Внутричерепные артериальные аневризмы

Артериальные аневризмы - это ограниченное выпячивание стенки артериального сосуда, имеющее вид тонкостенного мешка, в котором различают дно, среднюю часть и шейку. В стенке аневризмы мышечный слой отсутствует, а в области дна стенка заметно истонченная и может разорваться. Большинство аневризм локализуются в артериях основания мозга, преимущественно в сосудах артериального круга большого мозга (Вилизиева круга). Типичное их расположение - место разделения и анастомозирования сосудов.

 

Рисунок: места наиболее частой локализации аневризм сосудов головного мозга

 

Артериальные аневризмы могут быть разных размеров - от нескольких миллиметров до гигантских, диаметром более 2,5 см. Последние составляют 5-13% верифицированных аневризм (HWPiz, 1979; PLFox, 1983), и по клиническому течению напоминают опухоли основания головного мозга. При сдавливании прилегающих к ним черепных нервов наблюдается выпадение их функции.

 

Рисунок: аневризматическое выпячивание сосудистой стенки

Клиническая симптоматика

В течении аневризматичнеской болезни выделяют три периода: догеморрагический, геморрагический и постгеморрагической.

В догеморрагический период, который длится нередко годами, течение заболевания бывает бессимптомным или проявляются неспецифические транзиторные симптомы (головная боль, иногда мигренеподобного характера, временная диплопия, расстройства функции черепных нервов, ощущение шума в голове).

В геморрагический период происходит разрыв аневризмы с внутричерепным кровоизлиянием. Клиническая картина геморрагического периода в значительной степени определяется размерами и локализацией кровоизлияния, повторными геморрагиями, сопутствующими местными и общими нарушениями мозгового кровообращения.

Среди внутричерепных кровоизлияний чаще встречаются субарахноидальные. Внутримозговые кровоизлияния встречаются реже. Проявляются субарахноидальные кровоизлияния общемозговой и очаговой симптоматикой, оболочечным (менингеальным) синдромом. В тяжелых случаях менингеальные симптомы могут не проявляться. В остром периоде подпаутинного кровоизлияния часто наблюдаются психические расстройства.

Рисунок: КТ-исследование - субарахноидальное кровоизлияние

 

В начале инсульта может возникать психомоторное возбуждение. При разрыве аневризм передних отделов Вилизиева круга характер психических расстройств подобный таковым при поражениях лобных долей. Вследствие раздражения кровью центров терморегуляции повышается температура тела (до 38-39 °С). Часто повышается артериальное давление.

 

Следует отметить, что симптомы поражения мозга при разрыве аневризмы могут появляться не только из-за травмирования и сжатия тканей мозга, но и благодаря ишемическим нарушением, которые возникают в результате длительного спазма артериальных сосудов вблизи разорвавшейся аневризмы, а в дальнейшем и вследствие общего спазма сосудов мозга. Наиболее выраженный вазоспазм церебральных сосудов наступает на 7-10 день после разрыва аневризмы и может удерживаться в течение 2-3 недель и дольше. Это самое опасное осложнение субарахноидального кровоизлияния, потому существенно сказывается на кровоснабжении отдельных зон мозга и может приводить к гибели мозговой ткани, клинически проявляется симптомами значительного и устойчивого очагового поражения мозга.

Очаговая симптоматика развивается не часто, обычно слабо выражена и быстро регрессирует. Среди очаговых симптомов наиболее типичны симптомы поражения черепных нервов, парезы и параличи конечностей, расстройства чувствительности и языка. Разрыв аневризмы может вызвать кровотечение не только в подпаутинное пространство, но и в ткани мозга с формированием внутримозговой гематомы. При этом течение преимущественно тяжелое. В случаях прорыва крови в желудочки возникают тонические судороги, нарушения дыхания и кровообращения, и заболевание часто заканчивается смертью в ближайшие дни. Около 30% больных умирают при первом разрыве аневризмы. У остальных, в большинстве случаев, возникают повторные кровотечения, которые нередко возникают в первые 3-4 недели после первого кровоизлияния. Каждый последующий разрыв аневризмы клинически протекает все тяжелее, и редко кто из больных переносит более 4-5 кровоизлияний.

В постгеморрагический период клинические признаки аневризмы могут исчезнуть или выраженность их ослабляется, особенно при спонтанном тромбозе аневризмы. Чаще всего в постгеморрагическом периоде остаются стойкие общемозговые и очаговые симптомы, присоединяются самые разнообразные висцеральные расстройства.

Повторные разрывы артериальных аневризм наблюдаются более чем у половины больных, они могут наступать через несколько месяцев и даже лет.