Затверджено наказ моз україни від 20. 07. 2005 № 365

Шифр за МКХ-10: N18 Хронічна ниркова недостатність

ТЕРМІНОЛОГІЯ

Хронічна ниркова недостатність (далі ХНН) – порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок (далі ХЗН), підгострозлоякісному гломерулонефриті або після гострої ниркової недостатності із тривалістю анурічного періоду понад 3 тижні.

Хронічне захворювання нирок - інтегральний діагноз, що характеризується морфологічними, функціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м² (термін введено National Kidney Foundation з 2002 року як еквівалент діагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина захворювання втрачає свою актуальність, класифікацію ХЗН наведено в додатку

 

2. Стадії ХЗН та ХНН

(адаптовано за Наумовою В.І., Папаяном А.В., 1991, EBPG, 2002, NKF 2003 та наказом МОЗ України №65/462 від 30.09.03.)

Стадія ХЗН	Стадія ХНН	ШКФ, мл/хв/ 1,73 м^2	Креатинін крові, ммоль/л	Максимальна відносна густина сечі
I	-	≥90	≤0,104	>1.018
ІІ	І (тубулярна)	≥90	≤0,104	≤1.018
І (компенсована)	89-60	0,105-0,176	<1.018
III	ІІ (субкомпенсована)	59-30	0,177-0,351	<1.018
IV	IІІ(некомпенсована)	29-15	0,352-0,440
V	ІV (термінальна або діалізна)	< 15	>0,440

Міжнародні еквіваленти стадій ХНН наведено в додатку 2, нормальні величини ШКФ – в додатку 3.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії:

- початок - поступовий

- переважання клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН (I-II), в подальшому - однотипове уремічне пошкодження органів та систем з варіаціями поєднання клінічних симптомів та їх вираженості

Основні можливі клінічні прояви:

· симптоми інтоксикації (в’ялість, втомлюваність, нудота)

· симптоми зміни об'єму рідини (ніктурія, зневоднення на фоні поліурії, набряки - при олігурії чи анурії, перикардит, плеврит, асцит, набряк мозку)

· скелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, ренальна остеодистрофія, остеопороз)

· ендокринні порушення (затримка росту і статевого розвитку, гіперпаратиреоз, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла, інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність)

· порушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія при поліурії та гіпертензія при олігурії, лівошлункова гіпертрофія, перикардит, дилятаційна та вторинна кардіоміопатія, міокардит, аритмія, серцево-судинна недостатність)

· гематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)

· неврологічні симптоми (загальмованість, астенія, психози, полінейропатія, слабкість рухів, інсомнія, судоми, тремор, порушення пам’яті, зниження уваги та як крайні прояви – ступор і кома)

· шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювота, метеоризм, гастрит, виразка, панкреатит, езофагіт, коліт, стоматит)

· імуно-дефіцитний стан (часті та тривалі інфекції, септичні ускладнення, схильність до новоутворень, гепатити, ВІЛ)

· сухість та десквамація шкіри, свербіж

· порушення зору (зниження гостроти зору, ретинопатія, синдром "червоних очей", зірчастий ретиніт)

· тунельний сухожильний синдром

3.2 Лабораторні критерії:

- нормохромна нормоцитарна еритпоетинзалізодефіцитна анемія (рідше – дефіцитна за вмістом білка, вітамінів)

- гіперкреатинінемія, підвищення вмісту сечовини

- зменшення ШКФ (формули для розрахунку наведено в додатку 4)

- гіпо- та ізостенурія, зниження осмоляльності сечі

- гіпокаліємія при поліурії, гіперкаліємія при олігурії

- метаболічний ацидоз

- гіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіперпаратиреоз

- підвищення рівня електролітів (магнію, алюмінію) та токсинів

Стандарти параклінічних досліджень

Лабораторні дослідження

А. Обов`язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню креатиніну, сечовини, електролітів (натрій, кальцій, калій, фосфор)

визначення кислотно-основного стану

визначення швидкості клубочкової фільтрації (можливо за формулою із рівнем креатиніну)

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Зимницьким

Б. Уточнюючі:

I-II стадія	III стадія	IV стадія	Примітки
Загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, тромбоцитів, гематокриту, ретикулоцитів
1 раз на 3 місяці	Щомісячно	при проведенні замісної протианемічної терапії – згідно відповідного протоколу
Визначення креатиніну, сечовини крові
1 раз на 3 місяці	Щомісячно
Визначення електролітів крові (кальцій, калій, натрій, хлор, фосфор)
1 раз на 3 місяці	щомісячно	частіше при судомах, порушенні роботи серця, лікуванні вітаміном Д
Дослідження кислотно-основного стану
1 раз в 6 місяців	1 раз на 3 місяці	щомісячно
Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції, тимолова проба), Нвs-антиген, анти-HCV антитіла
1 раз на 6 місяців	1 раз на 3 місяці	частіше при при гепатиті, HbsAg-емії
Визначення лужної фосфатази
1 раз на 6 місяців	1 раз на 3 місяці	1 раз на 1-3 місяці	частіше при лікуванні вітаміном Д
Визначення загального білка крові, глюкози, ά-амілази, за необхідності - холестерину, протеїнограми
1 раз на 3 місяці	Щомісячно
Коагулограма, час згортання, С-реактивний протеїн
1 раз на 3 місяці	щомісячно	частіше при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВЗ-синдромі
Визначення рівня паратгормона сироватки (ПТГ)
1 раз на 3 місяці
Визначення ВІЛ
одноразово	одноразово	Одноразово	частіше за умов гемотрансфузії і при перебуванні на гемодіалізі
Визначення групи крові та резус-фактору
Одноразово та за необхідності
Визначення показників обміну заліза (концентрація заліза та феритину сироватки, залізозв`язуюча здатність, насичення трансферину)
1 раз на 3 місяці	Щомісячно
Визначення ШКФ (за кліренсом ендогенного креатиніну)
1 раз на 3 місяці	Щомісячно
Загальний аналіз сечі
Щомісячно
Аналіз сечі за Зимницьким
1 раз на 6 місяців	За необхідності
Аналіз сечі на цукор
одноразово	одноразово	1 раз на 3-6 місяців
Визначення діурезу
Щоденно
Визначення рівня соматотропного гормону, соматомедину та гормонів щитоподібної залозі, денситометрії рентгенографії рук – за наявності нанізму
Визначення HLA – типу одноразово

В. Допоміжні:

Крові:

визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові

протамінсульфатний та етаноловий тести

гемолітичні проби (тест Кумбса, визначення гаптоглобіну, ЛДГ) або виключення гемолізу за аналізом периферійної крові (середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середній об’єм еритроцитів (MCV) та середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах (MCHC))

визначення вмісту вітаміну В₁₂

визначення концентрації еритропоетину, реніну

дослідження концентрації гормонів, гомоцистеїну, L-карнітину

Сечі:

аналіз за Нечипоренком

уролейкограма

бактеріологічне дослідження

визначення рівня добової протеїнурії

ортостатична проба

визначення осмоляльності

визначення екскреції електролітів з сечею

Калу:

копрограма

аналіз на дисбіоз

визначення прихованої крові

Інструментальні дослідження

А. Обов`язкові:

контроль артеріального тиску, пульсу

контроль маси тіла

контроль росту

дослідження очного дна

ЕКГ

ЕХО-КГ

УЗД органів черевної порожнини і нирок

Б. Допоміжні:

Добовий моніторинг артеріального тиску

ФКГ

доплер-дослідження судин

ФГДС

денситометрія

аудіограма

рентгенограма органів грудної клітини

рентгенологічне дослідження кісток

УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією

комп`ютерна томографія

пункційна нефробіопсія (крім термінальної ХНН)

радіоізотопна реносцинтіграфія (при перший стадії ХЗН)

ангіографія судин нирок

Консультації вузьких спеціалістів

ЛОР, стоматолога, окуліста, гінеколога, невролога, інших – 1 раз на рік та за необхідністю

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Обсяг лікувальних заходів при ХНН залежить від стадії захворювання і включає

- лікування причинного захворювання (при ХЗН),

- ренопротекцію,

- замісну терапію,

- попередження і лікування ускладнень,

- діаліз (перитонеальний і гемодіаліз)