК ПЕЧЕНИ

Рак печени является одним из наиболее тяжёлых заболеваний, которое встречается от 0,4% до 3% всех вскрытий, а в 1,7% случаев становится первопричиной смерти. Максимальная поражаемость людей – в возрасте от 40 до 50 лет. В структуре онкопатологии первичный рак печени занимает седьмое место. Наиболее часто в печени диагностируются неоплазмы печёночно-клеточного происхождения и составляют порядка 80% случаев, холангиоцеллюлярный рак печени – второй по частоте встречаемости всех первичных незрелых эпителиальных новообразований этой локализации и выявляется в 10% случаев от всех первичных раков печени.

В настоящее время наметилась тенденция повышения уровня заболевания печёночными карциномами. Это связано не только с ухудшением экологической обстановки, сколько с ростом опыта клинической диагностики и лечения ряда патологических состояний печени, которые рассматриваются как предраки (гепатит, цирроз). Продолжительность жизни больных с нелечённым первичным раком печени, на сегодняшний день, остаётся крайне низкой и варьирует от 2 недель до 8 месяцев с момента установления заболевания и зависит от клинической стадии болезни, гистологической структуры опухоли, наличия сопутствующей патологии.

Многие вопросы прогноза при первичных печёночных карциномах остаются дискутабельными, комплексного клинико-морфологического подхода к решениюпроблемы нет, а прогноз холангиоцеллюлярного рака печени не изучен.

Клиническая характеристика.

1. Гепатоцеллюлярный рак.

Среди людей, страдающих печеночно-клеточным раком преобладают больные мужского пола, причём соотношение мужчин и женщин равно 1,8:1. Наибольшая поражаемость мужчин наблюдается в возрасте 40-60 лет, а женщин в 60 – 70 лет. Рак печени гепатоцеллюлярного происхождения гораздо чаще развивается на фоне предшествующей патологии печени (72,7%) и только в 27,3% случаев поражает интактную печень. Среди предраковых заболеваний печени доминируют цирроз печени и хронический вирусный гепатит В и С, которые выявляются в 58% и 38% наблюдений соответственно. Для этого гистотипа гепатокарциномы характерна массивная анатомическая форма (опухоль в виде крупного узла), которая верифицируется более чем в 50% случаев рака. Также для печеночно-клеточного рака патогномонично и поражение одной доли печени (73,7%), чаще правой (60,6%). Немаловажным является и то, что метастазы опухоли обнаруживаются лишь в половине случаев онкологического заболевания.

Морфологическая характеристика гепатоцеллюлярного рака печени.

Среди первичных карцином печени гепатоцеллюлярного генеза псевдожелезистый (ацинарный) вариант обнаруживается у 15% больных, плеоморфный – у 21%, светлоклеточный – у 9%, трабекулярный – у 55%.

При трабекулярном варианте опухолевые клетки выглядят крупнее нормальных гепатоцитов; они складываются в трабекулы различной толщины, разделённые синусоидами, выстланными уплощённым эндотелием. Прогноз для жизни пациентов самый благоприятный – продолжительность жизни 8,1 месяца.

Псевдожелезистый вариант характеризуется наличием разнообразных железисто-подобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просвете желчь, кистозно-расширенных детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулом щитовидной железы. У больных с этим гистологическим вариантом печеночно-клеточного рака нами определён неблагоприятный прогноз – продолжительность жизни составляет 1,6 месяца.

Немного чаще встречается плеоморфный вариант, для него характерен выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, наличие причудливых гигантских и многоядерных клеток. Это самый злокачественный гистологический тип печёночной неоплазмы и больные с ним живут менее 1 месяца.

Иногда определяется светлоклеточный вариант. Этот вид рака гепатоцеллюлярного происхождения представлен опухолевыми клетками, цитоплазма которых богата гликогеном и липидами, что придаёт опухоли сходство со светлоклеточным раком почки. Продолжительность жизни пациентов составляет 7,8 месяца.

1. Холангиоцеллюлярный рак печени.

Холангиогенная карцинома печени поражает преимущественно людей женского пола (1,2:1) в возрасте 60-70 лет. Пик заболеваемости мужчин этой неоплазмой в более раннем возрасте – 30 – 40 лет. Холангиокарцинома печени на европейской части России чаще сочетается с циррозом печени (35%) и желчно – каменной болезнью (13%), а в 50% случаев развивается в непоражённой печени. Каждая четвёртая опухоль холангиогенного строения имеет диффузную анатомическую форму (множество мелких, размером несколько миллиметров, узелков), и в более чем в 53% наблюдений поражает обе доли печени. Неоплазмы печени холангиоцитарного происхождения склонны к метастазированию (69%), а в каждом десятом случае диагностируются отдалённые метастазы в лёгкие, кости и другие органы.

Злокачественные опухоли печёночно-клеточного генеза, в отличие от холангиокарцином печени, имеют более благоприятное клиническое течение и, следовательно, более доступны для хирургического лечения.

Морфологическая характеристика холангиоцеллюлярного рака печени.

Среди печёночных карцином холангиогенного происхождения микротубулярный вариант устанавливается в 62% случаев, а макротубулярный – в 38%. Микротубулярный вариант представлен опухолевыми клетками преимущественно цилиндрической формы, формирующие тубулярные структуры, которые обычно разделены тонковолокнистой стромой. Средняя продолжительность жизни больных с этим гистологическим вариантом опухоли равна 1,3 месяца. Холангиокарциномы макротубулярного строения характеризуются более крупными уплощёнными или кубическими клетками, образующими трубчатые фигуры, которые разделены более-менее обширными полями зрелой коллагеновой стромы. Прогноз заболевания при этом гистологическом варианте рака благоприятнее, продолжительность жизни пациентов составляет 4,4 месяца.

ЛЕКЦИЯ №4. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК.

Болезни почек принято делить на две большие группы:

1. нефропатии;

2. другие заболевания почек.

Нефропатии представляют собой заболевания, в основе которых лежит двустороннее диффузное поражением почек. Исходя из структурно-функционального принципа, их разделяют на:

o гломерулопатии;

o тубулопатии.