Показания и противопоказания.

Показания и противопоказания.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности.

В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

• безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонта и окружающей кости;

• невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешность лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

• полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

• подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

• неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

• не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

• расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

• сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

• выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного.

Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

• сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и время в течение 3—6 мес после перенесенною инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и IIIстепени, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальиая тахикардия, и др.);

• острые заболевания паренхиматозных органов - печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);

- геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

- острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);

- заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

- психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.

Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови — в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях — в инфекционную больницу; при болезнях сердца — в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы — в неврологическое отделение; при психических заболеваниях — в психиатрическую больницу.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

• острая лучевая болезнь 1 — 111стадии;

• заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);

• поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

• аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты;

• предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Подготовка к удалению зуба.

Обследование. При наличии показаний к удалению зуба следует подготовить больного к хирургическому вмешательству, выбрать способ обезболивания, методику операции и необходимый инструментарий.

Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы или элеваторы; определить наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме надо установить состояние костной ткани в области корней, характер и размер резорбции кости или вид и размер гиперцементоза, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, каналом нижней челюсти. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.

Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать необходимые хирургические инструменты.

Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Удаление зуба, особенно имеющего очаг воспаления в периапикальных тканях, может потребовать назначения антибактериальных препаратов за день до вмешательства или в день операции. Это является важным профилактическим и лечебным мероприятием при эндокардите, заболеваниях почек, системных болезнях соединительной ткани.

Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка рук врача. В поликлинике врач должен выполнять операции в хирургической маске, защитных очках и перчатках.

Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем врач надевает стерильные резиновые перчатки.

Операцию предпочтительнее выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения к операционной ране. Это важно, так как при удалении зуба операцию проводят в уже инфицированных тканях.

При сложном удалении зуба руки моют проточной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на 1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором рецептуры «С-4», получившим название «первомур» (в I л раствора содержится 17,1 мл 30—3 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 % муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки.

После окончания хирургического вмешательства руки моют мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены.

Подготовка операционного поля. Перед операцией производят механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и расположенных рядом зубов. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Очень важно, чтобы перед удалением зуба гигиеническое состояние было адекватным. Больному дают полоскание 0,12 % хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости рта. Если не проведены предоперационные гигиенические мероприятия, то во время вмешательства зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.

Когда предстоит сложное удаление зуба, в том числе путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.

Если удаление зуба не имеет характера срочной операции, подготовку полости рта к вмешательству проводят заранее: снимают наддесневой и поддесневой зубной камень, промывают десневой карман дезинфицирующими растворами, контролируют индекс гигиены. Это позволяет в большей степени избежать осложнений после удаления зуба.

Обезболивание при удалении зубов. Удаление должно быть безболезненным, для чего в зависимости от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, предполагаемой длительности операции должны быть выбраны анестезия, анестезирующее лекарственное вещество, его количество, а также процентное содержание вазоконстриктора или ею отсутствие в анестезирующем растворе.

Также индивидуально решают премедикаиию перед удалением зуба. Особое внимание следует обращать на удаление зуба при остром воспалении и предусматривать более эффективное местное обезболивание и премедикаиию. У больных с лабильной психикой следует применить поверхностно-обезболивающие средства для смазывания слизистой оболочки, чтобы инъекция анестетика была безболезненной. Перед введением анестетика больной полощет полость рта раствором хлоргексидина (0,12 %) или корсодила (0,2 %).

Методика удаления зуба

Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из альвеолы. При выведении расходящихся и искривленных корней из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются и вход в нее расширяется.

Зуб удаляют специальными щипцами и элеваторами. В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня). При работе бормашиной обязательно охлаждение изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера для профилактики перегрева кости.

Щипцы для удаления зубов

При удалении зубов используют принцип действия рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки, ручки и замок.

В некоторых щипцах между щечками и замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для захватывания коронки или корня зуба. Ручки - часть щипцов, за которую их держат и к которым прилагают усилие во время операции. Замок располагается между щечками и ручками, служит для их подвижного соединения. Для лучшего удержания зуба или корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой продольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном протяжении рифленая, внутренняя — гладкая. Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.

Различают следующие виды щипцов:

• щипцы для удаления зубов и корней верхней и нижней челюстей. У щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и ось ручек совпадают, или параллельны, или образуют тупой угол, приближающийся к двум прямым углам. У щипцов для удаления зубов нижней челюсти щечки и ручки расположены под прямым углом или под углом, приближающимся к прямому; щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой (коронковые) и для удаления корней (корневые). Щечки щипцов для удаления зубов с коронкой при смыкании не сходятся, для удаления корней — сходятся; щипцы для удаления отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти различаются шириной и особенностями строения щечек, расположением их по отношению к ручкам, формой ручек; щипцы для удаления первого и второго больших коренных зубов верхней челюсти справа и слева.

Левая и правая щечки этих щипцов устроены неодинаково; щипцы для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта имеют изгиб щечек в горизонтальной плоскости.

Для успешного выполнения операции следует применять щипцы, конструкция которых соответствует анатомическим особенностям удаляемого зуба.

Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, — прямыми щипцами. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей ширины.

Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами, имеющими S-образный изгиб. Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при его удалении избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов.

При этом следует различать:

• признак угла: щипцы могут иметь разный щечно-замковый угол. Прямой или тупой угол образует ось щечек и замка щипцов, предназначенных для удаления нижних зубов. Угол между осью щечек и осью ручек приближается к двум прямым углам или ось щечек и ось ручек составляют прямую линию. Такие щипцы применяют для удаления верхних зубов. Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по плоскости;

• признак изгиба ручек и длина щипцов: ручки щипцов имеют S-образный изгиб и предназначены для удаления верхних боковых зубов - премоляров и моляров, причем для последних изгиб более значительный. Для удаления верхнего третьего моляра штыковидные щипцы имеют удлиняющуюся промежуточную часть для лучшего подхода к зубу и профилактики травмы коронок первого и второго моляра. Также щипцы, изогнутые по плоскости для удаления нижних моляров, чаще зуба мудрости, имеют промежуточную удлиняющуюся часть и более длинные ручки. Современные щипцы имеют изгиб ручек и удлиненную длину для удобства их держания и лучшего подхода при фиксации щечек;

• признак стороны: щипцы для удаления верхних моляров имеют признак стороны — выступ или шип расположен на одной из щечек коронковых щипцов и предназначен для продвигания и фиксации в бифуркации щечных корней. Соответственно коронковые щипцы имеют признак стороны и предназначены для верхних моляров справа и слева в зависимости от локализации удаляемого зуба. У щипцов для удаления нижних моляров шип расположен на каждой из щечек.

Шип продвигают и фиксируют между корнями зуба;

• признак ширины щечек: ширина может быть различной - более узкие предназначены для резцов, клыков и премоляров, широкие — для моляров; узкие — для корней зубов.

Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов. Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, другая заканчивается выступом (шипом), от которого по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень.

При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями, щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны. У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у других — с левой. В зависимости от этого различают шипцы для удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание.

Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами. Между щечками и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению операции.

Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании. Для удаления корней больших коренных зубов используют штыковидные щипцы.

Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно также использовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных зубов, т.е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с полуразрушенными или разрушенными коронками.

Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму. Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему угол. Все составные части щипцов расположены в вертикальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки щипцов имеют различное строение.

Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие с желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при смыкании они не сходятся. Клык и малые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками.

Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие не сходящиеся при смыкании щечки. Каждая из них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб выступы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе.

При ограниченном открывании рта большие коренные зубы удаляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости. Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок у них расположены в горизонтальной плоскости, щечки изогнуты под углом, приближающимся к прямому, и находятся в вертикальной плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных щипцов для удаления больших коренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек они имеют небольшую высоту. Удаление зубов такими щипцами в отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной плоскости, что вполне можно выполнить при плохом открывании рта.

Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со сходящимися щечками.

Способы держания щипцов.

Во время удаления зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким образом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и разводить ручки и продвигать щечки щипцов в глубь под десну.

Существует два наиболее удобных способа держания щипцов. По первому способу II и IIIпальцы охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек; I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны. Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V пальцев, сближают — сгибанием II и III.Во время фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят с внутренней стороны ручек и охватывает ими щипцы снаружи.

Второй способ применяют только при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе. Между ручками вводит II и IIIпальцы. Одну ручку охватывает снаружи I пальцем, другую - IV и V. Разводит щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближает — сгибая IV и V пальцы.

При продвигании щечек щипцов под десну конец ручек должен упираться в ладонь. После этого III палец врач выводит из промежутка между ручками.

При удалении зубов элеватором, так же как и щипцами, используют принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. Существует много различных конструкций элеваторов, но наибольшее распространение получили прямой, угловой и штыковидный.

Прямой элеватор. Рабочая часть (щечка) является продолжением соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на одной прямой линии. Щечка с одной стороны выпуклая, полукруглая, с другой — вогнутая и имеет вид желобка, конец ее истончен и закруглен. Ручка грушевидной формы с продольными гранями суживается по направлению к соединительному стержню. Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов верхней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней многокорневых зубов верхней челюсти. Кроме того, его применяют для удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне зубной дуги, изредка — нижнего третьего большого коренного зуба. Иногда его используют для удаления разъединенных корней больших коренных зубов нижней челюсти.

Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и расположена к продольной оси элеватора под углом около 120°. Щечка небольшая, одна поверхность ее выпуклая, другая — слегка вогнутая с продольными насечками.

Конец ее истончен и закруглен. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов обращена влево (к себе), у других — вправо (от себя). Угловые элеваторы бывают с щечками в виде треугольника, вершина которого заканчивается острым концом. Во время работы элеватором вогнутая поверхность щечки направлена к удаляемому корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и соединительный стержень такие же, как у прямого элеватора. Угловой элеватор используют для удаления корней зубов нижней челюсти.

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Соединительный стержень элеватора штыкообразно изогнут. Рабочая часть (щечка) имеет копьевидную форму, сужается и истончается к концевому отделу. Одна поверхность шечки гладкая, другая — закругленная. Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена перпендикулярно по отношению к соединительному стержню и рабочей части. За счет штыковидного изгиба продольная ось щечки и ось соединительного стержня расположены в параллельных плоскостях. Элеватор предназначен для удаления третьею нижнего большого коренною зуба.

Удаление корней зубов

Удаление корней зубов в одних случаях бывает довольно простым, в других — представляет значительные трудности. Когда окружающая корень зуба кость подверглась патологическим изменениям и частично рассосалась, удаление корня не вызывает особых затруднений. Сложнее выполнить вмешательство при глубоко расположенных в альвеоле корнях и толстых неизмененных ее стенках, а также когда во время удаления зуба или в результате травмы происходит перелом корня в средней трети или верхушечной части. Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элеватором корень выпиливают.

Показания и противопоказания.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности.

В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

• безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонта и окружающей кости;

• невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешность лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

• полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

• подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

• неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

• не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

• расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

• сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

• выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного.

Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

• сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и время в течение 3—6 мес после перенесенною инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и IIIстепени, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальиая тахикардия, и др.);

• острые заболевания паренхиматозных органов - печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);

- геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

- острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);

- заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

- психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.

Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови — в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях — в инфекционную больницу; при болезнях сердца — в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы — в неврологическое отделение; при психических заболеваниях — в психиатрическую больницу.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

• острая лучевая болезнь 1 — 111стадии;

• заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);

• поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

• аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты;

• предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Подготовка к удалению зуба.

Обследование. При наличии показаний к удалению зуба следует подготовить больного к хирургическому вмешательству, выбрать способ обезболивания, методику операции и необходимый инструментарий.

Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы или элеваторы; определить наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме надо установить состояние костной ткани в области корней, характер и размер резорбции кости или вид и размер гиперцементоза, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, каналом нижней челюсти. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.

Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать необходимые хирургические инструменты.

Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Удаление зуба, особенно имеющего очаг воспаления в периапикальных тканях, может потребовать назначения антибактериальных препаратов за день до вмешательства или в день операции. Это является важным профилактическим и лечебным мероприятием при эндокардите, заболеваниях почек, системных болезнях соединительной ткани.

Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка рук врача. В поликлинике врач должен выполнять операции в хирургической маске, защитных очках и перчатках.

Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем врач надевает стерильные резиновые перчатки.

Операцию предпочтительнее выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения к операционной ране. Это важно, так как при удалении зуба операцию проводят в уже инфицированных тканях.

При сложном удалении зуба руки моют проточной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на 1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором рецептуры «С-4», получившим название «первомур» (в I л раствора содержится 17,1 мл 30—3 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 % муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки.

После окончания хирургического вмешательства руки моют мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены.

Подготовка операционного поля. Перед операцией производят механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и расположенных рядом зубов. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Очень важно, чтобы перед удалением зуба гигиеническое состояние было адекватным. Больному дают полоскание 0,12 % хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости рта. Если не проведены предоперационные гигиенические мероприятия, то во время вмешательства зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.

Когда предстоит сложное удаление зуба, в том числе путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.

Если удаление зуба не имеет характера срочной операции, подготовку полости рта к вмешательству проводят заранее: снимают наддесневой и поддесневой зубной камень, промывают десневой карман дезинфицирующими растворами, контролируют индекс гигиены. Это позволяет в большей степени избежать осложнений после удаления зуба.

Обезболивание при удалении зубов. Удаление должно быть безболезненным, для чего в зависимости от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, предполагаемой длительности операции должны быть выбраны анестезия, анестезирующее лекарственное вещество, его количество, а также процентное содержание вазоконстриктора или ею отсутствие в анестезирующем растворе.