Клиника спинномозговой травмы

Клиническая картина спинномозговой травмы складывается из симптомов травматических повреждений позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга, которые сочетаются в разных пропорциях. При этом отсутствует параллелизм между степенью повреждений позвоночника и тяжестью поражения спинного мозга.

Повреждения связочного аппарата, вывихи позвонков характеризуются ограничением подвижности, резкой болезненностью при пальпации позвоночника, появлением вынужденного положения туловища. Они могут протекать без нарушения функций спинного мозга. При переломах позвонков наблюдают деформацию (искривление) позвоночника, выпячивание остистого отростка в месте перелома, локальную болезненность при надавливании на него, напряжение мышц в виде валиков с двух сторон от остистого отростка поврежденного позвонка.

Тяжесть течения позвоночно-спинномозговой травмы, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени определяется развитием спинального шока. Спинальный шок в первые часы, дни, а иногда и недели после травмы, может обусловить клиническую картину так называемого «физиологического» поперечного перерыва спинного мозга. Спинальный шок - это патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушениями моторной, сенсорной, рефлекторной функции спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом отмечается потеря активных движений, снижение мышечного тонуса, нарушаются чувствительность, функции тазовых органов, отмечаются снижение температуры кожи, расстройства потоотделения. Наличие постоянных раздражителей (костные обломки, инородные тела, гематомы) может поддерживать явления спинального шока длительное время.

Варианты травматических повреждений спинного мозга

По клиническому течению различают следующие варианты травматических повреждений спинного мозга:

 

1. Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения. Патофизиологическионо характеризуется, главным образом,обратимыми функциональными изменениями спинного мозга. Клинически сотрясение спинного мозга проявляется транзиторными симптомами нарушения функции сегментарного аппарата спинного мозга в виде снижения или потери сухожильных рефлексов, гипо- или анестезией, реже и меньше - нарушением функции проводящих путей. Указанные симптомы неустойчивы, как правило, исчезают в течение 1-7 дней после травмы.

При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость ликворного пространства не нарушена.

 

2. Ушиб спинного мозга - это тяжелая форма повреждения спинного мозга, при которой, наряду с органическими изменениями мозга в виде кровоизлияний, отека, размозжения отдельных участков, характерно частичное или полное нарушение проводимости спинного мозга.

Клинически при ушибе спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде параличей с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушение функции тазовых органов. Ликвор при ушибе спинного мозга, как правило, кровянистый, ликвородинамические нарушения отсутствуют.

После исчезновения явлений спинального шока происходит постепенное (в течение 2-3 недель) восстановление утраченных функций. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические рефлексы, снижение тонуса мышц сменяется спастическим состоянием. Анестезия меняется гипестезией с опусканием верхней грани нарушения чувствительности, постепенно нормализуются функции тазовых органов. Степень нарушения функции зависит от тяжести ушиба спинного мозга. При тяжелой степени ушиба восстановление утраченных функций, как правило, бывает неполным.

32.

3. Сдавление (компрессия) спинного мозга часто сочетается с его ушибом, иногда - с его размозжением. Компрессия спинного мозга может быть результатом:

• смещения отломков дужек или тел позвонков в позвоночный канал;
• протрузии в позвоночный канал желтой связки или диска;
• наличия инородных тел - при открытом повреждении;
• образования гематом различной локализации.

Возможно сочетание этих факторов.

 

Синдром компрессии усугубляется сопутствующими нарушениями гемо-, ликвороциркуляции, отеком - набуханием мозга. Для синдрома компрессии характерно острое начало, реже - постепенное нарастание двигательных, чувствительных нарушений после травмы - до полного нарушения проводимости спинного мозга. При формировании эпидуральной гематомы характерны корешковые боли в сочетании с проводниковыми расстройствами, возможнафазность течения в виде кратковременного «светлого» промежутка с последующей картиной нарастающей компрессии спинного мозга.

Определяющими в уточнении компрессии спинного мозга являются вспомогательные методы исследования. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами часто обнаруживает частичную или полную ликворную блокаду подпаутинного пространства, рентгенография позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография - сужение позвоночного канала на уровне повреждения.

33.

4. Размозжение спинного мозга может привести к частичному или полному анатомическомуповреждению спинного мозга (надрыв, разрыв спинного мозга) с выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, нарушениями функций тазовых органов. Прогностически степень восстановления функций коррелирует со степенью анатомических повреждений.

 

5. Гематомиелия. Позвоночно-спинномозговая травма может приводить к кровоизлиянию в серое вещество спинного мозга - гематомиелии.Распространяясь по центральному каналу, кровь разрушает серое вещество, сдавливает проводящие пути. Соответственно уровню гематомиелии двигательные нарушения имеют дряблый характер, нарушения чувствительности приобретают диссоциированный вид - ослабление (или потеря) болевой или температурной чувствительности при сохранении тактильной. Возможны нарушения потоотделения по сегментарному типу. Люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб, как правило, изменений не выявляет.

 

6. При определенных видах позвоночно-спинномозговой травмы возможны повреждения корешков спинного мозга - ушиб с внутри-стволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавливание (частичное или полное), отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клинически соответственно зоне поражения выявляют нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения.