Приемы леопольда — левицкого.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ.

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА.

Определение размеров большого таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на спине, на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют 3 поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине и один прямой размер большого таза в положении на боку.

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25—26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между, наиболее отдаленными участками подвздошных костей, этот размер равен 28—29 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей; расстояние равно 31—32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) — расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Наружная конъюгата в норме равна 20-21см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно определить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90˚. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол — верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

 

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ.

Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более сложных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жалоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т.д.). Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.

Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т.д. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.

Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признаками являются:

1. слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину) у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;
2. функциональные изменения нервной системы: легкая раздражительность, обострение обоняния, слуха, плаксивость, замкнутость;
3. изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен па лице.
4. появление рубцов беременности (striae gravidarum).

К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать:

1. прекращение менструаций;
2. изменения во влагалище, матке и молочных железах;
3. лабораторные реакции.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данного симптома увеличивается если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки.

С наступлением беременности и по мере ее прогресспровання размеры матки меняются. Причем каждому сроку соответствует определенная величина матки.

Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 нед матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляется разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или может возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10 неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее во время исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.

Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практику акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бимануального исследования.

Признак Пискачека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца. Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.

Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 нед: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный гребневидный выступ не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на заднюю ее поверхность, и по консистенции не отличающийся от других отделов матки.

Признак Снегирева состоит в оплотневании мягкой беременной матки при ее пальпации.

Признак Горвица — Хегара появляется в ранние сроки беременности и заключается в том, что из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются.

Признак Гентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio.

Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех направлениях не передающийся на тело матки.

К достоверным признакам, которые с несомненностью свидетельствуют о беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной. Иными словами, чтобы, безусловно установить диагноз беременности необходимо обнаружить:

1. плод или его части;
2. сердечные тоны;
3. двигательную активность плода.

Крупные и мелкие части плода можно определить во второй половине беременности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16-й недели при помощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается пальпировать предлежащую часть плода.

Сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа.

К достоверным признакам беременности относят движения плода определяемые рукой акушера или другими объективными методами. Шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.

Таким образом, чтобы правильно ответить на вопрос, имеется ли у пациентки беременность, необходимо учесть данные анамнеза, оценить результаты объективного обследования, а при необходимости прибегнуть к специальным методам диагностики.

Лабораторные диагностические методы дают возможность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его β-субъединицы (β-ХГ).

Кольпоцитологическое исследование имеет, относительную ценность. Тим методом можно пользоваться при строго определенных условиях: у пациентки должна быть I или II степень чистоты влагалища. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пузырьковидных эксцентрично расположенных ядер. Клетки расположены группами: это навикулярный тип мазка. Подобная кольпоцитологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8-9 неделе беременности. Диагностическая ценность метода не превышает 65%.

В настоящее время существует много способов определения ХГ. Некоторые из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и чувствительности, предпочтение отдают радиоиммунолоническому методу количественного определения β-ХГ в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,5 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения β-цепи в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5-2,5 мин.

Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс - методы выявления ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 недели после зачатия (т.е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген - антитело.

В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген - антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода состовляет 2500 МЕ ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.

Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др.

Все лабораторные методы определения ХГ и β-ХГ высокоспецифичны: правильные результаты отмечаются в 92-100% случаев.

Самым распространенным аппаратным методом диагностики беременности в акушерстве является ультразвуковой. С помощью УЗИ не только выявляются достоверные признаки беременности (наличие эмбриона - плода, его шевеления и сердцебиения), но и осуществляют наблюдение за плодом до его рождения. Здесь уместно отметить что, использование современных приборов позволяет диагностировать беременность 2-3 недельного срока, зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4-5 нед, выявить двигательную активность с 7-8 нед, визуализировать головку плода с 8-9 нед.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (влагалищное) исследование. Оно является обязательной составной частью акушерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают вглубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на характер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивавается ее высота, наличие или отсутствие рубцов после травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности и особенно перед родами оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находится в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении, состоянии мягких родовых путей, приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достать мыс средним пальцем исследуемой руки, т. е. измерить диагональную конъюгату. Диагональная конъюгата – это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной коныогаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс не достижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12.5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величииу истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5 - 2 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенуза нерравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необязательны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0 – 3,5 см вычитают 1,5см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше 2 см, так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат, истинная будет значительно меньше диагональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедренным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менне 45° вычитают 1,5 см.

Зрелость шейки матки

Зрелость шейки маки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими механизмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, биохимическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимерализуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.

Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения состава основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно распостраняется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов созревания шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г.Г. Хечинашвили) различают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью зрелая» и «зрелая».

Существует упрощенная шкала оценки степени зрелости шейки матки, предложенная Е.Х. Бишопом.

 

Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х. Бишопу)

Признак	Баллы
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена по переферии, область внутреннего зева плотная	Мягкая
Длина шейки матки	Более 2 см	1 – 2 см	Менее 1 см
Проходимость шеечного канала	Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	Канал проходим до внутреннего зева	Канал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев
Положение шейки матки по отношени к проводной оси таза	Кзади	Кзади или кпереди	По проводной оси

Примечание:

0—2 балла— шейка «незрелая»;

3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»;

5—8 баллов — шейка «зрелая».

Рис. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: / - первый момент (сгибание головки); 2а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 26 - второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3 - третий момент (разгибание головки); 4а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 46 - четвертый момент (внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки закончен)

Подобный вариант биомеханизма родов наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов.

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Вставлению головки плода во вход в таз способствует прежде всего суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов уже оказывается фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед до родов. У первородящих, но повторнобеременных — к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз. У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагитальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди.

В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское вставление головки.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой пере­дней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной степени заднего асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синклитическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблю­дается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это положение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

2-й момент — сгибание головки. Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное подни­мается вверх. Затылок.опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, распола­гающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необхо­димая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается изби­рательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки.

Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма ро­дов.

3-й момент — крестцовая ротация. Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укреп­ления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобные и затылочную кости, и головка целиком опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посередине между симфизом и мысом.

Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опу­скание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.

4-й момент — внутренний поворот головки. Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоско­сть входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вра­щению с использованием крестцовой впадины.

Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и разме­рами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частыо обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» по­верхности — теменные бугры.

Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстилающими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представ­ляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обсто­ятельства благоприятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем по­вороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна, главным образом, мощная парная мышца, поднимающая задний проход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асим­метрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокращение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному дви­жению головки. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45 °. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

5-й момент — разгибание головки совер­шается в плоскости выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точксж.фиксации. Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120—130°. Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается са­мым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружно­стью, равной 32 см.

6-й момент — внутренний поворот туловища и на­ружный поворот головки. После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же, как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая со­вершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует пози­ции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, ли­чико — к левому бедру матери.

7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуется точка фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) пе­реднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли. Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кро­вянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание об­разуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.

Амниотомия

Амниотомия — искус­ственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока ее выполнения амниотомия может быть преждевременной, ранней, своевременной и запоз­далой. Это деление соответствует вариантам излития околоплодных вод. Таким образом, преждевремен­ной называется амниотомия, произведенная до на­чала родов. Если амниотомия выполнена в интер­вале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева, она относится к ранней. Своевременной называется амниотомия, про­изведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного раскрытия. При запоздалом выполнении амниотомии околоплодные воды изливаются во II периоде родов.

Показанием для преждевременной амниотомш является проведение родовозбуждающей терапии. Ранняя амниотомия выполняется по следующим показаниям: 1) плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой деятельности; 2) многоводие, так как перерастяжение матки при­водит к слабости родовой деятельности; 3) неполное предлежание плаценты требует вскрытия плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка плацентарной площадки и уменьшения кровотечения; 4) проведение родостимулирующей терапии при слабости родовой деятельности включает раннюю амниотомию, что повышает эффективность сокращающих матку средств; 5) заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем гестозе, гипертоническая болезнь, забо­левания почек служат показанием для ранней амниотомии, так как уменьшение объема матки имеет значение для нормализации гемодинамики.

Показанием для своевременной амниотомии является раскрытие маточ­ного зева на 7 см и более, т. е. конец I периода родов, когда плодный пузырь выполнил свои функции и его дальнейшее сохранение может при­вести к развитию патологических состояний (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности).

Амниотомия выполняется при влагалищном обследовании, обычно с помощью бранши пулевых щипцов. Для этого используется несколько за­тупленная бранша, которую вводят во влагалище между средним и указа­тельным пальцами, что исключает возможность травматизации инструмен­том мягких родовых путей. Прокол околоплодных оболочек производится на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность этого пособия (не травмируется кожа предлежащей части плода). В образовавшееся отверстие в

плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие посте­пенно расширяется, и воды медленно вы­пускаются. Быстрое излитие околоплод­ных вод при амниотомии, особенно при многоводии и неплотно прижатой пред­лежащей части плода, может привести к серьезным осложнениям — выпадению пуповины, патологическим вставлениям головки, изменению положения плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Эпизиотомия и перинеотомия

Оперативные пособия, заключающиеся в рассечении промежности, осуществляются с целью профилактики акушер­ского травматизма, укорочения II периода родов или с целью перинатальной охраны плода. Своевременное рассечение промежности предупреждаёт возникновение ее разрыва. При резаной ране ткани лучше восстанавливаются, лучше заживают и исход является более благоприятным. Показаниями для рассечения промежности в родах являются следующие: 1) угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправиль­ными вставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и т. п.; 2) признаки начавшегося разрыва, промежности также требуют выполнения ее рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего разрыва промежности; 3) необходимость укорочения II периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечение, слабость родовой деятель­ности, поздний гестоз, гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой сис­те