Поражения боевыми отравляющими веществами

ЗАДАЧА1

Сержант П. выпил с целью опьянения около 600 мл водки. В течение 20-30 мин развилась картина опьянения, появились слабость, сонливость, тошнота, повторная рвота. Затем потерял сознание. Доставлен сослужив­цами в медицинский пункт части через 2 ч после отравления.

МПп: Состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожные покровы лица гиперемированы, влажные. Изо рта выраженный запах алкоголя. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. I тон на верхушке ослаблен. АД 80/60 мм рт.ст. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание жесткое. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Отмечается непроизвольное мочеиспускание. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр: Состояние тяжелое, сознание отсутствует. Болевая чувствитель­ность, глоточный, роговичный, корнеальный рефлексы снижены. Зрачки одинаковые, их реакция на свет ослаблена. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Пульс 116 уд/мин, ритмичный, слабого наполне­ния. I тон на верхушке ослаблен. АД 110/50 мм рт.ст. Частота дыхания 30 в минуту, справа дыхание ослаблено, там же выслушиваются влажные мел- копузыфчагае хрипы. Живот мягкий. По мочевому катетеру получено око­ло 600 мл мочи. После оказания квалифицированной медицинской помо­щи эвакуирован в военный медицинский центр.

ВМЦ: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, отмечается бледность кожных покровов. Температура тела 39,6 °С. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительных свойств. I тон на верхушке ослаблен. АД 110/80 мм рт.ст. Частота дыхания 22 в минуту, дыхание жесткое, в нижних отделах справа выслушиваются незвучные влажные мелкопузыфчагае хрипы. Живот мяг­кий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Стул, диурез не нарушены. Общеклиническое исследование крови - количество лейкоцитов 14,0 х 10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов 10 %, СОЭ 26 мм/ч. На ЭКГ определяется уменьшение высоты зубца Т во всех отведениях. При рентгенографии органов грудной клетки вышвлено усиление легочного ри­сунка, инфильтрация легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого.

Задание:

1. Установите основные патологические синдромы.

2. Обоснуйте объем помощи.

 

 

Ответ на задачу № 1

МПп. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиловым спиртом тяжелой степени с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия. Кома I ст. Экзотоксический шок. Токсическая миокардиодистрофия. Гастроинте- стинальный синдром».

Диагноз установлен на основании свидетельств сослуживцев о приеме этилового спирта, выраженном опьянении, развившемся спустя 30 мин после его употребления, клинических проявлений отравления в момент осмотра (отсутствие сознания, гиперемия лица, выраженный запах алкого­ля в выдыхаемом воздухе, тахикардия, гипотензия, рвота на догоспиталь­ном этапе).

Объем помощи:

- введение воздуховода, ингаляция кислорода;

- зондовое промывание желудка с использованием 12-15 л и более воды комнатной температуры с добавлением гидрокарбоната натрия; по окончании вводят до 30 г магния сульфата в зонд;

- внутривенное введение глюкозы 400,0 мл 5% раствора с инсулином 4 ЕД и хлоридом калия 20,0 мл 5% раствора; витамины группы В (В₁ - 5 мл, В₆ - 5 мл), аскорбиновая кислота 5,0 мл 5% раствора;

- катетеризация мочевого пузыря.

Эвакуация в медр санитарным транспортом в положении на боку. Медр. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиловым спиртом тяжелой степени с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия. Кома I ст. Экзотоксический шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационная пневмония. ДН III ст. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, клинической картины в момент поступления (отсут­ствие сознания, снижение рефлексов, тахипноэ, влажные мелкопузырча­тые хрипы справа, рвота).

Объем помощи:

- интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, ингаляция кис­лорода;

- внутривенное введение глюкозы 400,0 мл 5% раствора с инсулином 6 ЕД, натрия тиосульфата 50,0 мл 30% раствора, эуфиллин 10,0 мл 2,4% раство­ра, преднизолон в дозе 25-50 мг/сут, витамины группы В (В - 5 мл, В₆ - 5 мл), аскорбиновая кислота 5,0 мл 5% раствора, гепарин 10 000­20 000 ЕД подкожно;

- форсированный диурез;

- внутривенное введение натрия гидрокарбоната 1000 мл 5% раствора;

- антибиотикотерапия - пенициллин по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м. Транспортировка пострадавшего санитарным транспортом после ста­билизации состояния.

ВМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиловым спиртом тяжелой степени с целью опьянения. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационная пневмония в нижней доле правого легкого. ДН II ст.».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущих этапов, клинической картины в момент поступления (повыше­ние температуры тела - синдром токсической гипертермии, тахипноэ, аус- культативная картина - синдром поражения органов дыхания, болезненность при пальпации в эпигастральной области - синдром поражения органов пищеварения), данных результатов лабораторных исследований (повыше­ние СОЭ, выраженный лейкоцитоз), инструментальных исследований (сни­жение высоты зубца Т на ЭКГ и инфильтрация легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого при рентгенографии органов грудной клетки). Объем помощи:

- ингаляция кислорода;

- антибиотикотерапия пенициллином и по следующая смена антибиоти­ков с учетом чувствительности микрофлоры;

- гепарин по 2,5 тыс. ЕД 4 раза в день под контролем ВСК;

- нестероидные противовоспалительные препараты;

- поливитамины;

- восстановление дренажной функции бронхов (бронхолитики, муколи- тики, отхаркивающие средства);

- детоксикационная терапия, включающая растворы глюкозы, полиион­ные растворы, до 1000 мл в сутки;

- физиотерапия, постуральный массаж, дыхательная гимнастика.

 

 

ЗАДАЧА2

Прапорщик К. выпил около 70 мл прозрачной жидкости, по запаху и вкусу напоминающей этиловый спирт. Примерно через 30 мин с момента приема появились признаки опьянения, сонливость. Уснул и проспал око­ло 9 ч. После пробуждения на фоне общей слабости появились головная боль, головокружение, одышка, тошнота, однократная рвота. Доставлен в медицинский пункт части через 12 ч после отравления.

МПп: Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боли в жи­воте, «туман» перед глазами, «двоение» предметов, периодически потемне­ние в глазах. Состояние тяжелое, апатичен, кожа гиперемирована, сухая, ак- роцианоз на кончиках пальцев, губах, мочках ушей. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо. Пульс 115 уд/мин, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, I тон на верхушке сердца ослаблен, АД 100/50 мм рт. ст. Частота дыкания 28 в минуту, дыхание шумное, при аускультации жест­кое. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Во время осмотра отмечена повторная рвота, не приносящая облегчения. После оказания по­мощи эвакуирован на этап специализированной медицинской помощи са­нитарным транспортом.

432 ГВКМЦ: Состояние тяжелое, сознание угнетено до степени сопо­ра, отмечается полная потеря зрения, зрачки широкие, реакция на свет резко ослаблена, кожные покровы багрово-цианотичные. Пульс 120 уд/мин, аритмичный, до 12 экстрасистол в минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 30 в минуту, дыхание шумное, при аускультации жесткое. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 3,0 см. При биохимическом исследовании сыворот­ки крови отмечается повышение АлАТ, АсАТ, креатинина, мочевины. При исследовании кислотно-основного состава артериальной крови рН 7,29, BE = -12. При токсико-химическом исследовании крови, мочи и промыв­ных вод выявлен метанол. На ЭКГ синусовая тахикардия, частая желудоч­ковая экстрасистолия, снижение высоты зубца Т во всех отведениях. При офтальмоскопии отек сетчатки и соска зрительного нерва, расширение вен и множественные кровоизлияния в сетчатку.

Задание:

1. Установите основные патологические синдромы.

2. Обоснуйте объем помощи.

 

 

Ответ на задачу № 2

МПп. Диагноз: «Острое пероральное отравление неизвестной спирт- содержащей жидкостью (предположительно метиловым спиртом) тяже­лой степени. Случайное. Токсическая энцефалопатия. Оглушение. Токси­ческая миокардиодистрофия с нарушением сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Метаболический ацидоз. Гастроинтести- нальный синдром. Токсическая гепатопатия. Токсическая офтальмопатия».

Диагноз установлен на основании анамнеза (употреблял жидкость, напоминающую этиловый спирт), жалоб (головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота, боли в животе, «туман» перед глазами, «дво­ение» предметов, периодическое потемнение в глазах), данных объектив­ного осмотра (гиперемия и сухость кожных покровов, наличие акроциано- за на кончиках пальцев, губах, мочках ушей, расширение зрачков, слабая реакция на свет, тахикардия, экстрасистолия, АД 100/50 мм рт.ст., признаки метаболического ацидоза — частота дыхания 28 в минуту, дыхание шум­ное, болезненность при пальпации в эпигастральной области, наличие по­вторной рвоты). Объем помощи:

- зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г), солевого слабительного (30 г), этилово­го спирта (150 мл 30% раствора), фолиевой кислоты (20-30 мг);

- подкожно кордиамин (2 мл), кофеин (1-2 мл 20%);

- ингаляция кислорода.

Срочная эвакуация в учреждение с возможностью проведения гемо­диализа.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление метиловым спиртом тяжелой степени. Случайное. Токсическая энцефалопатия. Сопор. Экзотоксический шок. Токсическая миокардиодистрофия с нарушениями сердечного ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. Гастроин- тестинальный синдром. Токсическая гепатопатия. Токсическая нефропатия».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, клинической картины (угнетение сознания до степени сопора - психоневрологический синдром, полная потеря зрения, расши­рение зрачков, ослабление их реакции на свет - синдром поражения глаз, багрово-цианотичная окраска кожных покровов лица, тахикардия, экстра­систолия, гипотензия - синдром поражения сердечно-сосудистой систе­мы, тахипноэ, болезненность при пальпации в эпигастральной области, увеличение печени - синдром поражения органов пищеварения), данных исследования кислотно-основного состояния (синдром нарушения кислот­но-щелочного равновесия и водно-электролитного состава), повышения

АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, ЭКГ-исследования, результатов оф­тальмоскопии.

Объем помощи:

- повторное зондовое промывание желудка;

- этиловый спирт (300—500 мл 5% раствора в 5% растворе глюкозы внут­ривенно);

- гемодиализ либо гемодиафильтрация;

- фолиевая кислота (до 50 мг/сут) в зонд;

- форсированный диурез с ощелачиванием (до 1 л 5% раствора гидро­карбоната натрия внутривенно) под контролем кислотно-основного со­стояния;

- внутривенно глюкоза 40-60 мл 40% раствора, новокаин 30 мл 2% ра­створа, преднизолон 60-90 мг; витамины (С - 5 мл 5% раствора, В₁ - 5 мл, В₆ - 5 мл, РР 1 мл 0,1% раствора внутривенно, В - 1 мл 0,01% раствора внутримышечно), АТФ (1% 2-4 мл);

- оксигенотерапия;

- сердечно-сосудистые средства, антибиотики;

- дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга;

- ретробульбарные введения преднизолона;

- мероприятия по профилактике и лечению осложнений.

 

ЗАДАЧА3

Майор М. на фоне алкогольного опьянения случайно выпил 200,0 мл антифриза. В течение часа после принятия яда уснул. Через 8 ч родствен­ники не смогли его разбудить и доставили в медицинский пункт части.

МПп: Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Зрачки уме­ренно расширены, на свет не реагируют. Кожа лица и груди гиперемирова- на, умеренно выраженный акроцианоз. Пульс 102 уд/мин, ритмичный. Левая граница сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии. I тон на верхушке сердца ослаблен. АД 165/110 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в минуту, дыхание глубокое, шумное. В задненижних отделах легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные множест­венные незвучные хрипы. Живот мягкий, печень выступает из-под ребер­ной дуги на 2 см. После оказания первой врачебной помощи пострадав­ший доставлен в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: Сознание угнетено, на болевые раздражители не реагиру­ет. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет отсутствует. Сухожильные рефлексы ослаблены. Кожа лица, груди гиперемирована; умеренно выра­женный акроцианоз. Пульс 110 уд/мин, ритмичный. Сердце перкуторно рас­ширено влево на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, I тон на вер­хушке ослаблен. АД 145/90 мм рт. ст. Частота дыхания 26 в минуту, дыхание глубокое, шумное, типа Куссмауля. В задненижних отделах легких выслуши­ваются множественные влажные незвучные хрипы на фоне жесткого дыха­ния. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена. Диурез снижен. В анализе крови определяется ней- трофильныш лейкоцитоз со сдвигом влево: лейкоциты 10,5 х 10⁹/л, эозинофи- лы 0%, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 69%, лимфоциты 21%, миело- циты 1%. В биохимическом анализе крови: повышение уровня мочевины до 1,25 г/л, креатинина до 0,8 ммоль/л, калия до 5,5 ммоль/л. На ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС до 108 в минуту, диффузные нарушения процессов репо- ляризации метаболического характера; при рентгенографии органов груд­ной клетки вышвлено усиление легочного рисунка, очаговые инфильтратив- ные изменения в нижних долях обоих легких.

Задание:

1. Установите основные патологические синдромы.

2. Обоснуйте объем помощи.

 

 

Ответ на задачу № 3

 

МПп. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиленгликолем тя­желой степени тяжести. Токсическая энцефалопатия. Кома II ст. Токсичес­кая миокардиодистрофия. Острая дыхательная недостаточность I ст. Мета­болический ацидоз».

Диагноз установлен на основании данных анамнеза (пил антифриз, ко­роткий скрытый период); характерной клинической картины и результатов объективного обследования (гиперемия кожи лица и груди, расширение зрач­ков и отсутствие их реакции на свет, отсутствие сознания и реакции на боле­вые раздражители, умеренно выраженный акроцианоз, тахикардия, тахип- ноэ, глубокое шумное дыхание, влажные множественные незвучные хрипы). Объем помощи:

- зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбо­ната натрия, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г), соле­вого слабительного (30 г магния сульфата);

- этиловый спирт (по 50-100 мл 30% раствора каждые 4 ч перорально или 300-500 мл 5% раствора в 5% растворе глюкозы внутривенно);

- глюконат кальция 10 мл 10% раствора внутримышечно, сернокислая магнезия 10 мл 25% раствора внутримышечно;

- гидрокарбонат натрия 500 мл 4% раствора внутривенно.

Подлежит срочной эвакуации на этап специализированной медицин­ской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа. Эвакуация проводится санитарным транспортом в положении лежа в первую очередь.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиленглико­лем тяжелой степени тяжести. Случайное. Токсическая энцефалопатия. Кома II ст. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность. Токсическая миокардиодистрофия. Двухсторонняя мелкоочаговая пнев­мония в нижних долях обоих легких. Острая дыхательная недостаточность II ст. Метаболический ацидоз».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, сохраняющихся клинических проявлений (отсутствие сознания и реакции на болевые раздражители, ослабление сухожильных рефлексов, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет - синдром психоневрологический, акроцианоз, тахикардия, ослабление I тона на вер­хушке сердца - синдром поражения сердечно-сосудистой системы, тахип­ноэ, влажные множественные незвучные хрипы - синдром поражения органов дыхания); результатов инструментальных методов исследования: на ЭКГ - синусовая тахикардия до 108 уд/мин, диффузные нарушения про­цессов реполяризации метаболического характера; рентгенография орга­нов грудной клетки - усиление легочного рисунка, очаговые инфильтра- тивные изменения в нижних долях обоих легких. Объем помощи:

- повторное зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г), солевого слабительного (30 г магния сульфата);

- ингаляции кислорода;

- внутривенное введение 7,6-10 мл/кг 10% раствора этанола в 5% ра­створе декстрозы на протяжении 30 мин до достижения концентрации этанола в крови 1-1,3 г/л с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда;

- проведение гемодиализа (желательно бикарбонатного);

- форсированный диурез;

- гидрокарбонат натрия должен вводиться внутривенно до нормализа­ции уровня рН по формуле: 2хБВЕхш_тела = кол-во 4% раствора МаИСО₃;

- внутривенно 100 мг тиамина; 100 мг пиридоксина ежедневно;

- для профилактики развития острой почечной недостаточности - внут­ривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (50 мл 2% раствора новокаина, 500 мл 5% раствора глюкозы), эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, преднизолон (60-90 мг), витамины (С, В₁, В₆, РР, В₁₂), гепарин (20000 ЕД);

- реабилитационные мероприятия.

 

 

ЗАДАЧА4

Рядовой Ш. обнаружен сослуживцами без сознания со следами рвотнык масс на обмундировании. Доставлен в МПп. Со слов сослуживцев постра­давший незадолго до происшествия склеивал аквариум из оргстекла.

МПп: Сознание угнетено, сухожильные рефлексы понижены, отмечает­ся гипотония мышц, на болевые раздражители не отвечает. Зрачки расшире­ны. Кожные покровы бледные, отмечается «мраморность» нижних и верх­них конечностей. Выфаженныш сладковато-ароматический запах изо рта. Пульс 92 уд/мин, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание поверхностное, ослабленное, частота дыхания 26 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокали­берные незвучные хрипы. Живот мягкий. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1 см. Перистальтика выслушивается. Во время осмотра на­блюдалась многократная рвота, повторный жидкий хлопьевидный, зловонный стул (до 3 раз). После оказания первой врачебной помощи пост­радавший эвакуирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: Состояние тяжелое. Сознание угнетено до уровня комы II степени. Зрачки 5 мм, реакция на свет ослаблена. Кожа бледная, холод­ная. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 70/35 мм рт. ст. Частота дыхания 28 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Из прямой кишки выщеля- ются фекалии жидкой консистенции со следами крови. При исследовании крови вышвлен лейкоцитоз до 10,0 х10⁹/л, тромбоциопения до 63 х 10⁹/л, признаки гемоконцентрации, повышение концентрации общего билиру­бина до 29,4 мкмоль/л, трансаминаз (АсАТ 200 Ед/л, АлАТ 250 Ед/л), сни­жение концентрации фибриногена до 0,5 г/л. Время свертывания крови: начало 13 мин, конец 15 мин. На ЭКГ отмечается синусовый ритм с часто­той сердечных сокращений 110 в минуту, частая желудочковая экстрасис- толия, отрицательные зубцы Т. При рентгенографии органов грудной клет­ки определяется усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких с обеих сторон. При токсико-химическом исследовании в биосредах обнаружен дихлорэтан.

Задание:

1. Установите основные патологические синдромы.

2. Обоснуйте объем помощи.

 

 

Ответ на задачу № 4

МПп. Диагноз: «Острое пероральное отравление неизвестным раство­рителем (предположительно — дихлорэтаном) тяжелой степени. Экзоток­сический шок. Токсическая энцефалопатия, кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность I ст. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных анамнеза (склеивал оргстек­ло), наличия ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, клинических проявлений отравления (угнетение сознания, отсутствие реакции на боле­вые раздражители, тахикардия, гипотония, тахипноэ, влажные хрипы, «мра- морность» конечностей, рвота, диарея). Объем помощи:

- зондовое промывание желудка с использованием 12-15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод с последующим введением 30-50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного в виде 25% раствора магния сульфата;

- освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, инга­ляция кислорода со скоростью 4-6 л/мин;

- вазопрессорные средства (мезатон 1 мл 1% раствора внутримышеч­но), аналептики (кордиамин 1-2 мл, кофеин 1-2 мл 20% раствора под­кожно);

- коллоидные (полиглюкин 400 мл) и кристаллоидные растворы (глюкоза 5% раствор 400 мл, физиологический раствор 800 мл) в соотношении 1: 2;

- глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 120-200 мг и более внут­ривенно);

- левомицетина-сукцинат по схеме: одномоментно внутривенно и внут­римышечно по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4-6 ч в течение первых суток;

- унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно);

Срочная эвакуация в положении лежа на боку в учреждение с возмож­ностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление дихлорэта­ном тяжелой степени. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и постгипоксическая). Кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недоста­точность I ст. Экзотоксический шок II ст. Токсическая миокардиодистро­фия. Токсическая гепатопатия. Гастроинтестинальный синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови II ст.».

Диагноз установлен на основании данных объективного обследования (кома, тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы, диарея), результатов лабора­торных (тромбоцитопения, билирубинемия, повышение уровня транса- миназ, определение в биосредах дихлорэтана) и инструментальных (усиле­ние сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких на рент­генограммах) исследований.

Объем помощи:

- повторное зондовое промывание желудка 2-3 раза с интервалом 1-2 ч, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабитель­ные, сифонные клизмы); повторные промывания желудка, в связи с угнетением сознания, проводятся после интубации трахеи;

- аспирация слизи, рвотных масс из ротовой полости и носоглотки, вве­дение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания - ин­тубация трахеи и искусственная вентиляция легких;

- контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут внутривенно в течение 2-3 дней или его аналоги в эквивалентных дозах в сочетании с гепарином (20-30 тыс ЕД/сут подкожно);

- свежезамороженная плазма по 500 мл внутривенно струйно до 1-2 л/сут;

- инфузионная терапия; прессорные амины (адреналин 1 мл 1% раство­ра или норадреналин 1-2 мл 0,2% раствора внутривенно капельно; гид­рокарбонат натрия 250-300 мл 5% раствора внутривенно капельно); интенсивная кислородная терапия;

- коррекция электролитного состава медленным внутривенным введе­нием раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведен­ного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, общий объем инфузии в течение суток может достигать 8-10 л, лечение про­водят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

- при угрозе нарастания отека головного мозга - осмотерапия (манни­тол 300-400 мл 15% раствора внутривенно); стероидные гормоны (гид­рокортизон 100-125 мг внутримышечно, преднизолон 90 мг и более внутривенно);

- продолжается введение левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола;

- при угрозе развития пневмонии - антибиотики в обычных дозах,

- витамины (В₁, В₆, В, В₁₅), эссенциале 20-30 мл/сут, липоевая кислота 20-30 мг/кг в сутки внутривенно);

- проведение экстракорпоральных методов детоксикации, гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена.

 

ЗАДАЧА5

Рядовой Б. обратился в МПп через 1 ч после отравления. Отмечает, что через полчаса после обработки обмундирования пятновыводителем по­явилась слабость, головокружение, тошнота.

МПп: Состояние средней степени тяжести, несколько возбужден, кож­ные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, в выщыкае- мом воздухе - легкий ароматический запах. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД 110/60 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в мину­ту. Живот мягкий, безболезненный. После оказания первой врачебной по­мощи эвакуирован в медр.

Медр: Состояние удовлетворительное, сознание - ясное. Кожа блед­ная. Сохраняется легкий ароматический запах в выщыхаемом воздухе. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 110/60 мм рт. ст. Частота дыхания 19 в минуту. Дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом. Живот безболез­ненный при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 9 х 10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, АлАТ 70 Ед/л, АсАТ 61 ЕД/л. На ЭКГ синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100 в минуту. При рентгенографии органов груд­ной клетки очаговых и инфильтративных изменений не вышвлено.

Задание:

1. Установите основные патологические синдромы.

2. Обоснуйте объем помощи.

 

 

Ответ на задачу № 5

МПп. Диагноз: «Острое ингаляционное отравление неизвестным раство­рителем (предположительно, хлорированными углеводородами - дихлорэта­ном) легкой степени тяжести. Случайное. Токсическая миокардиодистрофия».

Диагноз установлен на основании анамнеза (работа с пятновыводите­лем), данных объективного осмотра (легкий ароматический запах в выды­хаемом воздухе, тахикардия, умеренная гипотония).

Объем помощи:

- кордиамин 1 мл подкожно, кофеин 1 мл 20% раствора подкожно, крис- таллоидные растворы (растворы глюкозы, физиологический раствор);

- левомицетина-сукцинат по следующей схеме: одномоментно внутри­венно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4-6 ч в течение первых суток;

- унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно).

Эвакуация в медроту.

Медр. Диагноз: «Острое ингаляционное отравление неизвестным ра­створителем (предположительно, хлорированными углеводородами — дихлорэтаном) средней степени тяжести. Случайное. Токсическая миокар- диодистрофия. Токсическая гепатопатия легкой степени».

Диагноз установлен на основании анамнеза (работа с пятновыводите­лем), данных объективного осмотра (легкий ароматический запах в выды­хаемом воздухе, тахикардии, умеренная гипотония), результатов лабора­торного исследования (умеренное повышение трансаминаз). Объем помощи:

- коррекция электролитного состава медленным внутривенным введе­нием раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведен­ного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, общий объем инфузии в течение суток может достигать 6-8 л, лечение прово­дят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

- продолжение введения левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола;

- витамины (В₁, В₆, В, В₁₅), эссенциале 20-30 мл/сут, липоевая кислота 20-30 мг/кг в сутки.

 

ЗАДАЧА 6

 

Рядовой С. доставлен санитарным транспортом на МПп из района бое­вых действий спустя час после химической атаки. Со слов сопровождающе­го санитарного инструктора известно, что пострадавший с опозданием на­дел противогаз. В порядке взаимопомощи введен индивидуальный антидот.

МПп. Состояние тяжелое. Сопор. Зрачки точечные. Кожа влажная, блед­ная, губы цианотичные. Несинхронные распространенные миофибрил- ляции по всему телу. Рвота, непроизвольная дефекация. Периодически двигательное возбуждение, гиперкинезы, переходящие в клонические (кло- нико-тонические) судороги. Одышка, бронхоспазм. Пульс 90 уд/мин, рит­мичный, напряжен. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание жесткое, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Частота дыхания 28 в мину­ту. Живот мягкий. Перистальтика усилена. После оказания первой врачеб­ной помощи эвакуирован в медр.

Медр. Состояние тяжелое. Сознание угнетено до комы, болевая чув­ствительность сохранена. Зрачки точечные. Частота дыхания 36 в минуту, поверхностное, удлинен выдох. Клонико-тонические судороги. Кожные покровы влажные, серо-цианотичные. Корнеальный и глоточный рефлек­сы сохранены. Из ротовой полости выделяется большое количество слюны и слизи. Пульс ритмичный, 110 уд/мин, слабого наполнения. Границы сер­дца расширены. I тон на верхушке ослаблен. АД 100/60 мм. рт. ст. Во время осмотра на высоте клонико-тонических судорог произошла остановка дыхания. Лабораторные исследования: лейкоциты 13х10⁹/л, лимфопения, анэозинофилия. Температура тела 37,6 °С. На ЭКГ признаки гипоксии ми­окарда. Отмечается снижение активности холинэстеразы плазмы. Через сутки после оказания квалифицированной терапевтической помощи эва­куирован в ВМЦ.

ВМЦ (вторые сутки). Состояние тяжелое. Кома I ст. Кожа и слизистые оболочки влажные, цианотичные. Зрачки 1 мм, реакция на свет отсутству­ет. Спонтанные миофибрилляции. Рецидивирующие клонико-тонические судороги. Дыхание через интубационную трубку, спонтанное. Частота дыхания 36 в минуту. Выслушиваются разнокалиберные влажные и свис­тящие хрипы. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения, аритмичный. АД 95/60 мм рт. ст. I тон на верхушке ослаблен. На ЭКГ - единичные левожелудочковые экстрасистолы, нарушение процессов ре- поляризации. Активность холинэстеразы плазмы и эритроцитов снижена на 95% от нормы. Температура тела 38,1 ° С.

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Обоснуйте объем помощи на этапах эвакуации.

3. Примите решение об эвакуационном предназначении пораженного.

 

Ответ на задачу №6

МПп. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение ОВ нервно-парали­тического действия тяжелой степени, судорожная форма. Токсическая и гипоксическая энцефалопатия, сопор. Бронхоспастический синдром. Гас- троинтестинальный синдром. Токсическая миопатия».

Диагноз установлен на основании сведений о пребывании в очаге хи­мического поражения, характерной клинической картины (миоз, сопор, бронхоспазм, одышка, судороги, мио фибрилляции, рвота, непроизволь­ная дефекация, гиперкинезы, переходящие в клонические и тонические судороги).

Объем помощи:

- частичная санитарная обработка;

- снятие противогаза;

- антидотная терапия (атропина сульфат 5 мл 0,1% раствора внутривенно и 5 мл внутримышечно, дипироксим 3 мл 15% раствора внутривенно);

- противосудорожная терапия (сибазон 4,0 мл 0,5% раствора внутримы­шечно);

- санация ротоглотки и ингаляция кислорода.

Эвакуация на этап квалифицированной терапевтической помощи са­нитарным транспортом, лежа, в первую очередь.

Медр. Диагноз: Ингаляционное поражение ОВ нервно-паралитическо­го действия тяжелой степени, судорожно-паралитическая форма. Токси­ческая и гипоксическая энцефалопатия, кома II—III ст. Центральный пара­лич дыхания. Острая дыхательная недостаточность III ст. Интубация трахеи. ИВЛ. Токсическая и гипоксическая миокардиодистрофия. Бронхоспасти- ческий синдром. Судорожный синдром. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа и характерной клинической картины (миоз, кома, брон­хоспазм, центральный паралич дыхания, миофибрилляции, рвота, непроиз­вольная дефекация, гиперкинезы, переходящие в клонические и тонические судороги). Подтвержден исследованием холинэстеразы сыворотки крови. Объем помощи:

- полная санитарная обработка со сменой обмундирования; реанима­ционные мероприятия (санация ротоглотки и трахеобронхиального де­рева, интубация трахеи, ИВЛ аппаратным методом);

- антидотная терапия (5,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата внутри­венно до легкой переатропинизации, повторяя через 10 мин по 3-5 мл внутривенно, дипироксим 2,0 мл 15% раствора внутривенно 4 раза в сутки);

- при возникновении судорог - противосудорожная терапия (1 мл 1% раствора феназепама или оксибутират натрия 10-20 мл 10% раствора внутривенно), ингаляция кислорода;

- при острой сердечной недостаточности - поляризующая смесь 200­300 мл, стероидные гормоны (преднизолон 90 мг внутривенно), стро­фантин 0,5 мл 0,05% раствора внутривенно, допамин, обзидан 4 мг внутривенно, калия хлорид до 8 г в сутки в растворах натрия хлорида 1500 мл 0,9% раствора и глюкозы 1500 мл 5% раствора внутривенно;

- при угрозе отека мозга - противоотечная терапия (300 мл 15% раство­ра маннитола внутривенно);

- при бронхоспазме - эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно;

- антибиотикотерапия - ампициллин 1 г 4 раза в сутки внутривенно или пенициллин 1 млн. ЕД 6 раз в сутки внутримышечно;

- десенсибилизирующая терапия - внутримышечно димедрол 1 мл 1% раствора 2 раза в сутки;

- симптоматическая терапия.

После выведения из нетранспортабельного состояния (устранение комы, перевод на спонтанное дыхание, снятие судорог) эвакуация в ВМЦ санитарным транспортом, лежа, в первую очередь.

ВМЦ. Диагноз: тот же. Установлен на основании данных медицинской документации предыдущих этапов, определения эритроцитарной и сыво­роточной холинэстеразы, клинической картины поражения (миоз, брон­хоспазм, кома, центральный паралич дыхания, миофибрилляции, рвота, непроизвольная дефекация, гиперкинезы, переходящие в клонические и тонические судороги). Объем помощи:

- санация дыхательных путей и при необходимости реанимационные ме - роприятия;

- продолжение антидотной терапии (атропина сульфат 3-5 мл 0,1% ра­створа внутривенно до легкой переатропинизации, дипироксим 3 мл 15% раствора внутривенно 4 раза в день на протяжении 3 суток);

- противосудорожная терапия (тиопентал натрия 20 мл 1% раствора внутривенно медленно или сибазон 2-4 мл 0,5% раствора внутри­венно);

- длительная ингаляция кислорода;

- форсированный диурез (до 4-6 л растворов в первые двое суток);

- кардиотропная терапия (калия хлорид до 8-10 г в сутки в составе изото­нического раствора натрия хлорида в течение 2-3 дней и 1000 мл 5% раствора глюкозы внутривенно; рибоксин 10 мл внутривенно 3 раза в сутки, коргликон 0,5-1 мл 0,05% раствора внутривенно, обзидан 4 мг внутривенно 1-2 раза в сутки и др.);

- противоотечная терапия (фуросемид 40-80 мг внутривенно);

- десенсибилизирующая терапия (димедрол 1 мл 1% раствора 3 раза в сутки внутримышечно);

- антибиотики (ампициллин 1 г 4 раза в сутки внутривенно или пеницил­лин 1 млн. ЕД 6 раз в сутки внутривенно);

- симптоматическая и поддерживающая терапия;

- реабилитационные мероприятия.

 

ЗАДАЧА 7

Рядовой К. оказался в очаге применения химического оружия. Через 1,5 ч появилось слезотечение, ощущение песка в глазах, светобоязнь, бо­лезненность глазных яблок, блефароспазм и резкий отек конъюнктивы, го­ловная боль. Средства зашиты органов дыхания не применял. Доставлен па МПп к концу первых суток.

МПп: Общее состояние тяжелое, вял, неразговорчив, жалуется на резь в глазах, насморк, боли в горле, за грудиной, мучительный кашель, ослаб­ление звучности голоса. При осмотре на коже шеи, бедер, голеней значи­тельная гиперемия с синюшным оттенком. На обоих предплечьях дисталь- но по краю эритемы плоские везикулы, на внутренней поверхности бедра напряженный пузырь размером 2x3 см, наполненный янтарным содержи­мым; гиперемия и отечность слизистой оболочки носоглотки. Температу­ра тела 37,8 °С. Пульс 62 уд/мин, ритмичный. I тон на верхушке ослаблен. АД 100/70 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Пос­ле оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.