Определение уровня нарушения сознания

Одним из наиболее спорных и важных лечебно-диагностических критериев является правильно определенный уровень нарушения сознания. До настоящего времени оценка уровня сознания осуществляется по классификации, принятой в СССР (1982) и утвержденной Пленумом правления Всесоюзного общества нейрохирургов, согласно которой были выделены следующие градации:

— ясное сознание— доступность больного адекватному, продуктивному контакту с сохраненной ориентировкой во времени и пространстве;

— оглушение— угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности;

— оглушение умеренное характеризуется затруднением, замедлением, обеднением психической деятельности. Снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы следуют через паузы после заданного вопроса. Иногда требуются повторение вопроса или иные стимуляции (похлопывание пострадавшего, называние его по имени). Команды выполняются замедленно, но правильно. Двигательная реакция на боль целенаправленная. Больной вял, быстро истощаем. Обеднена мимика. Ориентировка в собственной личности сохранена, а в месте и особенно во времени может быть неточной;

— оглушение глубокое определяется резким затруднением психической деятельности, почти постоянной сонливостью, иногда прерывающейся эпизодами двигательного возбуждения. Речевой контакт резко затруднен. Ответы от больного можно получить после настойчивых обращений к нему. Они чаще состоят в односложных «да», «нет». Больной способен сообщить свою фамилию, имя и отчество, возраст и другие данные. Возможны персеверации (многократное повторение одного и того же слова). Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т.д.). Координированная защитная реакция на боль сохранена. Пострадавший обычно дезориентирован в месте и особенно во времени;

— сопор— глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Пострадавший сонлив, лежит с закрытыми глазами; возможно выведение его из этого состояния на короткое время. Локализует боль: тянется к месту нанесения болевого раздражения рукой. Пострадавший неподвижен или может совершать автоматические стереотипные движения. Возможно появление страдальческого выражения лица при нанесении болевых раздражений;

— кома— полное выключение сознания без признаков психической жизни. Характерна неразбудимость— невозможность выведения больного из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической активности;

— кома умеренная (кома I). Сохранена реакция больного на болевые раздражения, в ответ на которые могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаз. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы;

— кома глубокая (кома II) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде исчезновения ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига), снижением или отсутствием рефлексов без двустороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях;

— кома терминальная (кома III) определяется двусторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшей тахикардией, АД критическое или не определяется.

 

В 80–90-е годы XX века в клиническую практику для количественной оценки нарушения сознания при ЧМТ была внедрена так называемая шкала комы Глазго. Состояние больных оценивается в момент поступления и через 24 часа по трем параметрам. Естественно, что оценка тяжести состояния больного по шкале комы Глазго не учитывает динамичность изменений, столь характерных для черепно-мозговых повреждений. Вместе с тем подобная унификация позволяет выработать единые подходы к построению дифференцированного лечебно-диагностического комплекса в зависимости от тяжести состояния больного при поступлении в стационар, а также оценить эффективность лечения при черепно-мозговой травме в том или ином нейрохирургическом учреждении.

 

Шкала комы Глазго

1. Открывание глаз на звук или боль:

— спонтанное открывание глаз— 4 балла;

— открывание на звук— 3 балла;

— на боль— 2 балла;

— отсутствие реакции— 1 балл.

2. Словесный ответ на внешние раздражители:

— развернутая спонтанная речь— 5 баллов;

— произнесение отдельных фраз— 4 балла;

— произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно— 3балла;

— невнятное бормотание —2 балла;

— отсутствие речевого ответа на внешние раздражители— 1 балл.

3. Двигательный ответ на внешние раздражители:

— движения, выполняемые по команде,— 6 баллов;

— локализация болевых раздражений— 5 баллов;

— отдергивание конечности в ответ на боль— 4 балла;

— патологические сгибательные движения— 3 балла;

— патологические разгибательные движения— 2 балла;

— отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение)— 1 балл.

Суммарная оценка по шкале комы Глазго варьирует от 3 до 15 баллов. Тяжелая ЧМТ оценивается в 3–7 баллов, умеренная— в 8–12 баллов, легкая— в 13–15 баллов.

Оценка тяжести нейротравмы

Если изменения жизненно важных функций не нуждаются в проведении реанимационных мероприятий, то приступают к следующему этапу обследования пострадавших с ЧМТ — определению тяжести нейротравмы, уточнению характера травмы, степени повреждения мозга, локализации патологического очага в головном мозге. Поскольку диагностические возможности догоспитального этапа ограничены только данными предварительного клинического осмотра, полностью детализировать травму мозга обычно не представляется возможным. Поэтому наиболее важные задачи на данном этапе — выявление клинических признаков дислокации мозга, остановка кровотечения при наружных повреждениях головы и профилактика аспирации. Успешное решение этих задач позволит своевременно провести хирургическую коррекцию и улучшить результаты лечения в целом.

Выявление клинических признаков дислокации ствола мозга указывает на тяжесть черепно-мозговой травмы и, как правило, требует экстренной хирургической коррекции. При осмотре исключительное значение имеет состояние зрачков: их размер, симметричность, сохранность фотореакции. Обращают внимание на уровень стояния глазных яблок по горизонтали и по вертикали. Следует помнить, что глазодвигательная симптоматика регистрируется и при наличии протеза глазного яблока, который обладает ограниченной подвижностью и имеет косметическое сходство с естественным аналогом. Мидриаз может имитировать колобома радужки самого различного происхождения (посттравматического, операционного и др.). Клиника смещения мозга может сопровождаться парезом взора вверх, утратой корнеальных рефлексов, нарушением глотания, мышечной гипотонией, горметониями, двусторонними стопными разгибательными знаками, нарушениями функции дыхания и гемодинамики и пр. По очередности появления и степени выраженности стволовые признаки условно могут быть разделены на несколько групп:

— умеренные нарушения— корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;

— выраженные нарушения— выраженная анизокория, клонотонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;

— грубые нарушения— грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;

— критические нарушения— двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

Если у пострадавшего не выявлено изменений витальных функций и признаков дислокации мозга, то продолжается детализация неврологического статуса с целью локализации патологического очага в головном мозге и определения его объемного характера. Необходимо выявить наличие очаговых симптомов выпадения черепно-мозговых нервов, нарушение двигательной функции и чувствительности, оценить речевую продукцию, симптомы раздражения оболочек мозга, наличие или отсутствие эпилептических приступов, состояние психики. В диагностическом плане важна оценка пирамидной недостаточности по оси тела. Краниобазальные и полушарные признаки также могут быть условно разделены на несколько групп:

— умеренные нарушения— односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов;

— выраженные нарушения— выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях;

— грубые нарушения— грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, мышц лица, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;

— критические нарушения— грубый три-, тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевых мышц, тотальная афазия, постоянные судороги.

Выявление клинических признаков дислокации ствола мозга и грубого неврологического дефицита у пострадавших с ЧМТ требует существенного ускорения процесса диагностики и безотлагательной госпитализации в нейрохирургический стационар для дальнейшего инструментального обследования и возможной хирургической коррекции для устранения компрессии головного мозга.

Констатация факта и воссоздание достоверного механизма черепно-мозговой травмы во многих случаях представляет серьезные трудности. На момент осмотра информация о случившемся может отсутствовать или не соответствовать действительности вследствие тяжести общего состояния пострадавшего, измененного состояния сознания или его отсутствия, малолетнего возраста, амнезии, афатических нарушений или скрываться умышленно. Продуктивному контакту недоступны пострадавшие в состоянии седации, алкогольной и наркотической интоксикации, психомоторного возбуждения, острого психоза, в сумеречном периоде после эпиприступа и пр. Воссозданию механизма травмы помогает направленная оценка изменений местных тканей.