Данных Status praesens objectivus

Органы пищеварения

 

Пальпация живота.

Живот мягкий, болезненный в правом, левом подреберьях, эпигастрии, грыжевых выпячиваний нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I.Лабораторные

1.ОАК

2.ОАМ

3.Холестерин крови

4.Сахар крови

5.Общий белок и белковые фракции

6.Анализ кала на скрытую кровь

7.Цитологическое исследование биоптата

8.Уреазный тест на НР

II. Инструментальные

1. ЭКГ

2. ФЭГДС

3. Узи-органов БП

III. Рентгенологические

1. Рентгенография грудной клетки

Дневник

Дата T 0C	Результаты исследования
21.10.16 36.7	Жалобы на боли в правом левом подреберьях, эпигастрии после приема пищи. Горечь и сухость во рту, тошноту изжогу, слабость. Сознание ясное. Кожа физиологичной окраски, слизистые влажные, бледно-розовые, чистые. Пульс 75/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные..Выслушивается нормальное бронхиальное и везикулярное дыхание. Хрипов нет.. Живот мягкий, боли в правом левом подреберьях
22.10.16 36.6	Жалобы на боли в правом и левом подреберьях, эпигастрии. Головные боли. Тошноту, слабость. Сознание ясное. Кожа физиологичной окраски, слизистые влажные, бледно-розовые, чистые. Пульс 75/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные..Выслушивается нормальное бронхиальное и везикулярное дыхание. Хрипов нет.. Живот мягкий, боли в правом левом подреберьях
24.10.16 36.8	Жалобы на слабость, тошноту, изжогу. Ослабленные Боли в подреберьях Сознание ясное. Кожа физиологичной окраски, слизистые влажные, бледно-розовые, чистые. Пульс 75/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные..Выслушивается нормальное бронхиальное и везикулярное дыхание. Хрипов нет.. Живот мягкий, слабо болезненный в подреберьях.
25.10.16 36.8	Жалоб нет. Сознание ясное. Кожа физиологичной окраски, слизистые влажные, бледно-розовые, чистые. Пульс 75/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные..Выслушивается нормальное бронхиальное и везикулярное дыхание. Хрипов нет.. Живот мягкий, безболезненный
26.10.16. 36.7	Жалоб нет. Сознание ясное. Кожа физиологичной окраски, слизистые влажные, бледно-розовые, чистые. Пульс 75/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные..Выслушивается нормальное бронхиальное и везикулярное дыхание. Хрипов нет.. Живот мягкий, безболезненный

 

Результаты дополнительного обследования

I. Лабораторные

1. Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,7*10¹²/л

Гемоглобин – 160 г/л

Лейкоциты – 5,0*10⁹/л

Эозинофилы – 1%

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 51%

Лимфоциты – 37%

Моноциты – 5%

СОЭ – 20 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

Общ. белок 65,0 г/л
АСТ 1,78 ммоль/л
АЛТ 3,13 ммоль/л
Билирубин 27 мкмоль/л
α1-2%

Α2-5%

Сахар 4,1 ммоль/л
Мочевина 6,73 ммоль/л

Креатинин 62,9 мкмоль/л

Холестерин-2,79 ммоль/л

 

3.Исследование мочи:

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – сл.мутная

Удельный вес – 1030

Реакция - кислая

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Эритроциты - 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения

Кристаллы – Окс. Са умеренно

 

Уреазный экспресс метод на НР

выявил инфицированность слизистой(++)

 

II. Функциональные

ЭКГ

Р – 0.1с

PQ – 0.12с

QRS – 0.08с

Ритм синусовый, проводимый. ЧСС - 73 уд. Мин. Признаки ГЛПС.

 

ФЭГДС

При ФЭГДС: слизистая оболочка истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф сглажен.Складки отсутствуют.

 

 

III.Рентгенологические

Рентгенография грудной клетки

Нормальные показатели при рентген.груд.клет.: в легких отсут.видимые очаговые и инфильтративные тени. Корни структурны. Контуры диафргамы не изменены. Реберно0диафргамальные синусы свободны. Патолог.теней в проекции легочных полей и мягких тканей не отмечается. Под куполами диафрагмы газ не обнаруживается.

 

Клинический диагноз:

Хронический гастрит типа В, ассоциир. С НР, стадии обострения.

Был выставлен на основании:

 

Жалоб при поступлении на:

Интенсивные боли в правом и левом подреберьях, эпигастрии, горечь и сухость во рту, отрыжка воздухом, тошноту и изжогу, слабость.

 

Данных Anamnesis morbi

 

Хр.гастритом страдает давно, около 10 лет. По данному поводу регулярно проходит курс амбулаторного и стационарного лечения с временным эффектом в ЦРБ г.Баксана. Стоит на «Д» учете у уч.врача Шогеновой. Последнее лечение проводилось около 6-8 месяцев назад. Настоящее ухудшение отмечает последние 3 дня, связывает с употреблением жирной, жареной пищи. В связи с болями была доставлена в приемное отделение.

Данные Anamnesis vitae

(Не информативен)