Кафедра пропедевтики детских болезней № 4

Кафедра пропедевтики детских болезней № 4

Заведующий кафедрой: проф.

 

История болезни

 

 

Куратор:

ст. 3 курса, 3 мед. факультета

1 группы

 

Руководитель:

асс.

 

Дата курации:

 

5.03.1998 - 15.03.1998 г.

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: x

Возраст: 17 апреля 1985 г. (13 лет).

Пол: женский

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес:

Мать:

Отец:

Дата и время поступления: 03.03.1998 г. в 2 часов 45 мин.

Кем направлен больной: Каретой скорой помощи, СП № 6.

Диагноз при направлении: Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, дискинезия желчевыводящих путей, хр. панкреатит?

Диагноз клинический: ВСД по ваготоническому типу.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Боли в животе, периодические головные боли, плохая переносимость транспорта, при физической нагрузке боли в правом и левом подреберье;

в 1994 году жалобы на тошноту, боли в животе, плохая переносимость транспорта.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

11 февраля появилась резкая острая боль в нижней области живота и пилородуоденальной зоне. Больная отметила ухудшение аппетита. Кроме того беспокоил насморк и назойливый сухой кашель. После приема НО-ШПЫ боль уменьшилась. На протяжении последующей недели беспокоила постоянная, слабой интенсивности боль в пояснице и внизу живота слева, отмечалась быстрая утомляемость, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась.

С 12 февраля появилась тошнота, рвота до 5 раз в сутки, съеденной накануне пищей, приносящая облечение. Отмечались общее недомогание, снижение аппетита.

2.03. 1998г. боль усилилась, была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила больную в стационар ДКБ-6 с диагнозом: Левосторонняя почечная колика. ОРВИ.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Ребенок от 2-ой беременности, первых родов. В анамнезе угроза прерывания беременности и многоводие. Роды патологические преждевременные. Родилась недоношенная -7,5 мес. массой - 2400 г., ростом - 51 см. врожденных уродств заболеваний, а также патологии связанной с актом рождения выявлено не было. Впервые ребенок приложен к груди через 1,5 нед. Физическое, моторно-статическое и психическое состояние соответственно возрасту. Находилась на естественном вскармливании до 8 мес., затем вскармливалась смесью «Малыш».

В 3-х летнем возрасте перенесла ветряную оспу. В осенне-зимний период 2—3 раза болеет ОРВИ. В 1993 г лежала в ДКБ-6 на обследовании по поводу дискинезии желчевыводящих протоков (ДЖВП). Травм и операций, со слов больной, не было.

Аллергологическй анамнез отягощен: с 4 лет аллергический диатез (эксудативно-катаральный). Отмечает аллергические реакции на молоко, цитрусовые, фруктовые воды, яйца, шоколад, мед.

 

Профилактические прививки:

18.04.85г. - БЦЖ-туберкулез

8.05.85 г. - гепатит В.

10.06.85 г. - гепатит В

8.05.85 г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит

8.06.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит

8.07.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит

8.09.86 г. - гепатит В

8.02.87 г. - корь, краснуха, паротит

8.08.87 г. - полиомиелит + 0,5 АКДС

8.02.89 г. - полиомиелит + 0,5 АКДС

8.02.90 г. - полиомиелит

8.02.91 г. - корь

15.02.93 г. - БЦЖ-туберкулез (р-я Манту отрицательная)

8.02.98г. - 0,5 АДС

 

Туберкулиновые пробы 8.02.86 г. и 10.02.93 г. реакции Манту - отрицательные.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные, у ребенка отдельная комната. Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Придерживается диеты с ограничением продуктов, вызывающих аллергию.

 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.

Мать: 37 лет, со слов девочки, страдает сердечными заболеваниями (какими именно - не знает).

Отец: 38 лет, со слов девочки, здоров.

В семье, со слов больной, туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, психическими и нервными болезнями никто не болеет. Заболеваний, сходных с имеющимся у себя, девочка не отмечает. В семье единственный ребенок.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.

Справка от 5.03.98 г., выдана со школы №, 8-А класса в том, что в классе 6 инфекционных заболеваний нет.

Справка от 5.03.98 г., выдана в том, что в доме по месту жительства инфекционных заболеваний нет.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

Общий анализ крови 3.03.98 г.

Нb - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8 10

Эозинофилы - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерные - 55

Лимфоциты - 36

Моноциты - 1

СОЭ - 6 мм/ч

 

Анализ крови на сахар 03.03.98 г.

глюкоза 3,9 ммоль/л

 

Общий анализ мочи 04.03.98 г.

Количество 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - следы

Сахар - нет

Эпителий плоский - изредка

Лейкоциты 4-6 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з

 

Биохимический анализ крови 7.03.98 г.

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 0,057 ммоль/л

Белок 79 г/л

Мочевая кислота 0,167 ммоль/л

АЛТ - 8 г/л

Альфа-амилаза 74 Е

 

ЭКГ (10.03.98 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 12.03.98 г.

Печень + 1 см, структура однородная, картина холангита. Желчный пузырь эхопозитивен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость заполнена структурой эхо-плотной консистенции. Можно предположить хр. холецистит.

Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА умеренно уплотнен слева, лоханка слегка расширена 3,1/1,8 см.

Результаты исследования носоглоточного смыва 4.03.98 г.:

антигены вируса гриппа не обнаружены.

 

Анализ кала на яйца глистов 4.03.98 г.:

яйца гельминтов, простейшие не обнаружены.

 

Анализ мочи по Нечипоренко 5.03.98 г.:

лейкоциты 1 10 /л

эритроциты 0,5 10 /л

цилиндры не обнаружены.

 

Анализ мочи на ацетон 5.03.98 г.:

не выявлено.

 

Исследование кала на яйца глистов методом соскоба

(6.03.98 г.): не обнаружены.

 

Рентгенография органов грудной полости 11.03.98 г.:

легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.

 

Бактериологическое исследование со слизистой зева 13.03.98 г.:

Роста патологической флоры на момент исследования не выявлено.

Результаты микробиологического исследования мочи 13.03.98 г.:

бактериурия отсутствует.

 

Анализ мочи по Зимницкому

№	Время	Количество мочи	Относительная плотность
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00.. - 3.00. 3.00. - 6.00.		1,012 1,010 1,012 1,016 не измер. 1,016 1,012 1,012

Дневной диурез 500 мл, Ночной диурез 465 мл, Общий диурез 965 мл

ДНЕВНИК

Дата	Состояние больного	Назначения
12.03.98г.   14.03.98 г.	Т - 36,4 С; PS - 96 уд/мин.; ЧД-20/мин.; вес-32 кг; А/Д-95/60 мм. Рт. ст. Жалобы на боль в низу живота слева и в пояснице слева, тошноту рвоту, головокружение, снижение аппетита, общую слабость, кашель, заложенность носа. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный.   Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.; ЧД-17/мин.; вес-32 кг; А/Д 100/70 мм. Рт. ст. Жалуется на снижение аппетита, влажный кашель с легко отходящей мокротой, незначительную общую слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный.	План обследования: 1. ОАК. 2. ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты. 3. Кал на яйца глистов. 4. Соскоб на энтеробиоз. 5. Биохимический анализ крови. 6. Смыв из зева на микрофлору и а/г вирус. 7. ЭКГ. 8. УЗИ органов брюшной полости. 9. Рентгенография органов брюшной полости. 10. Консультация уролога. 11. Консультация оторинола- ринголога. План лечения: 1. НО-ШПА 1т. 2р/день 2. Аллахол 1т. 2р/день 3. Орошение зева фурацили- ном. 4. Фитотерапия. 5. Физотерапия. 6. Нафтизин   Назначения: продолжать принимать назначенное лечение.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

На основании жалоб на боли в поясничной области, а также боли внизу живота слева, боли в эпигастрии можно предположить наличие у больной патологии связанной с желудочно-кишечным трактом.

Жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном синдроме, что может представлять хр. дуоденит, и так же не исключают патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Абдоминальный синдром может быть в детском возрасте признаком многих заболеваний, в том числе и холецистита.

Данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия - 0,033 г/л, незначительная лейкоцитурия - 4-6 в п/з; анализ мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия; анализ мочи по Зимницкому - никтурия (соотношение между дневным и ночным диурезом 1:1), снижение общего диуреза, гипоизостенурия; УЗИ ОБП: желчный пузырь эхо-плотной консистенции, имеет перекрут в области тела. ЧЛА умеренно расширен.

Окончательно основной диагноз можно сформулировать как:

ЭПИКРИЗ

x поступления: 03.03.1998 г. в 2 часов 45 мин.с жалобами на боль в пояснице и эпигастральной области, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту, рвоту, недомогание, снижение аппетита, головокружение, кашель, заложенность носа. Заболевание началось 16.02.98 г., обострилось 02.03.98 г.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования

ЭКГ (13.03.98 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение

AV-проводимости.

 

Анализ мочи по Зимницкому

№	Время	Количество мочи	Относительная плотность
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00.. - 3.00. 3.00. - 6.00.		1,012 1,010 1,012 1,016 не измер. 1,016 1,012 1,012

Дневной диурез -500 мл

Ночной диурез -465 мл

Общий диурез - 965 мл

На основании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз:

Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, ДЖВП, ОРЗ: острый катаральный ринофарингит.

Рекомендации:

1. Закончить курс стационарного лечения.

2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. первые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).

3. Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе в течении 1 года. И вместе с тем, ребенку показаны умеренные занятия физкультурой.

4. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра, гастроэнтеролога по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем органов желудочно-кишечного тракта:

 

n осмотр врачом-педиатром: в первый год - 1 р/мес., в дальнейшем 1 р/квартал при отсутствии обострений.

n осмотр стоматолога, оториноларинголога (для исключения хронического инфекционного очага, будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубом или др.) и троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц): 1 раз в полгода.

5. Соблюдение правил личной гигиены.

6. Санитарно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Железноводск, Есентуки).

Кафедра пропедевтики детских болезней № 4

Заведующий кафедрой: проф.

 

История болезни

 

 

Куратор:

ст. 3 курса, 3 мед. факультета

1 группы

 

Руководитель:

асс.

 

Дата курации:

 

5.03.1998 - 15.03.1998 г.

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: x

Возраст: 17 апреля 1985 г. (13 лет).

Пол: женский

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес:

Мать:

Отец:

Дата и время поступления: 03.03.1998 г. в 2 часов 45 мин.

Кем направлен больной: Каретой скорой помощи, СП № 6.

Диагноз при направлении: Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, дискинезия желчевыводящих путей, хр. панкреатит?

Диагноз клинический: ВСД по ваготоническому типу.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Боли в животе, периодические головные боли, плохая переносимость транспорта, при физической нагрузке боли в правом и левом подреберье;

в 1994 году жалобы на тошноту, боли в животе, плохая переносимость транспорта.